2023年MODS吴昱晔（教学课件）.ppt

Multiple Organ Dysfunction Syndrome(MODS)多器官功能障碍综合征多器官功能障碍综合征 概概 述述 MODS是目前最具挑战性、最严重的并发症，是ICU常见的死亡原因。0 020 2040 4060 6080 8010010080%病死率 Angus D C.et al.Crit Care Med,2001;29:1303-09 MODS的概念的概念 MODS是指急性疾病过程中是指急性疾病过程中两个两个或两个以上或两个以上系统或器官同时或序贯发系统或器官同时或序贯发生功能障碍生功能障碍。强调原发致病因素是急性的。强调器官功能障碍的进行性和可逆性，一经治愈不留器官永久损害。强调是一种综合征。强调诊断的时间是发病或伤后24小时以上。对对MODSMODS概念的理解概念的理解 MODS区别于其它器官衰竭的临床特点区别于其它器官衰竭的临床特点 1.发病前器官功能良好，发病过程中伴应激、发病前器官功能良好，发病过程中伴应激、SIRS；2.衰竭的器官往往不是原发因素直接损伤的器官；衰竭的器官往往不是原发因素直接损伤的器官；3.从最初打击到远隔器官功能障碍，常有几天的间隔；从最初打击到远隔器官功能障碍，常有几天的间隔；4.MODS的功能障碍与病理损害在程度上不一致，病理变化的功能障碍与病理损害在程度上不一致，病理变化 复杂，缺乏特异性；复杂，缺乏特异性；5.MODS起病急，进展快，一般抗休克、抗感染及支持治疗起病急，进展快，一般抗休克、抗感染及支持治疗 难以奏效，死亡率高；难以奏效，死亡率高；6.除非到终末期，除非到终末期，MODS可以逆转，一旦治愈，不留后遗，不可以逆转，一旦治愈，不留后遗，不 会转入慢性阶段。会转入慢性阶段。20世纪世纪60-80年代：年代：多系统器官衰竭多系统器官衰竭(MSOF)、“多器官衰、“多器官衰竭竭(MOF)概念的提出，并归咎于未能控概念的提出，并归咎于未能控制的严重感染。制的严重感染。质疑质疑:临床上约半数尸检中近临床上约半数尸检中近1/3的的MODS病人病人并无明确的并无明确的 感染灶；感染灶；有效地控制感染并不能完全遏制有效地控制感染并不能完全遏制 MODS的认识开展历程 20世纪世纪80-90年代中期：年代中期：ACCP和和SCCM共同共同建议建议 MOF更名为更名为MODS.认识到促炎因子起重认识到促炎因子起重要的作用。要的作用。MOF更名为更名为MODS 20世纪世纪90年代中期至今年代中期至今 在全身炎症和 MODS开展中起主导作用的是机体对致炎因素的反响和表达。与与MODSMODS相关的概念相关的概念 全身性炎症反响综合征全身性炎症反响综合征(SIRS):(systemic inflammatory response syndrome)各种致病因素作用于机体所引起的一种失控的全身炎症各种致病因素作用于机体所引起的一种失控的全身炎症反响的统称，是反响的统称，是MODS的早期表现，并贯穿的早期表现，并贯穿MODS全过程，全过程，是是MODS的实质。临床出现的实质。