2023年版病历书写基本（教学课件）.ppt

2022版病历书写根本标准详解版病历书写根本标准详解 贵航集团302医院质控科 周龙 基基 本本 要要 求求 第一条 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。基基 本本 要要 求求 第二条 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。基基 本本 要要 求求 第三条 病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、标准。基基 本本 要要 求求 第四条 病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。本条明确规定了病历书写用墨要求，与旧版?病历书写根本标准?以下简称?旧版?相比，本版?病历书写根本标准?以下简称?新版?增加了对电子病历的要求。所谓“符合病历保存的要求，虽然没有具体说明，但根据?新版?第四章和?医疗机构管理条例实施细那么?第五十三条规定“医疗机构的门诊病历的保存期不得少于十五年；住院病历的保存期不得少于三十年，可推定该要求应为计算机打印的病历用墨应适于上述保存期。可以用红笔书写的地方包括：医嘱的“取消 字样、过敏药物的全名、重整医嘱栏、转科医 嘱栏、术后医嘱栏、停止医嘱栏、修正诊断、术后诊断、化验单中明显阳性或异常指标。基基 本本 要要 求求 第五条 病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的病症、体征、疾病名称等可以使用外文。基基 本本 要要 求求 第六条 病历书写应标准使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。基基 本本 要要 求求 第七条 病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保存原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。基基 本本 要要 求求 第八条 病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。1、病历内容必须严格符合?新版?的要求，工程不能缺漏；2、有权书写病历者应签名；3、实习医务人员、试用期医务人员在其权限范围内书写的病历只有经本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名前方为有效病历；4、进修医务人员经过认定程序后可以书写病历，且无须经本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。?医师执业注册暂行方法?第十六条?中华人民共和国执业医师法?第十四条?中华人民共和国执业医师法?第十七条?病历书写根本标准?和?医师执业注册管理方法?均属部门规章，其法律位阶低于?中华人民共和国执业医师法?，法律实务中会依据后者进行判断，遵义医学院研究生非法行医案便是实例；同时，进修人员良莠不齐，允许其在本院执业将使我院陷入医疗纠纷的潜在风险。因此，对进修医务人员书写病历的权限范围仍以参照实习医务人员为宜。基基 本本 要要 求求 第九条 病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。基基 本本 要要 求求 第十条 对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。患者或法定代理人是文盲时：患方另行委托合法的代理人，由该代理人填写授权委托书工程，被代理人姓名可由该代理人填写后由被代理人指模确认。门门(急急)诊病历书写内容及要求诊病历书写内容及要求 第十一条 门(急)诊病历内容包括门(急)诊病历首页(门(急)诊手册封面)、病历记录、化验单(检验报告)、医学影像检查资料等。门门(急急)诊病历书写内容及要求诊病历书写内容及要求 第十二条 门(急)诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等工程。门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等工程。门门(急急)诊病历书写内容及要求诊病历书写内容及要求 第十三条 门(急)诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。门门(急急)诊病历书写内容及要求诊病历书写内容及要求 第十四条 门(急)诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。门门(急急)诊病历书写内容及要求诊病历书写内容及要求 第十五条 急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。门(急)诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。住院病历书写内容及要求住院病历书写内容及要求 第十六条 住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查(特殊治疗)同意书、病危(重)通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。住院病历书写内容及要求住院病历书写内容及要求 第十七条 入院记录是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。可分为入院记录、再次或屡次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。入院记录、再次或屡次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。住院病历书写内容及要求住院病历书写内容及要求 第十八条 入院记录的要求及内容。(一)患者一般情况包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者 住院病历书写内容及要求住院病历书写内容及要求(二)主诉是指促使患者就诊的主要病症(或体征)及持续时间。住院病历书写内容及要求住院病历书写内容及要求(三)现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。内容包括发病情况、主要病症特点及其开展变化情况、伴随病症、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。住院病历书写内容及要求住院病历书写内容及要求 1.发病情况:记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱病症、可能的原因或诱因。2.主要病症特点及其开展变化情况:按发生的先后顺序描述主要病症的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变开展情况。3.伴随病症:记录伴随病症，描述伴随病症与主要病症之间的相互关系。4.发病以来诊治经过及结果:记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号(“)以示区别。5.发病以来一般情况:简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。住院病历书写内容及要求住院病历书写内容及要求(四)既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。住院病历书写内容及要求住院病历书写内容及要求(五)个人史，婚育史、月经史，家族史。1.个人史:记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。2.婚育史、月经史:婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间(或闭经年龄)，月经量、痛经及生育等情况。3.家族史:父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。住院病历书写内容及要求住院病历书写内容及要求(六)体格检查应当按照系统循序进行书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部(胸廓、肺部、心脏、血管)，腹部(肝、脾等)，直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。住院病历书写内容及要求住院病历书写内容及要求(七)专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。住院病历书写内容及要求住院病历书写内容及要求(八)辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查号。住院病历书写内容及要求住院病历书写内容及要求(九)初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次清楚。对待查病例应列出可能性较大的诊断。住院病历书写内容及要求住院病历书写内容及要求(十)书写入院记录的医师签名。住院病历书写内容及要求住院病历书写内容及要求 第十九条 再次或屡次入院记录，是指患者因同一种疾病再次或屡次住入同一医疗机构时书写的记录。要求及内容根本同入院记录。主诉是记录患者本次入院的主要病症(或体征)及持续时间；现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再书写本次入院的现病史。住院病历书写内容及要求住院病历书写内容及要求 第二十条 患者入院缺乏24小时出院的，可以书写24小时内入出院记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱，医师签名等。住院病历书写内容及要求住院病历书写内容及要求 第二十一条 患者入院缺乏24小时死亡的，可以书写24小时内入院死亡记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过(抢救经过)、死亡原因、死亡诊断，医师签名等。住院病历书写内容及要求住院病历书写内容及要求 第二十二条 病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。住院病历书写内容及要求住院病历书写内容及要求(一)首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。首次病程记录的内容包括病例特点、拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)、诊疗方案等。住院病历书写内容及要求住院病历书写内容及要求(二)日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由经治医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有经治医师签名。书写日常病程记录时，首先标明记录时间，另起一行记录具体内容。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。日 常 病 程 记 录 A、可以书写日常病程记录的有经治医师、实习医务人员、试用期医务人员，但后两者书写的记录需经经治医师审阅、修改并签名前方为有效。B、标明记录时间：?旧版?原为标明记录日期，?新版?进行修改后强调不仅记录年、月、日，还要精确到分。C、?旧版?原有“对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次病程记录的规定，?新版?予以废除。日 常 病 程 记 录 从体例编排上看，无论?新版?还是?旧版?，日常病程