胸腔积液夏晓东-2010-2016.9.ppt

1 胸胸 腔腔 积积 液液 Department of Respiratory Medicine the Second Affliated Hospital of Wenzhou Medical University 温州医科大学附属第二医院温州医科大学附属第二医院 夏晓东夏晓东 2 一、前言 胸膜腔：位于肺和胸壁之间的潜在间隙胸膜腔：位于肺和胸壁之间的潜在间隙 脏层和壁层胸膜表面覆盖薄层液体脏层和壁层胸膜表面覆盖薄层液体 液体形成和吸收处于动态平衡液体形成和吸收处于动态平衡 3 一、前言 胸腔积液定义：胸腔积液定义：(pleural effusion)任何因素使胸腔内液体形成过快或吸收任何因素使胸腔内液体形成过快或吸收过缓，简称胸水过缓，简称胸水 4 内容 胸水正常循环机制胸水正常循环机制 常见病因和发病机制常见病因和发病机制 临床表现临床表现 实验室检查和特殊检查实验室检查和特殊检查 诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断 治疗治疗 5 壁层胸膜壁层胸膜 脏层胸膜脏层胸膜 （体循环体循环）（体循环体循环 肺循环肺循环）PC 淋巴管微孔淋巴管微孔 支气管动脉支气管动脉 肺动脉肺动脉 肋间动脉肋间动脉 二、胸水正常循环机制二、胸水正常循环机制 壁壁 层层 淋淋 巴巴 管管 胸胸膜膜腔腔 胸水形成胸水形成 胸水吸收胸水吸收 6 壁层胸膜壁层胸膜 胸膜腔胸膜腔 脏层胸膜脏层胸膜 正常情况下液体进出胸膜腔的压力对比正常情况下液体进出胸膜腔的压力对比(cmH2O)35 静水压静水压30 静水压静水压24 胶体渗透压胶体渗透压 34 胶体渗透压胶体渗透压 34 29 29 29 35-29=6 29-29=0 胸腔内负压胸腔内负压5 胶体渗透压胶体渗透压5 体循环体循环 肋间动脉肋间动脉 支气管动脉、肺动脉支气管动脉、肺动脉 7 三、胸水形成的发病机制及其病因三、胸水形成的发病机制及其病因 3 胸膜毛细胸膜毛细血管胶体渗血管胶体渗透压透压 低蛋白血症低蛋白血症 漏出液漏出液 4 壁层胸膜壁层胸膜淋巴引流障淋巴引流障碍碍 癌性淋巴管癌性淋巴管 阻塞阻塞 渗出液渗出液 2 胸膜毛细胸膜毛细血管静水压血管静水压 心力衰竭心力衰竭 漏出液漏出液 1 胸膜通透性胸膜通透性 结核性胸膜炎结核性胸膜炎 胸膜肿瘤胸膜肿瘤 渗出液渗出液 8 四、临床表现四、临床表现（之一）（之一）1.共有症状共有症状 呼吸困难：胸廓顺应性下降、膈肌受压、呼吸困难：胸廓顺应性下降、膈肌受压、纵隔移位、肺容量下降纵隔移位、肺容量下降 咳嗽：干咳为主（与积液对胸膜的刺激有关）咳嗽：干咳为主（与积液对胸膜的刺激有关）胸痛：与胸水量、呼吸有关胸痛：与胸水量、呼吸有关 9 2.不同液体量的症状不同液体量的症状 积液量少：呼吸困难不明显，积液量少：呼吸困难不明显，胸痛明显，深呼吸时加重胸痛明显，深呼吸时加重 （与呼吸时两层胸膜摩擦有关）（与呼吸时两层胸膜摩擦有关）积液量多：积液量多：呼吸困难、胸闷呼吸困难、胸闷明显明显；胸痛缓解胸痛缓解 （因积液量增多，两层胸膜隔开）（因积液量增多，两层胸膜隔开）临床表现（之二）临床表现（之二）10 3.不同病因胸膜疾病的症状不同病因胸膜疾病的症状 结核性胸膜炎：结核毒性症状，结核性胸膜炎：结核毒性症状，胸痛，随胸水增多而减轻，胸痛，随胸水增多而减轻，多见于年轻人多见于年轻人 恶性胸腔积液：恶性胸腔积液：持续胸痛持续胸痛、原发肿瘤症状，、原发肿瘤症状，多见于中老年人多见于中老年人 类肺炎性胸腔积液：发热、咳脓痰、胸痛类肺炎性胸腔积液：发热、咳脓痰、胸痛 临床表现（之三）临床表现（之三）11 5.