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胸腔积液胸腔积液 新华医院崇明分院呼吸科新华医院崇明分院呼吸科 章敬玉章敬玉 脏层胸膜厚于壁层胸膜脏层胸膜厚于壁层胸膜 stomas 膜腔内液体由壁层胸膜产生膜腔内液体由壁层胸膜产生 液体主要由壁层淋巴微孔吸收液体主要由壁层淋巴微孔吸收 脏层胸膜对胸水循环的作用较小脏层胸膜对胸水循环的作用较小 stomas 胸腔积液定义胸腔积液定义 6 由于由于全身全身或或局部局部病变破坏了此种动态平衡，致使胸病变破坏了此种动态平衡，致使胸膜腔内液体膜腔内液体形成过快形成过快或或吸收过缓吸收过缓，临床产生胸腔积，临床产生胸腔积液液(Pleural effusion，简称胸液，简称胸液)。9 1、由于、由于全身或局部全身或局部病变破坏了此种动态平衡，致使病变破坏了此种动态平衡，致使胸膜腔内液体胸膜腔内液体形成过快形成过快或或吸收过缓吸收过缓，故此胸腔积液故此胸腔积液是一种常见的全身或局部许多疾病的共同表现，而是一种常见的全身或局部许多疾病的共同表现，而并非呼吸系统特有疾病。并非呼吸系统特有疾病。2、胸腔积液可以是单因素也可以是、胸腔积液可以是单因素也可以是多因素共同作用多因素共同作用的结果。一病多因。的结果。一病多因。注意点：注意点：临床表现临床表现 积液量不同积液量不同,临床表现不同临床表现不同病因不同，其病因不同，其症状有所差别症状有所差别 咳嗽咳嗽 胸痛胸痛 呼吸困难呼吸困难 症状症状 症状是变化的症状是变化的,积液量增多后，积液量增多后，两层胸膜隔开，两层胸膜隔开，不再随呼吸摩擦，不再随呼吸摩擦，胸痛亦渐缓解，胸痛亦渐缓解，但呼吸困难亦渐但呼吸困难亦渐加剧；加剧；速度速度 量量 性质性质 基础病变症状基础病变症状 临床表现：临床表现：一症状：轻重不一，呼吸困难，胸痛，咳嗽一症状：轻重不一，呼吸困难，胸痛，咳嗽 结核性：发热，中毒症状结核性：发热，中毒症状 恶性：消瘦，原发部位肿瘤的表现恶性：消瘦，原发部位肿瘤的表现 炎性积液：呼吸道感染表现炎性积液：呼吸道感染表现 其他：心功能不全，尿毒症等其他：心功能不全，尿毒症等 二体征：胸腔积液和原发病体征二体征：胸腔积液和原发病体征 辅助检查辅助检查 X线：线：0.30.5L-肋膈角变钝肋膈角变钝 积液增加积液增加-外高内低弧形影外高内低弧形影 第四前肋以下为少量第四前肋以下为少量 第四与第二前肋之间为中等第四与第二前肋之间为中等 第二前肋以上为大量第二前肋以上为大量 平卧位平卧位-整个肺野透光度降低整个肺野透光度降低 分类：分类：游离性积液游离性积液 局限性积液：包裹性积液局限性积液：包裹性积液 叶间积液叶间积液 肺底积液肺底积液 X线表现：中下肺野大片致密影，肋膈角及膈顶线表现：中下肺野大片致密影，肋膈角及膈顶影消失，渗液曲线影消失，渗液曲线外高内低，斜行凹面外高内低，斜行凹面 游离性胸腔积液 300ml以下正位片上难以发现（液体首先积聚于后肋膈角）以下正位片上难以发现（液体首先积聚于后肋膈角）300ml以上表现为外侧肋膈角变钝，（以上表现为外侧肋膈角变钝，（CT易发现）易发现）少量积液少量积液 患侧肺野均匀致密，仅肺尖部透明。纵隔向健侧移位，肋间隙增宽患侧肺野均匀致密，仅肺尖部透明。