2023年版慢性乙型肝炎防治指南流行病学预防自然史和诊断（教学课件）.ppt

1 20222022版慢性乙型肝炎防治指南版慢性乙型肝炎防治指南 流行病学、预防、自然史和诊断流行病学、预防、自然史和诊断 2 20222022年修改版要点年修改版要点 流行病学局部 增加2022年全国乙肝血清流行病学调查结果 预防局部 乙肝疫苗接种对象：增加15岁已下儿童补种 无应答者处理：增加60 g乙肝疫苗接种 增参加学和就业体检不检测HBV标志物；乙肝疫苗免疫前可以不筛查HBV标志物 中华医学会肝病学分会，中华医学会感染病学分会。中国病毒病杂志，2022,1:9-23 3 人群人群HBsAgHBsAg流行率下降流行率下降 4 HBVHBV传播方式传播方式 HBV是血源传播性疾病，主要经血如不平安注射等母婴及性接触传播14。血和血制品传播：由于对献血员实施严格的HBsAg筛查，经输血或血液制品引起的HBV感染已较少发生。经破损的皮肤粘膜传播：主要由于使用未经严格消毒的医疗器械、侵入性诊疗操作和手术，不平安注射特别是注射毒品等。中华医学会肝病学分会，中华医学会感染病学分会.?2022版慢性乙型肝炎防治指南?.中国病毒病杂志,2022,1:9-23 5 母婴传播：主要发生在围生(产)期，多为在分娩时接触HBV阳性母亲的血液和体液传播()，随着乙肝疫苗或和HBIG联合应用，母婴传播已大为减少18。性接触传播：与HBV阳性者发生无防护的性接触，特别是有多个性伴侣者，其感染HBV的危险性增高()。其他：如修足、纹身、扎耳环孔、医务人员工作中的意外暴露、共用剃须刀和牙刷等也可传播()。中华医学会肝病学分会，中华医学会感染病学分会.?2022版慢性乙型肝炎防治指南?.中国病毒病杂志,2022,1:9-23 HBVHBV传播方式传播方式 6 HBV不经呼吸道和消化道传播，因此，日常学习、工作或生活接触，如同一办公室工作(包括共用计算机等办公用品)、握手、拥抱、同住一宿舍、同一餐厅用餐和共用厕所等无血液暴露的接触，一般不会传染HBV。经吸血昆虫(蚊、臭虫等)传播未被证实19。中华医学会肝病学分会，中华医学会感染病学分会.?2022版慢性乙型肝炎防治指南?.中国病毒病杂志,2022,1:9-23 HBVHBV传播方式传播方式 7 乙肝预防措施包括乙肝预防措施包括 乙型肝炎疫苗预防 切断传播途径 意外暴露HBV后预防 对患者和携带者的管理 中华医学会肝病学分会，中华医学会感染病学分会.?2022版慢性乙型肝炎防治指南?.中国病毒病杂志,2022,1:9-23 8 生产单位生产单位 疫苗名称疫苗名称(种类种类)剂型剂型 国内 大连汉信 重组乙肝苗（汉逊酵母）10g/0.5ml/支 天坛生物 重组乙肝苗（酿酒酵母）5g/0.5ml/支 10g/1.0ml/支 华药金坦 重组乙肝苗（CHO）10g/0.5ml/支 20g/1.0ml/支 深圳康泰 重组乙肝苗（酿酒酵母）10g/0.5ml/支 5g/0.5ml/支 60g/1.0ml/支 北京华尔盾 重组乙肝苗（CHO）10g/支 20g/支 进口 益可欣 重组乙肝苗（汉逊酵母）10g/0.5ml/支 20g/ml 葛兰素史克 重组乙肝苗（酿酒酵母）10g/0.5ml/支 20g/1.0ml/支 现有的国产及进口基因重组乙肝疫苗现有的国产及进口基因重组乙肝疫苗 9 新生儿HBV疫苗纳入方案免疫管理，但疫苗需自费 1992.01.01 2002.01.01 HBV疫苗纳入方案免疫，疫苗免费，但需支付手续费，约10元人民币 2022.06.01 新生儿HBV疫苗接种完全免费 乙肝疫苗是预防乙肝疫苗是预防HBV感染的最有效方法感染的最有效方法 2022.04.09?全国15岁以下儿童乙肝疫苗免疫工程实施方案?：对全国15岁以下人群补种乙肝疫苗 2022.12.10?中国成人乙肝免疫应 用技术指南?编写工作在北京启动 10 乙型肝炎疫苗的接种对象主要是乙型肝炎疫苗的接种对象主要是新生儿新生儿，其次为，其次为婴幼婴幼儿儿，15岁以下未免疫人群岁以下未免疫人群和和高危人群高危人群 中华医学会肝病学分会，中华医学会感染病学分会.?2022版慢性乙型肝炎防治指南?.