临床出现2个或个或2个以上的表现：个以上的表现：体温体温 38，或，或 90 次次/分分；呼吸急促呼吸急促,R 20次次/分分,过度通气过度通气(PaCO2 12 109/L,或或 4109 /L,未成熟未成熟 中性中性严重创伤严重创伤、烧伤或大手术烧伤或大手术 脓毒血症及重症感染脓毒血症及重症感染 严重休克严重休克 大量输血大量输血、输液输液，药物或毒物中毒等药物或毒物中毒等 心跳呼吸骤停心跳呼吸骤停 诊疗失误诊疗失误 MODS病因 原原 因因 发生率发生率 严重创伤和多发伤后严重创伤和多发伤后 约约10%急诊大手术后急诊大手术后 8%22%大面积深度烧伤后大面积深度烧伤后 约约30%腹腔脓肿伴败血症腹腔脓肿伴败血症 30%50%MODS诱因 MODSMODS高危因素高危因素 复苏不充分或延迟复苏复苏不充分或延迟复苏 营养不良营养不良 持续存在感染病灶持续存在感染病灶 肠道缺血性损伤肠道缺血性损伤 持续存在炎症病灶持续存在炎症病灶 外科手术意外事故外科手术意外事故 基础脏器功能失常基础脏器功能失常 糖尿病糖尿病 年龄年龄5555岁岁 应用糖皮质激素应用糖皮质激素 嗜酒嗜酒 恶性肿瘤恶性肿瘤 大量反复输血大量反复输血 使用抑制胃酸药物使用抑制胃酸药物 创伤严重评分创伤严重评分(ISS)25(ISS)25 高乳酸血症高乳酸血症 MODS的病因的病因70%30%全身感染全身感染其他其他全身感染的原发病灶全身感染的原发病灶50%40%10%肺肺腹腔腹腔其他其他发发 病病 机机 制制 一、器官微循环灌注障碍一、器官微循环灌注障碍 二、全身炎症反响失控二、全身炎症反响失控 三、内毒素血症和肠道细菌移位三、内毒素血症和肠道细菌移位 四、细胞代谢障碍四、细胞代谢障碍 器官微循环灌注障碍器官微循环灌注障碍 组织血灌流障碍组织血灌流障碍 组织缺氧组织缺氧 无氧性代谢无氧性代谢 酸中毒酸中毒 炎症介质炎症介质 血流再分布血流再分布 缺血缺血/再灌流损伤再灌流损伤 细胞功能障碍细胞功能障碍 SIRS/脓毒症脓毒症 MODS 促炎反响促炎反响 抗炎反响抗炎反响 内环境稳定内环境稳定(homeostasis)全身炎症反响失控全身炎症反响失控 全身炎症反全身炎症反应综合征应综合征 TNF-a IL-1/6/8 C5a PAF 中性粒细胞中性粒细胞 单核吞噬细胞单核吞噬细胞 一般认为，一般认为，MODS是严重全身炎症反响综合征常见并发是严重全身炎症反响综合征常见并发 症，其发病可能是二次损害造成炎症失控的结果。症，其发病可能是二次损害造成炎症失控的结果。代偿性抗炎代偿性抗炎反应综合征反应综合征 EC 远隔器远隔器官损伤官损伤 TNF、IL-1、IL-8、C5a、PAF，etc Insult 单核吞噬细胞系统单核吞噬细胞系统 WBC 氧自由基、溶酶体酶、氧自由基、溶酶体酶、血栓素、白三烯血栓素、白三烯 创伤创伤、休克休克、感染感染 肠粘膜供血不足肠粘膜供血不足 肠粘膜屏障破坏肠粘膜屏障破坏 通透性增加通透性增加 SIRS MODS 肠淋巴管肠淋巴管 肠系膜淋巴结肠系膜淋巴结 细菌、内毒素细菌、内毒素 体循环体循环 细胞因子细胞因子炎症介质炎症介质 肠屏障功能损伤及肠道细菌移位肠屏障功能损伤及肠道细菌移位 细胞代谢障碍细胞代谢障碍 MODS和和MOF最根本的原因。最根本的原因。表现形式：表现形式：组织的氧债增大组织的氧债增大 能量代谢障碍能量代谢障碍 高代谢高代谢 氧利用障碍氧利用障碍 MODS诊断依据诊断依据 1.1.发病因素：严重创伤、休克、感染或发病因素：严重创伤、休克、感染或急性重症胰腺炎急性重症胰腺炎 2.SIRS2.SIRS的临床表现的临床表现 3.3.存在存在2 2个以上系统或器官功能障碍个以上系统或器官功能障碍 MODS 发生时间发生时间 创伤、感染后创伤、感染后2472小时小时 发生率发生率 83%100%主要表现主要表现 急性呼吸窘迫综合征急性呼吸窘迫综合征*:进行性呼吸困进行性呼吸困难、低氧血症难、低氧血症(PaO280%3(重要器官重要器官)7天天 几乎几乎100%死亡率与衰竭器官数目的关系死亡率与衰竭器官数目的关系 1.