体征：与积液量有关体征：与积液量有关 少量积液：无明显体征少量积液：无明显体征 或有胸膜摩擦感、胸膜摩擦音或有胸膜摩擦感、胸膜摩擦音 中至大量积液：中至大量积液：望：胸廓饱满望：胸廓饱满 触：触觉语颤减弱触：触觉语颤减弱 叩：浊音叩：浊音 听：呼吸音减低或消失听：呼吸音减低或消失 原发病的体征：肺结核、肿瘤、肺炎、结缔组原发病的体征：肺结核、肿瘤、肺炎、结缔组织疾病、肝硬化、心脏疾病织疾病、肝硬化、心脏疾病 临床表现（之四）临床表现（之四）12()少量积液：少量积液：300 500 ml积液积液X线见肋隔角变钝线见肋隔角变钝 五、影像学检查五、影像学检查 13()中等量积液：中等量积液：站立时，向外侧、向上的弧形积液影站立时，向外侧、向上的弧形积液影 14()大量积液时大量积液时:整个患侧积液影，纵隔推向健侧整个患侧积液影，纵隔推向健侧 15()局限性包裹积液局限性包裹积液:多位于后外侧胸壁或前壁，下多于上多位于后外侧胸壁或前壁，下多于上；不随体位改变、边缘光滑饱满不随体位改变、边缘光滑饱满 16(5)叶间积液叶间积液 以斜裂多见，表现为梭形或椭圆形阴影，以斜裂多见，表现为梭形或椭圆形阴影，边缘清，密度均匀。边缘清，密度均匀。胸腔积液：右水平裂积液胸腔积液：右水平裂积液 17(6)液气胸液气胸:积液有气液平面积液有气液平面 18 影像学检查（之二）影像学检查（之二）CT检查检查 不仅发现胸液，还可显示纵隔及肺内的病变不仅发现胸液，还可显示纵隔及肺内的病变 19 其他检查其他检查 超声检查：超声检查：根据液性暗区鉴别胸腔积液或胸膜增厚根据液性暗区鉴别胸腔积液或胸膜增厚 胸水定位穿刺胸水定位穿刺 经皮胸膜活检：经皮胸膜活检：胸腔镜活检胸腔镜活检 支气管镜支气管镜 20 六、实验室检查六、实验室检查 胸水检查目的：胸水检查目的：明确胸水性质（渗出液、漏出液）明确胸水性质（渗出液、漏出液）利于病因诊断利于病因诊断 21（一）常规：（一）常规：漏出液：漏出液：色色 泽：澄清泽：澄清 凝固性：不凝凝固性：不凝 比比 重：重：1.018 22（二）细胞学检查（二）细胞学检查.白细胞白细胞 白细胞计数白细胞计数 分类分类 漏出液漏出液 500106/L 细菌性细菌性:中性粒细胞增多中性粒细胞增多 结核或癌性结核或癌性:淋巴细胞为主淋巴细胞为主 寄生虫寄生虫:嗜酸性粒细胞增多嗜酸性粒细胞增多 23.红细胞红细胞 胸水红细胞胸水红细胞 5000106/L，呈淡红色，呈淡红色 多由恶性肿瘤、结核病等引起多由恶性肿瘤、结核病等引起 血胸：红细胞血胸：红细胞 10 0000106/L 胸水胸水/外周血外周血 HCT 50%提示创伤、肿瘤提示创伤、肿瘤 24 3.间皮细胞间皮细胞 漏出液、癌性胸液：间皮细胞漏出液、癌性胸液：间皮细胞5；结核性胸液：结核性胸液：间皮细胞间皮细胞5 4.脱落细胞脱落细胞 癌性胸液约有癌性胸液约有60可检出癌细胞可检出癌细胞 反复多次检查可提高检出率反复多次检查可提高检出率 25（三）蛋白质：（三）蛋白质：渗出液：渗出液：30g/L 胸水胸水/血清蛋白比值血清蛋白比值0.5 Rivalta试验阳性试验阳性 漏出液：漏出液：30g/L 胸水胸水/血清蛋白比值血清蛋白比值1.24mmol/L 胆固醇不高胆固醇不高 见于胸导管破裂见于胸导管破裂 假性乳糜胸：假性乳糜胸：呈淡黄或暗褐色呈淡黄或暗褐色 胆固醇胆固醇5.18mmol/L 甘油三酯正常甘油三酯正常 见于陈旧性结核性胸膜炎、癌性胸液见于陈旧性结核性胸膜炎、癌性胸液 27（五）葡萄糖（五）葡萄糖 漏出液：漏出液：葡萄糖含量通常葡萄糖含量通常3.35mmol/L 渗出液：渗出液：葡萄糖含量通常葡萄糖含量通常200U/L 胸水胸水/血清血清LDH0.6 恶性胸液或并发细菌感染恶性胸液或并发细菌感染:LDH500U/L 腺苷脱氨酶腺苷脱氨酶（ADA）结核性胸液结核性胸液:45U/L 癌性胸液癌性胸液:常常20 ug/L 胸水胸水/血清血清 CEA1 良性胸水：良性胸水：CEA5 ug/L 胸水胸水/血清血清 CEA500106/L 蛋白量：蛋白量：30g/L；李凡他试验：；李凡他试验：(+)Light 