纵隔向健侧移位，肋间隙增宽 大量积液大量积液 局限性叶内积液局限性叶内积液 包裹性积液包裹性积液 肺下积液肺下积液 CT和和MRI：进一步了解纵隔、肺内情况：进一步了解纵隔、肺内情况 B超：胸水定位超：胸水定位 其它辅助检查其它辅助检查 左侧胸腔积液左侧胸腔积液 CT扫描图像扫描图像 胸水常规和生化检查胸水常规和生化检查 渗出液与漏出液的区别渗出液与漏出液的区别 渗出液渗出液 漏出液漏出液 细胞细胞 500*106/L 1.018 30g/L 0.6(200u)0.5 1.56mmol/L 胸水细胞分类胸水细胞分类 中性粒细胞中性粒细胞-急性炎症急性炎症 淋巴细胞淋巴细胞-结核性、恶性结核性、恶性 嗜酸细胞嗜酸细胞-寄生虫、结缔组织病寄生虫、结缔组织病 红细胞红细胞5*109/L-恶性肿瘤、结核恶性肿瘤、结核 血细胞比容血细胞比容外周血的外周血的50%-血胸血胸 其他：其他：胸水胸水PH，病原体，类脂，葡萄糖，病原体，类脂，葡萄糖，ADA，M免疫学检查，肿瘤标志物免疫学检查，肿瘤标志物 胸膜活检：胸膜活检：简单、易行、损伤性小简单、易行、损伤性小 阳性率阳性率40-75%。可作病理学、细胞学、细菌学检查可作病理学、细胞学、细菌学检查 有种植的可能。有种植的可能。胸腔镜或开胸肺活检：胸腔镜或开胸肺活检：主要用于恶性胸腔积液病因诊断。主要用于恶性胸腔积液病因诊断。胸膜转移肿瘤胸膜转移肿瘤87%在脏层胸膜，便于观察在脏层胸膜，便于观察 对恶性胸腔积液病因诊断阳性率可达对恶性胸腔积液病因诊断阳性率可达70-100%How to diagnosis?胸腔积液诊断思路胸腔积液诊断思路？渗出液？渗出液 漏出液漏出液？病因？病因 渗出性渗出性 漏出性漏出性 结核结核 心、肝、肾心、肝、肾 肿瘤肿瘤 炎症炎症？胸水胸水 结核性结核性 癌性癌性 年龄年龄 青年青年 中老年中老年 中毒中毒 有有 无无 胸痛胸痛 短暂锐痛短暂锐痛 持续隐痛持续隐痛 血丝痰血丝痰 无无 可有可有 胸液量胸液量 少中少中 大量，抽后生长快大量，抽后生长快 胸水外观胸水外观 草黄色草黄色 多血性多血性 细胞类型细胞类型 淋巴细胞，间皮淋巴细胞，间皮5%大量间皮细胞大量间皮细胞 LDH 200 500 ADA 45 45 CEA 20 20 脱落细胞脱落细胞 阴性阴性 阳性阳性 活检活检 结核性肉芽肿结核性肉芽肿 肿瘤组织肿瘤组织 CT 肺内无占位肺内无占位 占位病变占位病变 PPD 阳性或强阳性阳性或强阳性 阴性阴性 类肺炎性胸腔积液和脓胸：类肺炎性胸腔积液和脓胸：发热、咳嗽咳痰、胸痛等呼吸系统感染征象，发热、咳嗽咳痰、胸痛等呼吸系统感染征象，积液量少到中等，积液量少到中等，外周血白细胞增加，外周血白细胞增加，影像学可发现肺部炎性病灶，影像学可发现肺部炎性病灶，胸水为渗出液，胸水为渗出液，脓胸脓胸时白细胞时白细胞10000 106/L，PH7.07.1,Glu5001000U/L 胸腔穿刺抽液胸腔穿刺抽液 目的：目的：1有助于诊断，有助于诊断，2解除肺及心、血管受压，改善解除肺及心、血管受压，改善呼吸，呼吸，3防止纤维蛋白沉着与胸膜增厚，使肺功能免受损伤。防止纤维蛋白沉着与胸膜增厚，使肺功能免受损伤。