2023年ICU镇静与镇痛（教学课件）.ppt

危重病人的镇静与镇痛危重病人的镇静与镇痛 第二军医大学长海医院麻醉科第二军医大学长海医院麻醉科ICUICU 朱朱 科科 明明 一、危重病人的镇痛一、危重病人的镇痛 疼痛疼痛 是危重病人躁动的原因之一是危重病人躁动的原因之一 一一疼痛的评估方法疼痛的评估方法 1、视觉模拟评分、视觉模拟评分(VAS)一个一个10cm长的水平线，将“不痛长的水平线，将“不痛到到“非常疼“非常疼 痛痛的过程分级描述。的过程分级描述。适用于适用于ICU非老年清醒病人非老年清醒病人 一一疼痛的评估方法疼痛的评估方法 2、计数分级、计数分级NRS NRS使用从使用从1到到10的数字描述疼痛的不同的数字描述疼痛的不同程程 度由病人选择一个数字以表示其疼痛度由病人选择一个数字以表示其疼痛的程度的程度 病人能够通过写或说的方式来表达，因病人能够通过写或说的方式来表达，因此在此在 ICU病人疼痛程度评估中，病人疼痛程度评估中，NRS可能可能比比VAS 有一定的优越性。有一定的优越性。一一疼痛的评估方法疼痛的评估方法 3、行为、行为-生理分级评分生理分级评分 在镇静，麻醉以及应用肌松药时在镇静，麻醉以及应用肌松药时，危重病人，危重病人通常不能够交流通常不能够交流 不能交流的病人疼痛评估通过客观的观察痛不能交流的病人疼痛评估通过客观的观察痛觉相关的行为觉相关的行为如体动，面部表情和体位如体动，面部表情和体位以及生理指标以及生理指标如心率，血压和呼吸频率如心率，血压和呼吸频率和镇痛治疗后这些指标的变化来完成。和镇痛治疗后这些指标的变化来完成。一一疼痛的评估方法疼痛的评估方法 长海痛尺长海痛尺根据计数分级根据计数分级 0分分无痛无痛，2分分轻度疼痛，可忍受，能轻度疼痛，可忍受，能正常生活睡眠正常生活睡眠，4分分中度疼痛，轻度影响中度疼痛，轻度影响睡眠，需用止痛药睡眠，需用止痛药，6分分重度疼痛，明显重度疼痛，明显影响睡眠，需用麻醉性止痛药影响睡眠，需用麻醉性止痛药，8分分剧烈剧烈疼痛，严重影响睡眠伴躁动疼痛，严重影响睡眠伴躁动10分分无法忍无法忍受，严重影响睡眠伴严重躁动受，严重影响睡眠伴严重躁动 长海痛尺长海痛尺 二二镇痛药物镇痛药物 对于对于ICU危重病人危重病人 通常选择阿片类药物通常选择阿片类药物 二二镇痛药物镇痛药物 阿片类药物与阿片类药物与、等受体结合后，可等受体结合后，可通过激活钾通道使细胞膜超极化；通过激活钾通道使细胞膜超极化；抑制电压门控性钙通道而使神经递质释抑制电压门控性钙通道而使神经递质释放减少；抑制腺苷酸环化酶等作用而放减少；抑制腺苷酸环化酶等作用而起到镇痛作用。起到镇痛作用。阿片类药物的药理学特点阿片类药物的药理学特点1 药物 代谢途径 活性代谢物（效应）副作用 芬太尼 氧化 无 大剂量时肌肉强直 氢吗啡酮 糖化代谢 无-吗啡 糖化代谢 有（镇静，特别是肾功能不全时）组织胺释放 度冷丁 脱甲基化和氢氧化 有（神经兴奋，特别是肾功能不全或大剂量时）避免与单胺氧化酶抑制剂合用 瑞芬太尼 血浆酯化酶 无-阿片类药物的药理学特点阿片类药物的药理学特点2 药物 等效剂量 半衰期 间断用药(iv)连续用药 芬太尼 200ug 1.5-6h 0.35-1.5ug/kg q0.5-1h 0.7-10ug/kg/h 氢吗啡酮 1.5mg 2-3h 10-30ug/kg q1-2h 7-15ug/kg/h 吗啡 10mg 3-7h 0.01-0.5mg/kg q1-2h 0.07-0.5mg/kg/h 度冷丁 75-100mg 3-4h 不推荐 不推荐 瑞芬太尼 3-10min-0.6-15ug/kg/h 三三镇痛方法镇痛方法 1、超前镇痛、超前镇痛preemptive analgesia,PEA1983年由年由woolf提出，在病人出现疼痛前即提出，在病人出现疼痛前即给予镇痛药物或施行镇痛方法，理论上可以给予镇痛药物或施行镇痛方法，理论上可以改变病人对疼痛的耐受阈值。