2023年版指南解读new（教学课件）.ppt

2022版慢性乙型肝炎防治版慢性乙型肝炎防治 更新要点解读更新要点解读 新增的内容新增的内容 无明显调整的内容无明显调整的内容 重点关注的内容重点关注的内容 2 2022版慢性乙型肝炎防治指南更新要点版慢性乙型肝炎防治指南更新要点 HBV复制过程简述复制过程简述 基因型基因型 AI 9个个 B C A D 2022版慢性乙型肝炎防治指南更新要点版慢性乙型肝炎防治指南更新要点 推算我国现有慢性推算我国现有慢性HBV感染者感染者9300万人，慢性乙肝患者万人，慢性乙肝患者2000多万多万 In 1992 9.09%(5 yr)In 2022 7.18%0.96%(10 7cp/ml (105)10 4cp/ml(105)10 4cp/ml 活动性复制活动性复制 5 自发性血清转换 HBeAg血清转换率 年约2%15%影响因素 年龄104(105)拷贝/ml 肝硬化患者中每年3%6%发生HCC 2022版慢性乙型肝炎防治指南更新要点版慢性乙型肝炎防治指南更新要点 自 然 史 2022版慢性乙型肝炎防治指南更新要点版慢性乙型肝炎防治指南更新要点 预 防 乙型肝炎疫苗预防 母亲HBsAg的新生儿 母亲HBsAg-的新生儿 免疫功能低下或无应答者 意外暴露HBV后预防 血清学检测 HBV DNA HBsAg 抗HBs HBeAg 抗抗HBc 主动免疫与被动免疫 免疫3针 无应答 再3针 无应答 12m检测抗HBs 1针60g酵母疫苗 切断传播途径 对患者和携带者的管理 2022版慢性乙型肝炎防治指南更新要点版慢性乙型肝炎防治指南更新要点 临床诊断 慢性HBV感染的定义及临床类型 实验室检查 生化学检测 血清学检测 病毒学、基因型和变异检测 影像学检查 目的及方法(B超、CT、MRI、肝脏弹性测定的优缺点)病理学诊断 肝组织活检的目的 慢性乙型肝炎的病理学特点 组织学诊断内容(概述)慢性乙型肝炎的诊断 对慢乙肝肝硬化的日益重视 治疗总体目标 最大限度的长期抑制最大限度的长期抑制 HBV，减轻肝细胞炎症坏死及，减轻肝细胞炎症坏死及肝纤维化，延缓和减少肝脏失代偿、肝硬化、肝纤维化，延缓和减少肝脏失代偿、肝硬化、HCC及及其并发症的发生，从而改善生活质量和延长存活时间其并发症的发生，从而改善生活质量和延长存活时间 2022版慢性乙型肝炎防治指南更新要点版慢性乙型肝炎防治指南更新要点 治疗 治 疗 抗病毒治疗的一般适应症 一般适应症 一般适应证包括：(1)HBeAg 阳性者，HBV DNA 105 拷贝/m l相当于2000 IU/mL；HBeAg阴性者，HBV DNA 104 拷贝/m l相当于2000 IU/mL；(2)ALT 2ULN；如用干扰素治疗，ALT应10ULN，血清总胆红素应2ULN；(3)ALT 2 ULN，但肝组织学显示Knodell HAI 4，或炎症坏死G2，或 纤维化S2。持续HBV DNA阳性、达不到一般适应症标准 2022版慢性乙型肝炎防治指南更新要点版慢性乙型肝炎防治指南更新要点 10 干扰素治疗 普通干扰素 PegIFN加大篇幅 干扰素抗病毒疗效的预测因素 (1)治疗前ALT水平较高；(2)HBV DNA 2108 拷贝ml；4107 IU/mL(3)女性；(4)病程短；(5)非母婴传播；(6)肝组织炎症坏死较重，纤维化程度轻；(7)对治疗的依从性好；(8)无HCV、HDV或HIV合并感染；9HBV基因A型；10治疗12或24周时，血清HBVDNA不能检出。其中治疗前ALT、HBV DNA水平和HBV基因型，是预测疗效的重要因素 干扰素治疗的监测和随访 干扰素的不良反响及其处理 流感样症候群 一过性外周血细胞减少 中性粒细胞绝对计数 0.75109/L和或血小板 50109/L 应降低剂量 中性粒细胞绝对计数 0.5109/L和或血小板 30109/L 应停药 精神异常 自身免疫性疾病 其他少见的不良反响 干扰素的禁忌症 治疗前中性粒细胞计数 1.0 109/L和或血小板计数 50 109/L改为相对禁忌症 失代偿期肝硬化 2022版慢性乙型肝炎防治指南更新要点版慢性乙型肝炎防治指南更新要点 11 HBeAg血清学转换率随治疗时间延长而提高，治疗1、2、3、4和5年时分别为16%、17%、23%、28和35；治疗前ALT水平较高者，其HBeAg血清学转换率较高。随机双盲临床试验说明，慢性乙型肝炎伴明显肝纤维化和代偿期肝硬化患者经拉米夫定治疗3年可延缓疾病进展、降低肝功能失代偿及肝癌的发生率。