4抽液后可减轻毒性症状，体温下降，抽液后可减轻毒性症状，体温下降，5有助于使被压迫有助于使被压迫的肺迅速复张。的肺迅速复张。治疗治疗 注意事项：注意事项：注意注意抽液速度和量。过快、过多抽液可使胸腔压抽液速度和量。过快、过多抽液可使胸腔压力骤降，发生复张后肺水肿。力骤降，发生复张后肺水肿。注意注意胸膜反应。抽液时若发生表现为头晕、冷汗、胸膜反应。抽液时若发生表现为头晕、冷汗、心悸、面色苍白、脉细、四肢发凉的“胸膜反应”心悸、面色苍白、脉细、四肢发凉的“胸膜反应”时，应立即停止抽液。使患者平卧，必要时皮下时，应立即停止抽液。使患者平卧，必要时皮下注射注射0.1肾上腺素肾上腺素05mL。密切观察病情，注意。密切观察病情，注意血压，防止休克。血压，防止休克。治疗治疗 结核性：结核性：抽液抽液 抗痨抗痨 皮质激素：皮质激素：改善毒性症状，改善毒性症状，加速加速 胸液吸收，胸液吸收，减减 少胸膜粘连，疗程少胸膜粘连，疗程46周周 32 糖皮质激素治疗糖皮质激素治疗 糖皮质激素可减轻机体的变态反应及炎症反应，改善毒性症状，加速胸液吸收，减少胸膜粘连或胸膜增厚等后遗症。有一定不良反应或导致结核播散，故应慎重掌握适应证。急性结核性渗出性胸膜炎全身毒性症状严重、胸液较多者，在抗结核药物治疗的同时，可加用糖皮质激素，通常用泼尼松或泼尼松龙2530mgd，分3次口服；待体温正常、全身毒性症状减轻消退、胸液明显减少时，即应逐渐减量以至停用。停药速度不宜过快，否则易出现反跳现象，般疗程约46周。肿瘤性：肿瘤性：全身化疗，全身化疗，胸腔内注药（化疗药，生物免疫调节剂，粘连剂）胸腔内注药（化疗药，生物免疫调节剂，粘连剂）细菌性：细菌性：引流（抽液、闭式引流）引流（抽液、闭式引流）抗感染（全身，胸腔）抗感染（全身，胸腔）临床病例临床病例 病史病史:男性，男性，25岁岁 主诉主诉:发热伴咳嗽一周，胸闷三天发热伴咳嗽一周，胸闷三天 现病史：患者于一周前无明显诱因下出现发热，现病史：患者于一周前无明显诱因下出现发热，体温高峰体温高峰38-39，以午后发热为主，同时伴乏力，以午后发热为主，同时伴乏力，干咳为主，于入院前三天出现明显胸闷不适，外干咳为主，于入院前三天出现明显胸闷不适，外院胸部院胸部X线显示右侧胸部大片密度增高影，纵隔向线显示右侧胸部大片密度增高影，纵隔向左侧移位。遂收入院。左侧移位。遂收入院。既往无其他慢性疾病史。既往无其他慢性疾病史。体格检查体格检查 一般情况可，消瘦，一般情况可，消瘦，T：38.3,P90次次/分分,R20次次/分分,BP90/60mmHg 胸部体征：胸部体征：望诊：右侧呼吸运动减弱，右侧饱满望诊：右侧呼吸运动减弱，右侧饱满 触诊：气管向左侧移位，右侧呼吸活动触诊：气管向左侧移位，右侧呼吸活动 度减弱，触觉语颤减弱度减弱，触觉语颤减弱 叩诊：呈浊音叩诊：呈浊音 听诊：右侧呼吸音消失听诊：右侧呼吸音消失 最可能的诊断是什么？最可能的诊断是什么？需要进行哪些检查？需要进行哪些检查？思考题思考题 1.胸腔积液形成的机制，各举例说明。胸腔积液形成的机制，各举例说明。2.渗出液和漏出液的鉴别诊断。渗出液和漏出液的鉴别诊断。3.结核性胸腔积液和恶性胸腔积液的鉴别诊断。结核性胸腔积液和恶性胸腔积液的鉴别诊断。4.结核性胸腔积液的治疗原则。结核性胸腔积液的治疗原则。