术前即给予局改变病人对疼痛的耐受阈值。术前即给予局部麻醉药或阿片药物硬膜外镇痛，术后镇痛部麻醉药或阿片药物硬膜外镇痛，术后镇痛药物消耗量并不减少。但药物消耗量并不减少。但PEA同样可防止疼同样可防止疼痛带来的损害和躁动痛带来的损害和躁动 三三镇痛方法镇痛方法 2、病人自控镇痛、病人自控镇痛patient controlled analgesia,PCA 镇痛药持续应用或者有方案的间断给药并按镇痛药持续应用或者有方案的间断给药并按需补充给药，需补充给药，PCA可以通过静脉或硬膜外途可以通过静脉或硬膜外途径，维持血药浓度的稳定，镇痛良好径，维持血药浓度的稳定，镇痛良好 三三镇痛方法镇痛方法 3、硬膜外镇痛、硬膜外镇痛 效果与所用药物、药物的容量、给药方法效果与所用药物、药物的容量、给药方法单次剂量、间断单次剂量、间断或持续给药等或持续给药等、硬膜外导管数、硬膜外导管数单根或双根单根或双根、病人情况、病人情况等均有密切关系等均有密切关系 吗啡较芬太尼的镇痛效果好吗啡较芬太尼的镇痛效果好，局部麻醉药和阿片药物的镇痛，局部麻醉药和阿片药物的镇痛效果较单纯给予阿片药物好效果较单纯给予阿片药物好 在危重病人可能会引起严重的低血压，并且胸部硬膜外局部在危重病人可能会引起严重的低血压，并且胸部硬膜外局部麻醉药镇痛还会引起心动过缓麻醉药镇痛还会引起心动过缓 二、镇静的概念二、镇静的概念 ICUICU患者存在：患者存在：焦虑、紧张、不安、疼痛和不适焦虑、紧张、不安、疼痛和不适 精神病症和躁动精神病症和躁动 气管插管和机械通气气管插管和机械通气 其危害：其危害：机体耗氧增加机体耗氧增加 心血管系统意外心血管系统意外心律失常等心律失常等 不配合治疗检查不配合治疗检查 拔除导管和坠床拔除导管和坠床 应激反响过强和人机对抗应激反响过强和人机对抗 镇静的定义镇静的定义 使用药物使用药物镇静药、镇痛药、肌松镇静药、镇痛药、肌松 药药降低患者兴奋性和焦虑性，达降低患者兴奋性和焦虑性，达 到使患者安静、无忧、减轻甚至消到使患者安静、无忧、减轻甚至消 除疼痛、促进睡眠以及消除人机对除疼痛、促进睡眠以及消除人机对 抗等目的抗等目的 镇静的目的：镇静的目的：解除焦虑和恐惧解除焦虑和恐惧 治疗急性精神错乱治疗急性精神错乱 完成床边诊断和治疗完成床边诊断和治疗 使机械通气容易进行使机械通气容易进行 控制肌肉紧张和抽搐控制肌肉紧张和抽搐 减轻或抑制生理应激反响减轻或抑制生理应激反响 解除疼痛解除疼痛 清醒镇静：镇静状态但所有保护反射存在清醒镇静：镇静状态但所有保护反射存在 别离镇静：无痛，记忆缺失，合作，保护反射存在别离镇静：无痛，记忆缺失，合作，保护反射存在 非清醒镇静：镇静状态但局部保护反射消失非清醒镇静：镇静状态但局部保护反射消失 镇静分类镇静分类 按程度按程度 短期：短期：72h 按时间按时间 镇静评分镇静评分RAMSAY SCORERAMSAY SCORE 1 清醒清醒 病人焦急烦躁不安病人焦急烦躁不安 2 病人合作，定向力正确并平静病人合作，定向力正确并平静 3 病人仅对指令有反应病人仅对指令有反应 4 睡眠睡眠 对压眶或大声呼喊立即有反应对压眶或大声呼喊立即有反应 5 对压眶或大声呼喊反应迟钝对压眶或大声呼喊反应迟钝 6 对压眶或大声呼喊无反应对压眶或大声呼喊无反应 RAMSAY-Score 镇静深度镇静深度 躁动躁动,不耐受通气不耐受通气 R 1 合作合作(可应答,耐受通气)充分充分 R 2 过浅过浅 镇静镇静(对疼痛有反应,应答很少)充分充分 R 3 深度镇静深度镇静(对疼痛有反应)充分充分 R 4 麻醉麻醉 (对疼痛刺激有轻微反应)深深 R 5 深度昏迷深度昏迷 R 6 过深过深 清醒，定向力正常清醒，定向力正常 清醒清醒 R 0 判断判断 RAMSAY 评分评分 理想的镇静药：理想的镇静药：对呼吸和循环功能影响小对呼吸和循环功能影响小 不影响其他药物的生物降解不影响其他药物的生物降解 消除方式不依赖于肝、肾和肺功能消除方式不依赖于肝、肾和肺功能 