拉米夫定拉米夫定 对HBeAg阴性患者治疗5年，HBV DNA40y HCC家族史家族史 定期检查 36m 6m 携带者 非活动性HBsAg携带者 慢性HBV携带者 强强烈烈建建议议肝肝穿穿刺刺 停药标准未变 干扰素 N U C N U C 换或联合 6m 无应答 LAM ADV ETV LdT 慢性 乙肝 HBeAg HBeAg 停药标准停药标准巩固巩固1.5y疗程疗程2.5y 肝硬化 代偿期 失代偿期 HBV DNA eAg+104cp/ml eAg-103cp/ml 抗病毒 指征 停药标准不明确 HBV DNA可测到 NUC抗病毒 耐药的耐药的预防和预防和治疗治疗 严格掌握适应症 谨慎选择NUC 密切监测 及及时时联联合合 耐耐药药救救援援 避避免免单单药药序序贯贯 原发无应答 病毒学突破 LAM-R ADV LdT-R ADV ETV-R ADV ADV-R +LAM/LdT 或或 IFN 避免LdT与PegIFN联合 慢性HBV感染 核苷酸类似物耐药的预防和治疗 治疗中密切监测、及时联合治疗：定期检测HBV DNA，以及时发现原发性无应答或病毒学突破。对合并HIV 感染、肝硬化及高病毒载量及早期应答不佳者，宜尽早采用无交叉耐药位点的核苷酸类药物联合治疗。2022版慢性乙型肝炎防治指南更新要点版慢性乙型肝炎防治指南更新要点 密切监测 及时及时联合联合 一旦发现耐药，尽早给予救援治疗：对于接受拉拉米夫定米夫定治疗的患者，一旦检出基因型耐药或HBV DNA开始升高时就加用阿德福韦酯联合治疗，抑制病毒更快、耐药发生较少、临床结局较好对于替比夫定、替比夫定、恩替卡韦恩替卡韦发生耐药者，亦可加用阿德福韦酯联合治疗。对于阿德福韦酯耐药阿德福韦酯耐药者，可加拉米夫定、替比夫定联合治疗 2022版慢性乙型肝炎防治指南更新要点版慢性乙型肝炎防治指南更新要点 耐耐药药救救援援 尽量防止单药序贯治疗：有临床研究显示，因对某一核苷酸类发生耐药而先后改用其它苷酸类药物治疗，可筛选出对多种核苷酸类耐药的变异株。因此，应防止单药序贯治疗。防防止止单单药药序序贯贯 2022版慢性乙型肝炎防治指南更新要点版慢性乙型肝炎防治指南更新要点 2022版慢性乙型肝炎防治指南更新要点版慢性乙型肝炎防治指南更新要点 特殊情况的处理 干扰素无应答者可选用NUC再治疗 NUC原发无应答者改变方案继续治疗 应用化疗和免疫抑制剂治疗者 HBV/HCV合并感染 HBV/HIV合并感染者 乙肝导致肝衰竭者 乙肝导致的HCC 肝移植患者优先考虑LAM，复发低危考虑LAMADV 妊娠相关情况处理 儿童患者 22 应用化疗和免疫抑制剂治疗者 HBsAg+治疗前1周开始服用NUC HBsAg-抗HBc+密切随访HBV DNA和HBsAg 预期疗程12m者 可选用 LAM 或LdT 预期疗程更长者 优先选择ETV或 ADV 根据病情决定停药时间 HBV DNA103cp/ml 停药标准同普通CHB 停药后易复发 干扰素应防止使用 2022版慢性乙型肝炎防治指南更新要点版慢性乙型肝炎防治指南更新要点 LAM ADV HBV/HCV合并感染 确定病毒优势决定治疗方案 2022版慢性乙型肝炎防治指南更新要点版慢性乙型肝炎防治指南更新要点 HBV DNA104cp/ml而HCV RNA-先治疗HBV感染 HBV DNA且 HCV RNA Peg-IFNRibavirin 3m HBV DNA 无应答或升高 LAM/ETV/ADV 乙肝导致肝衰竭者 HBV DNA+均应NUC抗病毒 乙肝导致的HCC HBV DNA阳性的非终末期HCC患者建议NUC抗病毒 肝移植患者 术前13m LAM 术中 LAM HBIG 术后 LAM +HBIG LAM耐药者可选用其他已批准的能治疗耐药变异的核苷(酸)类似物 复发低危者，复发低危者，LAM+ADV 2022版慢性乙型肝炎防治指南更新要点版慢性乙型肝炎防治指南更新要点 复发低危者，复发低危者，LAM+ADV LAM LAM LAM 妊娠相关情况处理 儿童患者 2022版慢性乙型肝炎防治指南更新要点 育龄期妇女有指征者 治疗中妊娠者 妊娠中乙肝发作者 IFN或NUC LAM/LdT/TDF 充分告知 签署知情同意 有效避孕 继续治疗 充分告知 签署知情同意 12岁以上 体重35kg 普通IFN LAM 或ADV 总结总结 肯定了优化治疗在慢乙肝抗病毒治疗中的重要地位 对于LAM/LdT/ETV耐药患者，强调要加用ADV，尽量防止单药序贯治疗 对于LAM的平安性给予了非常正面的评价，尤其是提到了LAM在儿童和孕妇中的使用 对于代偿性肝硬化的治疗适应症，HBeAg(+)和(-)的肝硬化患者分别为HBV DNA 104拷贝/mL和 103拷贝/mL 对于代偿和失代偿肝硬化都强调了长期治疗的必要性 更新了慢乙肝的流行病学数据，我国159岁一般人群HBSAg携带率为7.18%;目前国内的慢乙肝患者人数是2000万，携带者为9300万 对合并HIV感染，肝硬化及高病毒载量等早期应答不佳者，宜尽早采用无交叉耐药的核甘酸类药物联合治疗初始联合？谢谢！