2023年版《病历书写基本规范》解读（教学课件）.ppt

2022版版?病历书写根本病历书写根本标准标准?解读解读 邢台市第三医院邢台市第三医院 马美星马美星 2022.4 Page 2 为了保障医疗质量和医疗平安，卫生部于去年为了保障医疗质量和医疗平安，卫生部于去年1 1月月2222日公日公布了布了?病历书写根本标准病历书写根本标准?(2022?(2022版版)，20222022年年3 3月月1 1日正式施日正式施行。行。20022002年公布的年公布的?病历书写根本标准试行病历书写根本标准试行?卫医发卫医发20022002190190号同时废止。号同时废止。Page 3 新标准结合当前医疗机构管理和医疗质量管理面临的新形势和新特点，新标准结合当前医疗机构管理和医疗质量管理面临的新形势和新特点，对对20022002年版的病历书写根本标准进行了修订和完善。年版的病历书写根本标准进行了修订和完善。新新?病历书写标准病历书写标准?三特点三特点 ：统一格式，标准书写统一格式，标准书写 注重医疗平安特别是手术平安注重医疗平安特别是手术平安 充分尊重患者的知情同意权充分尊重患者的知情同意权 Page 4 新版与旧版相比存在不同，大致归纳如下新版与旧版相比存在不同，大致归纳如下 ：1 1、增加了时间、日期书写标准：新版第九条规定，病历书写一律使、增加了时间、日期书写标准：新版第九条规定，病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用用阿拉伯数字书写日期和时间，采用2424小时制记录。小时制记录。2 2、对门急诊病历记录的内容进行了丰富。明确急诊留观记录要、对门急诊病历记录的内容进行了丰富。明确急诊留观记录要重点记录观察留观期间病人的病情变化和诊疗措施，记录应简明扼要，重点记录观察留观期间病人的病情变化和诊疗措施，记录应简明扼要，并注明患者去向。抢救危重患者的，应当书写抢救记录。并注明患者去向。抢救危重患者的，应当书写抢救记录。3 3、增加了计算机打印病历的标准。新版第四条规定、增加了计算机打印病历的标准。新版第四条规定:计算机打印的病计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。第四章用专章规定打印病历内容及要求，历应当符合病历保存的要求。第四章用专章规定打印病历内容及要求，打印病历要及时录入并打印、签名，已完成录入打印并签名的病历不打印病历要及时录入并打印、签名，已完成录入打印并签名的病历不得修改。得修改。Page 5 4、对住院病历书写内容及要求更加详细、严格、标准。新版对第三章第十八条入院记录中的现病史、个人史、婚育史、月经史、家族史，第二十二条病程记录中的首次病程记录、会诊记录的书写都做了具体要求。5、增加了病程记录标准四项内容：有创诊疗操作记录，麻醉术前访视记录，麻醉术后访视记录，手术平安核查记录。6、增加了病情告知标准三项内容：麻醉同意书，输血治疗知情同意书，病危重同意书。以上标准实际早已经实施，新版标准对其进行了统一规定。7、护理记录极大简化，删除了大量一般护理记录。“把护士的时间还给病人 Page 6 新版对原版条款局部的表述变化：新版对原版条款局部的表述变化：1 1、删除了删除了“住院志住院志的表述的表述，改为改为“入院记录入院记录。2 2、术者要术前亲自检查术者要术前亲自检查，知情同意书要亲自签字知情同意书要亲自签字。第第2222条术前小结内容增加了条术前小结内容增加了“并记录手术者术前查看患者相关并记录手术者术前查看患者相关情况等情况等 ，意味着手术者在手术前一定要亲自查看患者意味着手术者在手术前一定要亲自查看患者，和患者面对面的接触和患者面对面的接触，这是针对很多专家术前不查看患者这是针对很多专家术前不查看患者直接上手术台制定的直接上手术台制定的。2323条手术同意书中医师签名改为经条手术同意书中医师签名改为经治医师和术者签名治医师和术者签名，意味着术者不能将告知义务推给助手意味着术者不能将告知义务推给助手完成完成，而应该自己亲自面对患者交待而应该自己亲自面对患者交待。Page 7 3、知情同意书不仅要患者签字还要签意见，23、24、25、26条中手术同意书、麻醉同意书、输血治疗同意书、特殊检查特殊治疗同意书中均有“患者签署意见并签名，由此可见，新规更重视患方参与医疗决策的权利，在是否同意治疗上，病人拥有充分的选择权，这是对患者知情同意权充分尊重的表现。4、对于网上热议的“紧急情况时，可由医院代患者签署知情同意书，新版规定，“为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字，这一规定其实在旧版中已有表述。Page 8 2022年版与年版与2002年版年版?病历书写根本标准病历书写根本标准?对照及解读对照及解读 病历书写根本标准试行病历书写根本标准试行2002 第一章第一章 根本要求根本要求 第一条第一条 病历是指医务人员在医疗病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包表、影像、切片等资料的总和，包括门急诊病历和住院病历。括门急诊病历和住院病历。第二条第二条 病历书写是指医务人员通病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。医疗活动记录的行为。病历书写根本标准病历书写根本标准20222022 第一章第一章 根本要求根本要求 第一条第一条 病历是指医务人员在医疗病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包表、影像、切片等资料的总和，包括门急诊病历和住院病历。括门急诊病历和住院病历。第二条第二条 病历书写是指医务人员通病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。医疗活动记录的行为。Page 9 2022年版与年版与2002年版年版?病历书写根本标准病历书写根本标准?