中国病毒病杂志,2022,1:9-23 乙型肝炎疫苗的接种对象乙型肝炎疫苗的接种对象 11“对于HBsAg阳性母亲的新生儿，应在出生后24h内尽早(最好在出生后12h内)注射乙型肝炎免疫球蛋白(HBIG)，剂量应100 IU，同时在不同部位接种10g重组酵母或20g中国仓鼠卵母细胞(CHO)乙型肝炎疫苗，可显著提高阻断母婴传播的效果37,38(II-3)新生儿乙型肝炎疫苗免疫新生儿乙型肝炎疫苗免疫 “对HBsAg阴性母亲的新生儿可用5g重组酵母或10g CHO乙型肝炎疫苗免疫 中华医学会肝病学分会，中华医学会感染病学分会.?2022版慢性乙型肝炎防治指南?.中国病毒病杂志,2022,1:9-23 12“对新生儿时期未接种乙型肝炎疫苗的儿童应进行补种，剂量为5g或10g重组酵母或10g CHO乙型肝炎疫苗；对成人建议接种20g重组酵母或20g CHO乙型肝炎疫苗。中华医学会肝病学分会，中华医学会感染病学分会.?2022版慢性乙型肝炎防治指南?.中国病毒病杂志,2022,1:9-23 新生儿乙型肝炎疫苗免疫新生儿乙型肝炎疫苗免疫 13 研究者研究者 接种接种 人数人数 年龄年龄(岁岁)保护率保护率(%)GMT(mIU/mL)20 g*10 g 20 g*10 g Crovari 83 19.9 96.0 93.3 1 098 1 013 Dahl-Hanse 139 2162 100.0 100.0 2 943 729 Renzulli 241 2050 98.3 93.1 15 018 1 110 Treadwell 392 3970 91.0 85.0 840 340 Poovorawan 320 1822 97.9 97.1 4 774 2 705 Chiaramonte 507 1640 99.6 99.2 22 601 3 569 20 g与与10 g乙型肝炎疫苗接种乙型肝炎疫苗接种 成人后免疫效果比较成人后免疫效果比较 xEngerix-B HBV疫苗 14 不同剂量乙肝疫苗接种成人后阳转率比较不同剂量乙肝疫苗接种成人后阳转率比较 60g 30g 10g 第第1针针 83.26（358/430）70.82（301/425）70.23（151/215）第第2针针 89.53（385/430）81.65（347/425）74.88（161/215）第第3针针 92.79（399/430）87.06（370/425）78.60（169/215）国家食品药品监督管理局药品注册批件.60微克重组乙型肝炎(酵母)疫苗说明书 15 接种乙型肝炎疫苗后接种乙型肝炎疫苗后 抗抗-HBsHBs持续阳性人群的比例持续阳性人群的比例 (随访随访1818年年)x为接种18年后抗-HBs GMT值 1 000为高应答，占76.5%100-999为中应答，占35.4%10-99为低应答，占23.5%European consensus group on hepatitis B immunity.Lancet,2000,12;355:561-565 Floreani A,et al.Vaccine,2004,22:607-610 抗-HBs持续阳性的人群比例(%)20 40 60 80 100 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 年 1 000*100999*1099*76.5%35.4%23.5%16 HBsAg阳性母亲能否哺乳？阳性母亲能否哺乳？?指南指南?指出：指出：“新生儿在出生新生儿在出生12 h内注射内注射HBIG和乙型肝炎疫苗后，和乙型肝炎疫苗后，可接受可接受HBsAg阳性母亲的哺乳阳性母亲的哺乳40-41(III)。