标准：标准：1、胸水、胸水/血清蛋白比值血清蛋白比值0.5 2、胸水、胸水/血清血清LDH比值比值0.6 3、胸水、胸水LDH值值200u/L或血清高限值或血清高限值2/3 33 3、明确病因：、明确病因：漏出液：心力衰竭（静水压增高）漏出液：心力衰竭（静水压增高）低蛋白血症低蛋白血症 渗出液：结核性胸膜炎渗出液：结核性胸膜炎 癌性胸腔积液癌性胸腔积液 类肺炎性胸腔积液类肺炎性胸腔积液 34 两种常见胸腔积液的鉴别诊断两种常见胸腔积液的鉴别诊断 结核性胸腔积液结核性胸腔积液 恶性胸腔积液恶性胸腔积液 年龄年龄 青壮年青壮年 中老年中老年 病史病史 结核症状结核症状 原发肿瘤疾患原发肿瘤疾患 临床表现临床表现 胸痛随积液增多而减轻或消失胸痛随积液增多而减轻或消失 进行性胸痛，胸水形成快进行性胸痛，胸水形成快 胸水检查胸水检查 CEA5ug/L 200U/LLDH45U/L 多呈草黄色多呈草黄色 结核杆菌结核杆菌 CEA20ug/L LDH500U/L ADA45U/L 多呈血性多呈血性 癌细胞癌细胞 PPD试验试验 常常+或或-影像学影像学 肺结核肺结核 肺癌肺癌 35 类肺炎性胸腔积液和脓胸类肺炎性胸腔积液和脓胸 定义：定义：指由肺炎、肺脓肿和支气管扩张等感染引起的胸腔积指由肺炎、肺脓肿和支气管扩张等感染引起的胸腔积液，若呈脓性则称脓胸液，若呈脓性则称脓胸 特点：特点：(1)有以上疾患的临床或影像学表现；有以上疾患的临床或影像学表现；(2)急性脓胸常有高热、胸痛、咳嗽、咳痰；急性脓胸常有高热、胸痛、咳嗽、咳痰；(3)慢性脓胸有胸膜增厚、胸廓塌陷、慢性消耗症状慢性脓胸有胸膜增厚、胸廓塌陷、慢性消耗症状 (4)胸水呈草黄色或脓性，白细胞增高胸水呈草黄色或脓性，白细胞增高(10 x109/L)、以中性粒为主，可找到病原菌以中性粒为主，可找到病原菌 36 八、治疗 1、结核性胸膜炎、结核性胸膜炎 (1)抗结核治疗抗结核治疗 (2)糖皮质激素的使用指征及作用糖皮质激素的使用指征及作用 指征：全身毒性症状严重、大量胸水指征：全身毒性症状严重、大量胸水 作用：减轻毒性症状、胸水渗出及胸膜粘连作用：减轻毒性症状、胸水渗出及胸膜粘连 用法：用法：30mg/日，逐减量，疗程约日，逐减量，疗程约46周周 37 结核性胸膜炎治疗结核性胸膜炎治疗(3)胸穿抽液治疗：胸穿抽液治疗：诊断性穿刺：诊断性穿刺：明确病因明确病因 胸穿抽液作用：胸穿抽液作用：减轻结核中毒症状，加速退热减轻结核中毒症状，加速退热 解除肺脏和心血管受压解除肺脏和心血管受压 防止纤维蛋白沉着致胸膜粘连和增厚防止纤维蛋白沉着致胸膜粘连和增厚 抽液量：首次抽液量：首次700mL；往后；往后1000mL 38（4）胸穿抽液副反应：）胸穿抽液副反应：复张后肺水肿：复张后肺水肿：症状：剧咳、咳大量泡沫痰、气促症状：剧咳、咳大量泡沫痰、气促 体征：两肺满布湿罗音体征：两肺满布湿罗音 治疗：吸氧、激素、利尿剂、控制液体量治疗：吸氧、激素、利尿剂、控制液体量 胸膜反应：胸膜反应：症状：抽液时出现，头晕、冷汗、心悸、症状：抽液时出现，头晕、冷汗、心悸、面色苍白、脉搏缓细面色苍白、脉搏缓细 治疗：停止抽液，平卧，治疗：停止抽液，平卧，应用阿托品甚或肾上腺素应用阿托品甚或肾上腺素 密切观察血压，注意是否引发休克密切观察血压，注意是否引发休克 39 2、类肺炎性胸腔积液和脓胸的治疗、类肺炎性胸腔积液和脓胸的治疗 ()针对病原体的抗感染针对病原体的抗感染 ()反复抽脓，或闭式引流反复抽脓，或闭式引流 ()外科治疗外科治疗 40 3、恶性胸腔积液治疗、恶性胸腔积液治疗 原则：减轻胸水压迫症状、减缓胸水形成原则：减轻胸水压迫症状、减缓胸水形成 措施：措施：(1)胸水抽吸或引流胸水抽吸或引流 (2)胸腔内注入：抗肿瘤药物胸腔内注入：抗肿瘤药物 生物免疫调节剂生物免疫调节剂 胸膜粘连剂胸膜粘连剂 41 谢 谢