迅速处理原发病,消除病因。早期积极预防,监测，处理感染,进行细菌学 的调查，针对原发病因作出相应的处理。2.全面有效的脏器支持；维护脏器功能:全力救治已经衰竭的脏器，特别是尽早治疗首先发生功能障碍的器官。严密监测其它功能尚好的脏器,防止继续出现器官功能衰竭。MODS的治疗原那么的治疗原那么 3.调整机体内的免疫平衡去除过多的炎性因子，提高机体的免疫功能。4.在处理任何脏器功能不全的情况,应有全局综合的观点。MODS的治疗原那么的治疗原那么 稳定循环稳定循环:包括包括S S-G G导管的监测导管的监测,血管活性血管活性 药物的使用药物的使用,氧输送的监测。氧输送的监测。在治疗循环功能不全的同时应注意保护肺在治疗循环功能不全的同时应注意保护肺功能和肾功能。功能和肾功能。治疗呼吸功能不全治疗呼吸功能不全:正确使用机械通气。正确使用机械通气。同时应注意对肾功能的监测及保护同时应注意对肾功能的监测及保护,注意对注意对于于DICDIC的监测。的监测。MODSMODS处理措施处理措施 积极监测积极监测DICDIC和和ARDSARDS的血液高凝阶段的血液高凝阶段,早期使用肝素治疗早期使用肝素治疗 同时应注意对于胃肠道功能同时应注意对于胃肠道功能,消化道出血的消化道出血的监测。监测。使用抗酸制剂及使用抗酸制剂及H2H2受体桔抗剂受体桔抗剂,积极处积极处 理消化道出血理消化道出血.同时注意肺部感染和肠道的菌群失调。同时注意肺部感染和肠道的菌群失调。MODSMODS处理措施处理措施 早期开始营养支持疗法早期开始营养支持疗法,尽早地转入尽早地转入TENTEN治疗治疗 同时防止加重对肝脏和呼吸功能的负担。同时防止加重对肝脏和呼吸功能的负担。早期进行细菌学的调查早期进行细菌学的调查,给予有效的抗感染治疗给予有效的抗感染治疗:包括积极寻找感染源包括积极寻找感染源,有效的使用敏感的抗生素有效的使用敏感的抗生素,脓肿的早期、彻底引流。脓肿的早期、彻底引流。防止出现二重感染。防止出现二重感染。MODSMODS处理措施处理措施 积极防止并纠正水、电解质及酸硷平衡乱积极防止并纠正水、电解质及酸硷平衡乱 在脱水、营养治疗的过程中防止出现高糖、高渗在脱水、营养治疗的过程中防止出现高糖、高渗性脱水。性脱水。适当的使用激素治疗。适当的使用激素治疗。MODSMODS处理措施处理措施 特异性治疗方法特异性治疗方法 抗内毒素抗体 抗TNF-a抗体 血小板激活因子拮抗剂 抗氧化剂 r-干扰素 活化蛋白C等 尚处于实验研尚处于实验研究阶段究阶段 特异性治疗特异性治疗CRRT 静脉静脉 动脉动脉 静脉静脉 CRRT是模拟肾小球排尿的方式、连是模拟肾小球排尿的方式、连续缓慢的排除水分，在几小时续缓慢的排除水分，在几小时,甚至几天甚至几天的时间，体液中的溶质通过透析、过滤或的时间，体液中的溶质通过透析、过滤或液体置换进行排除。更符合生理状态，较液体置换进行排除。更符合生理状态，较好地维持血流动力学稳定；容量波动小；好地维持血流动力学稳定；容量波动小；溶质去除率高；溶质去除率高；血液净化的目的 血液净化血液净化 维持体液、电解质、酸碱和溶质平衡维持体液、电解质、酸碱和溶质平衡 防止或治疗可引起肾进一步损害的防止或治疗可引起肾进一步损害的 因素，促进肾功能恢复。因素，促进肾功能恢复。为原发病或并发症的治疗创造条件，为原发病或并发症的治疗创造条件，如营养支持、热量供给及抗生素应用。如营养支持、热量供给及抗生素应用。预防为主，及早发现及早治疗；预防为主，及早发现及早治疗；保护主要器官的功能，提倡综合治疗。保护主要器官的功能，提倡综合治疗。