Although HBsAg has been detected in multiple body fluids,only serum,semen,and saliva have been demonstrated to be infectious(40,41)研究说明，HBsAg阳性母亲哺乳并不增加婴儿感染HBV的危险性 中华医学会肝病学分会，中华医学会感染病学分会.?2022版慢性乙型肝炎防治指南?.中国病毒病杂志,2022,1:9-23 17 HBV DNA,(IU/mL)2 x 105 大多大多 107-8 2x 105 -2 x 109 60%ALT 5 x ULN 的患者随访的患者随访18个月获得自发个月获得自发HBeAg去除去除 随访随访(月月)x 1 x ULN 1-1.5 x ULN 1.5-2.5 x ULN 2.5-5.0 x ULN 5.0-10.0 x ULN 10.0-25.0 x ULN 25.0 x ULN x x 自发自发HBeAg清除清除(%)0 3 6 9 12 15 18 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0-10 x x x Liaw YF,et al.J Gastroenterol Hepatol,1997;12:S346-S353 21 肝硬化 例数%/年 Liaw YF et al.Hepatology,1988;8:493-496;Liaw YF et al.Liver Int.,2022;25:472-89 Hsu et al.Hepatology,2002;35:1522-1527;HBeAg(+)1 509 3 35 2.4 (+)(+)2 134 6.8 3.5 (+)(-)2 74 6.8 1.5 HBeAg 血清转换3 269 8.6 21 0.9 状态 例数 随访(年)免疫去除期免疫去除期-非活动低复制期非活动低复制期 HBeAg去除和转换降低了肝硬化发生的去除和转换降低了肝硬化发生的几率几率 22 慢性乙型肝炎肝硬化慢性乙型肝炎肝硬化 代偿性肝硬化和失代偿性肝硬化：比较代偿性肝硬化和失代偿性肝硬化：比较和诊断和诊断 代偿性肝硬化代偿性肝硬化 CTP A 生化学或生化学或 肝细胞合成功能障碍肝细胞合成功能障碍 血液学检查血液学检查 脾功能亢进脾功能亢进 影像学影像学 门静脉高压症门静脉高压症 组织学组织学 肝硬化肝硬化 失代偿性肝硬化失代偿性肝硬化 CTP B、C 生化学生化学 肝细胞合成功能障碍肝细胞合成功能障碍 或血液学检查或血液学检查 脾功能亢进脾功能亢进 影像学影像学 门静脉高压症门静脉高压症 组织学组织学 肝硬化肝硬化 并发症并发症 食管胃底静脉曲张出血食管胃底静脉曲张出血 肝性脑病、肝性脑病、腹水等严重并发症腹水等严重并发症 代偿期和失代偿期肝硬化再分为活动期或静止期代偿期和失代偿期肝硬化再分为活动期或静止期 23 40岁以后发生的岁以后发生的HBeAg血清学转换仍血清学转换仍有较高的肝硬化化发生率有较高的肝硬化化发生率 33.3%27.3%4.1%1.1%010203040 30,N=9330-39,N=12240-49,N=22 50,N=3血清学转换年龄(岁数)血清学转换年龄(岁数)肝硬化患者肝硬化患者Chu CM,et al.J Viral Hepat 2022;14:147-152.对240例基线ALT正常的HBeAg阳性的患者 HBeAg 血清学转换的自然过程的长期研究 24 Yuen MF,et al.Gut.2022;54:1610-1614 慢性慢性HBV感染中严重的炎症活动感染中严重的炎症活动 促进了疾病的开展促进了疾病的开展 3233 例香港例香港 慢性慢性HBV感染者，随访感染者，随访29月月 肝硬化相关并发症肝硬化相关并发症:腹水，自发性细菌性腹膜炎腹水，自发性细菌性腹膜炎,食道静脉曲张食道静脉曲张 出血出血,HCC xP .0001 vs ALT 0.5 x ULN.P .05 vs ALT 1 to 2 x ULNx ALT 2 to 6 x ULNx ALT 0.5-1.0 x UL