2023年NproBNP在心衰诊断预后治疗的管理（教学课件）.ppt

1 N-proBNP在心衰诊断、预后、治疗的管理 广东省人民医院心内科广东省人民医院心内科 广东省心血管病研究所广东省心血管病研究所 陈鲁原陈鲁原 2 内内 容容 NT-proBNP在心力衰竭患者诊断中的应用 NT-proBNP in the diagnosis of definite heart failure NT-proBNP判断心衰预后及对治疗的反响 NT-proBNP in the judgemen of prognosis of heart failure 应用NT-proBNP指导急性失代偿性心竭的治疗 NT-proBNP and Therapy Monitoring for Acutely Destabilized HF 3 在在初级保健初级保健中被误诊为心力衰竭的比例：中被误诊为心力衰竭的比例：-Framingham:40%(McKee 1971)-Boston:42%(Carlson 1985)-Kuopio:50%(Remes 1991)急诊室急诊室中中25-50%的失代偿心力衰竭病人被误诊的失代偿心力衰竭病人被误诊 充血性心力衰竭:在临床上是否易于诊断 三大病症非特异性三大病症非特异性气促、踝肿和疲劳气促、踝肿和疲劳,特别特别 对于肥胖、老年和妇女。对于肥胖、老年和妇女。心衰体征仅提示心衰存在，但仍需有心功能评心衰体征仅提示心衰存在，但仍需有心功能评 价的客观证据。价的客观证据。4 Independent predictors of acute heart failure in dyspneic patients in the emergency department 急诊室呼吸困难患者急性心力衰竭的独立预测因素 Elevated NT-proBNP NT-proBNP升高升高 44.0 21.0-91.0.0001 Interstitial edema on chest X-ray 胸片间质水肿胸片间质水肿 11.0 4.5-26.0.0001 Orthopnea 端坐呼吸端坐呼吸 9.6 4.0-23.0 75 岁岁(n=519)86%66%88%84%90%总计总计 85%88%82%82%90%900 pg/ml 所有所有 50-75 岁岁(n=554)95%99%76%93%97%450 pg/ml 所有所有 50 岁岁(n=183)精确度精确度 阴性预阴性预测值测值 阳性预阳性预测值测值 特异性特异性 敏感性敏感性 合适界值合适界值 年龄分层年龄分层 Januzzi,et al,Eur Heart J 2022 Anwaruddin,et al,JACC,2022 诊断急性心力衰竭 国际氨基末端脑钠肽原协助数据 根据年龄分层的NT-proBNP“诊断界值 NT-proBNP 和 BNP 对有病症并疑诊为心衰患者的诊断路径 临床检查，心电图，胸部临床检查，心电图，胸部X X线，线，超声心动图超声心动图 利钠肽利钠肽 慢性心衰慢性心衰 不可能不可能 慢性心衰慢性心衰 可能可能 不确定不确定 2022 ESC 心衰指南 Eur Heart J 2022;29:2388-2442 脑钠肽在心衰诊断中有着重要的地位脑钠肽在心衰诊断中有着重要的地位 8 BNP 和和 NT-proBNP的检测分析的检测分析 NT-proBNP 半衰期相对较长半衰期相对较长，浓度相对较稳定浓度相对较稳定，含量含量相对较高相对较高比比 BNP 约高约高 1620倍倍，检测相对较容易检测相对较容易，是较理想的预测标志物是较理想的预测标志物 BNP 半衰期相对较短半衰期相对较短，18分钟分钟，检测血液时间要检测血液时间要求高；在了解病人即刻情况时较有价值求高；在了解病人即刻情况时较有价值 BNP或或NT-proBNP的临床应用价值根本相同的临床应用价值根本相同 每天或隔天检测每天或隔天检测BNP/NT-proBNP并无临床价值并无临床价值，治疗治疗1W后才出现明显变化后才出现明显变化 Am J Cardiol 2004;93:1562-1563 Am J Cardiol 2022;101:3A NT-proBNP用于急性呼吸困难患者用于急性呼吸困难患者 诊断的灰色地带值诊断的灰色地带值 Although age stratification of NT-proBNP cut-points for the evaluation of patients with acute dyspnea reduces the likelihood of a grey zone value,this finding was still present in 17%of subjects in the ICON study 尽管临床工作中推荐采用尽管临床工作中推荐采用NTNT-proBNPproBNP切点标准切点标准的年龄分层方式可提高心衰的诊断水平，但仍的年龄分层方式可提高心衰的诊断水平，但仍然有然有17%17%患者的患者的NTNT-proBNPproBNP仍处于灰色地带值仍处于灰色地带值 Am J Cardiol 2022;101:3A 10 Diagnoses associated with an intermediate NT-proBNP concentration but without acute heart failure as cause of their dyspnea in ICON.ICON ICON 研究中研究中NTNT-proBNPproBNP中度升高但无急性心力衰竭患者的呼吸困难原因中度升高但无急性心力衰竭患者的呼吸困难原因 Diagnosis Patients(n=99)Chronic obstructive pulmonary disease/asthma COPD/哮喘 12(12%)Pneumonia/bronchitis 肺炎/支气管炎 12(12%)Acute