对照及解读对照及解读 第三条第三条 病历书写应当客观病历书写应当客观、真实真实、准确准确、及时及时、完整完整。第四条第四条 住院病历书写应当使用蓝住院病历书写应当使用蓝黑墨水黑墨水、碳素墨水碳素墨水，门门急急诊病诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑历和需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔色油水的圆珠笔。第五条第五条 病历书写应当使用中文和病历书写应当使用中文和医学术语医学术语。通用的外文缩写和无正通用的外文缩写和无正式中文译名的病症式中文译名的病症、体征体征、疾病名疾病名称等可以使用外文称等可以使用外文。第三条第三条 病历书写应当客观病历书写应当客观、真实真实、准确准确、及时及时、完整完整、标准标准新加新加。第四条第四条 病历书写应当使用蓝黑墨病历书写应当使用蓝黑墨水水、碳素墨水碳素墨水，需复写的病历资料需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保计算机打印的病历应当符合病历保存的要求存的要求。注：删除了门诊病历注：删除了门诊病历使用圆珠笔的规定使用圆珠笔的规定。第五条第五条 病历书写应当使用中文病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名通用的外文缩写和无正式中文译名的病症的病症、体征体征、疾病名称等可以使疾病名称等可以使用外文用外文。Page 10 2022年版与年版与2002年版年版?病历书写根本标准病历书写根本标准?对照及解读对照及解读 第六条第六条 病历书写应当文字工整病历书写应当文字工整，字迹清晰字迹清晰，表达准确表达准确，语句通顺语句通顺，标点正确标点正确。书写过程中出现错字时书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上应当用双线划在错字上，不得采用不得采用刮刮、粘粘、涂等方法掩盖或去除原来涂等方法掩盖或去除原来的字迹的字迹。第七条第七条 病历当按照规定的内容书病历当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。写，并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。修改并签名。进修医务人员应当由接收进进修医务人员应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。作的实际情况认定后书写病历。第六条第六条 病历书写应标准使用医学病历书写应标准使用医学术语术语，特别强调特别强调，原版没有单列原版没有单列出出文字工整文字工整，字迹清晰字迹清晰，表述准表述准确确，语句通顺语句通顺，标点正确标点正确。第七条第七条 病历书写过程中出现错字病历书写过程中出现错字时时，应当用双线划在错字上应当用双线划在错字上，保存保存原记录清楚原记录清楚、可辨可辨，并注明修改时并注明修改时间间，修改人签名修改人签名。新加新加不得采不得采用刮用刮、粘粘、涂等方法掩盖或去除原涂等方法掩盖或去除原来的字迹来的字迹。上级医务人员有审查修改下级医务上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任人员书写的病历的责任。Page 11 侵权责任法58条规定：如果医院出现伪造、隐匿、拒绝提供、篡改、销毁病历等行为，将可以直接推定医疗过错的存在。篡改和正确修改：标准有明确的修改病历的规定，说明病历可以修改，但是，在对簿公堂时，医院往往处于不利、被动位臵。原因：司法人员更关注的是病历到底是被修改了，还是被篡改了？如果是对救治无大碍的个别错字、别字、疏忽造成的小瑕疵进行修改，就倾向于认可病历作为证据的真实有效性，如果病历改动局部影响整个诊疗过程的判断，与患者损害后果之间存在因果关系，法院一般不会将这局部病历作为实施正确医疗行为的证据。Page 12 案例案例 产妇姚女士在某医院待产，医院的产前告知书上列举了常产妇姚女士在某医院待产，医院的产前告知书上列举了常见的产科并发症见的产科并发症打印文字打印文字，结合产妇的自身情况，医，结合产妇的自身情况，医院人员又手写了“肩难产、新生儿锁骨骨折院人员又手写了“肩难产、新生儿锁骨骨折两项内容，两项内容，产妇确认后签字，患方后以新生儿锁骨骨折为由诉至法院，产妇确认后签字，患方后以新生儿锁骨骨折为由诉至法院，并认为医院告知书上手写局部为后加上的，不予认可。并认为医院告知书上手写局部为后加上的，不予认可。Page 13 案例案例 2022年年9月月13日日 刘某，男，刘某，男，55岁，退休岁，退休 主诉：发热四天，打嗝主诉：发热四天，打嗝3天天 现病史：患者四天前开始发热，体温最高现病史：患者四天前开始发热，体温最高39.50C，伴，伴咳嗽咯少量白痰，咳嗽咯少量白痰，3日间断打嗝，伴间断心慌日间断打嗝，伴间断心慌 体格检查：体格检查：T37 Bp 90/60mmHg P90/分分 R 30次次/分分 口唇紫绀，心口唇紫绀，心-，左下肺可闻及湿罗音，右肺呼吸，左下肺可闻及湿罗音，右肺呼吸音低音低 Page 14 案例案例 初步诊断：初步诊断：发热原因待查发热原因待查 右下肺炎？右下肺炎？I型呼吸衰竭型呼吸衰竭 II型糖尿病型糖尿病 处理：处理：拜复乐抗炎，沐舒坦化痰，肝酶高暂予保肝对症；拜复乐抗炎，沐舒坦化痰，肝酶高暂予保肝对症；吸氧吸氧 Page 15 案例案例 抢救时有两名护士因记录较乱，两名护士分别誊写了两页抢救时有两名护士因记录较乱，两名护士分别誊写了两页护理记录；病历中存在医护人员代签名现象。护理记录；病历中存在医护人员代签名现象。法院委托鉴定机构进行鉴定，鉴定机构回函：我会收到法院委托鉴定机构进行鉴定，鉴定机构回函：我会收到该医疗事故鉴定，在鉴定中患方代理人指出“被告医院伪该医疗事故鉴定，在鉴定中患方代理人指出“被告医院伪造篡改病历造篡改病历136处，伪造签名多处；处，伪造签名多处；?护理记录单护理记录单?全