消除半衰期短，且代谢产物无生物活性消除半衰期短，且代谢产物无生物活性 无药物蓄积作用无药物蓄积作用 三、镇静药三、镇静药 苯二氮卓类：地西泮、苯二氮卓类：地西泮、咪达唑仑 丙泊酚 氯胺酮氯胺酮 氟哌利多氟哌利多 常用的镇静药：常用的镇静药：镇静、抗焦虑、遗忘镇静、抗焦虑、遗忘 去除半衰期长：去除半衰期长：2424h 脂溶性，注射痛或静脉炎脂溶性，注射痛或静脉炎 镇静效果差镇静效果差 地西泮地西泮 容易蓄积容易蓄积 单次静注：单次静注：0.10.2mg/kg 静脉输注：静脉输注：0.1mg/kg/h 水溶性水溶性 同时具有镇静和镇痛作用同时具有镇静和镇痛作用 本身可引起轻度兴奋和精神病症本身可引起轻度兴奋和精神病症 单次静注：单次静注：12mg/kg，静脉输注：，静脉输注：12mg/kg/h 小剂量小剂量0.250.75mg/kg联合咪达唑仑用于小儿联合咪达唑仑用于小儿 或血流动力学不稳患者的镇静或血流动力学不稳患者的镇静 氯胺酮氯胺酮 阻滞多巴胺阻滞多巴胺-D2受体受体 安定作用和镇吐作用强大安定作用和镇吐作用强大 抗精神躁狂抗精神躁狂 单次静注：单次静注：0.010.02mg/kg 明显锥体外系副作用明显锥体外系副作用 氟哌利多氟哌利多 丙泊酚丙泊酚 咪达唑仑咪达唑仑 多数情况下多数情况下 ICUICU患者最常用的镇静药：患者最常用的镇静药：静脉麻醉药静脉麻醉药 起效快、持效短、作用强、苏醒完全起效快、持效短、作用强、苏醒完全 对支气管有扩张、解痉作用，特别适用于机械通气对支气管有扩张、解痉作用，特别适用于机械通气 时镇静时镇静 单次静注：单次静注：12mg/kg，静脉输注：，静脉输注：0.51.5mg/kg/h 对呼吸循环呈剂量依赖性抑制对呼吸循环呈剂量依赖性抑制 长期应用有引起高脂血症危险长期应用有引起高脂血症危险 丙泊酚丙泊酚 长期应用丙泊酚镇静，特别是对于深静脉脂肪乳剂长期应用丙泊酚镇静，特别是对于深静脉脂肪乳剂 TPN患者，一定要加强血脂浓度监测患者，一定要加强血脂浓度监测 输注速度输注速度8mg/kg/h持续持续75h 以上，应每日监测血清以上，应每日监测血清 甘油三酯甘油三酯 目标：血清甘油三酯目标：血清甘油三酯4d4d 结果：结果：2424、4848、7272和和96h96h后恢复时间后恢复时间 无明显差异无明显差异 说明无明显蓄积作用说明无明显蓄积作用 资料一资料一 Carrasco：88例例ICU患者，分别应用咪达唑仑患者，分别应用咪达唑仑 和丙泊酚镇静，和丙泊酚镇静，7d 丙泊酚用量：丙泊酚用量：38g/kg/min 咪达唑仑用量：咪达唑仑用量：2.8g/kg/min 丙泊酚比咪达唑仑：镇静效果好，苏醒时间短丙泊酚比咪达唑仑：镇静效果好，苏醒时间短 资料二资料二 随机、双盲、多中心随机、双盲、多中心 SICUSICU、MICUMICU CABGCABG、肥胖、肥胖、MODSMODS、脑外伤、多发伤等、脑外伤、多发伤等529529例例 RAMSAY SCORERAMSAY SCORE在在3 3级左右级左右 丙泊酚：丙泊酚：60.2%60.2%时间达目标镇静，苏醒时间时间达目标镇静，苏醒时间 1105min 咪达唑仑：咪达唑仑：44%44%时间达目标镇静，苏醒时间时间达目标镇静，苏醒时间 1405min 资料三资料三 镇静镇静24h3d 起效快，镇静质量高，镇静水平易调整起效快，镇静质量高，镇静水平易调整 恢复快，恢复质量高恢复快，恢复质量高 易耐受呼吸机和易耐受呼吸机和ICU环境环境 控制颅内压更有效控制颅内压更有效 对缺血心肌有一定保护作用对缺血心肌有一定保护作用 有效地抑制应激反响有效地抑制应激反响 比较结果比较结果 丙泊酚丙泊酚咪达唑仑咪达唑仑 非去极化肌松药非去极化肌松药 泮库溴铵泮库溴铵 维库溴铵维库溴铵 哌库溴铵哌库溴铵 四、四、ICU常用肌肉松弛药常用肌肉松弛药 防治气道压力过高和消除人机对抗所引起的防治气道压力过高和消除人机对抗所