coronary syndrome/chest pain ACS/胸痛 12(12%)Arrhythmia/bradycardia 心律失常/心动过缓 8(8%)Lung cancer(including metastases)肺癌（含转移性）5(5%)Anxiety disorder 焦虑状态 5(5%)Pulmonary emboli 肺栓塞 3(3%)Pulmonary hypertension 肺动脉高压 1(1%)Pericarditis 心包炎 1(1%)Other*其他 21(21%)Unknown 原因不明 19(19%)van Kimmenade RRJ.Am J Cardiol 2022 对NT-proBNP灰度值并不代表良性预测,更不能认为其为阴性结果 11 体征体征 OR 95%CI p-value 咳嗽咳嗽 0.18 0.06-0.52 0.001 利用袢利尿剂利用袢利尿剂 3.99 1.58-10.1 0.003 夜间阵发性呼吸困难夜间阵发性呼吸困难 4.50 1.32-15.4 0.02 颈静脉怒张颈静脉怒张 3.05 1.06-8.79 0.04 心力衰竭前心力衰竭前 2.63 1.02-6.80 0.05 下肢水肿下肢水肿 2.96 0.94-9.31 0.06 第三心音奔马律第三心音奔马律 10.4 0.82-130.7 0.07 COPD/哮喘前哮喘前 0.48 0.20-1.19 0.11 端坐呼吸端坐呼吸 2.06 0.73-5.83 0.17 喘鸣喘鸣 0.81 0.29-2.22 0.17 灰色区域中心力衰竭的独立预测因子 当NT-proBNP 4002000 pg/ml时，主要根据临床判断 van Kimmenade,et al,AJC,2022 12 内内 容容 NT-proBNP在心力衰竭患者诊断中的应用 NT-proBNP in the diagnosis of definite heart failure NT-proBNP判断心衰预后及对治疗的反响 NT-proBNP in the judgemen of prognosis of heart failure 应用NT-proBNP指导急性失代偿性心竭的治疗 NT-proBNP and Therapy Monitoring for Acutely Destabilized HF 13 急性心力衰竭急性心力衰竭,5000 pg/ml 是短期预后的界值是短期预后的界值 判断急性心力衰竭短期判断急性心力衰竭短期6060天天预后预后 14 Januzzi et al.Arch Intern Med 2022 判断急性心力衰竭长期判断急性心力衰竭长期1 1年年预预后后 对于对于1年危险度的分层，最正确界值是年危险度的分层，最正确界值是1000 pg/ml 15 NT-proBNP and Therapy Monitoring for Acutely Destabilized HF 急性不稳定性心力衰竭的NT-proBNP监测 Since criteria for determining restabilization from destabilized HF include clinical factors as well as biochemical measures,the frequency of NT-proBNP measurement should be optimally applied at two time points:baseline/presentation 由于决定不稳定性心力衰竭到病情稳定包括临床因素和生化指标，NT-proBNP的检测频率应该在两个时间点进行：基线/入院时用于诊断、筛查及设定治疗的“起点，和病情稳定时，以决定是否可出院或治疗程度 16 NT-proBNP in acute HF Dias 200 100 0 Survival without readmissions 1,0 0,8 0,6 0,4 0,2 0,0 Decrease 30%Within 30%Increase 30%p0.0001 Bettencourt P.Circulation 2004 17 对急性失代偿性心衰住院患者治疗反响的检测 Although prospective studies on the effect of NT-proBNP measurement in guiding therapy in acute destabilized HF are lacking,observational data suggest that a 30%decrease in NT-proBNP values during hospitalization for acute destabilized HF is a reasonable goal.If a baseline measure of NT-proBNP is not available,a NT-proBNP level 1000 pg/ml.门诊病人的靶目标水平仍未确定，但 NT-proBNP 水平大于1000 pg/ml，那么心衰的发病和死亡率明显上升 21 内内 容容 NT-proBNP在心力衰竭患者诊断中的应用 NT-proBNP in the diagnosis of definite heart failure NT-proBNP判断心衰预后及对治疗的反响 NT-proBNP in the judgemen of prognosis of heart failure 应用NT-proBNP指导急性失代偿性心竭的治疗 NT-proBNP and Therapy Monitoring for Acutely Destabilized HF 22 检测NT-proBNP能指导 急性失代偿性心衰住院患者的治疗吗？NT-proBNP levels decrea