2023年ICU重症监护（教学课件）.ppt

I C U ICU 2 ICU概述概述 1970年，美国危重病医学学会年，美国危重病医学学会(Society of critical care medicine)。加强医疗单位加强医疗单位(intensive care unit,ICU)是危是危重病医学的临床基地，是医院中危重患者集重病医学的临床基地，是医院中危重患者集中治疗的场所。中治疗的场所。我国我国ICU建立于建立于80年代初，年代初，1991年年11月由中月由中华外科杂志等单位牵头在北京举办了首届加华外科杂志等单位牵头在北京举办了首届加强医疗研讨会。强医疗研讨会。ICU 3 ICU开展史开展史 ICU始于对呼吸衰竭的集中治疗始于对呼吸衰竭的集中治疗 1952年夏，丹麦哥本哈根脊灰流行，造成延髓性年夏，丹麦哥本哈根脊灰流行，造成延髓性呼吸麻痹，多死于呼吸衰竭。病人被集中，通过呼吸麻痹，多死于呼吸衰竭。病人被集中，通过气管切开保持呼吸道畅通并进行肺部人工通气，气管切开保持呼吸道畅通并进行肺部人工通气，使死亡率显著下降。使死亡率显著下降。铁肺铁肺(iron lung)应运而生应运而生。50年代，英国呼吸重症监护治疗病房年代，英国呼吸重症监护治疗病房(RICU)。1961年美国麻省总医院年美国麻省总医院RICU一年就治疗一年就治疗400例病人。例病人。50年代，体外循环下心内直视手术的成功为年代，体外循环下心内直视手术的成功为现代现代ICU的建立提供了客观需要。的建立提供了客观需要。ICU 4 铁肺铁肺重症监护病房的最早尝试重症监护病房的最早尝试 ICU 5 ICU的分类的分类 综合性综合性ICU(general ICU)、专科专科ICU SICU外科外科ICU(surgical ICU)CCU，冠心病冠心病ICU(coronary heart disease care unit)RCU，呼吸系统疾病呼吸系统疾病ICU(respiratory disease care unit)ECU，急诊急诊ICU(emergency care unit)PICU，儿科儿科ICU(pediatric ICU)心肺重症监护治疗病房心肺重症监护治疗病房(CPICU)心脏外科重症监护治疗病房心脏外科重症监护治疗病房(CSICU)神经外科重症监护治疗病房神经外科重症监护治疗病房(NSICU)危重肾病重症监护治疗病房危重肾病重症监护治疗病房(UICU)婴幼儿重症监护治疗病房婴幼儿重症监护治疗病房(IICU)ICU 6 ICU设臵设臵 500张床以下的综合性医院应设综合性张床以下的综合性医院应设综合性ICU ICU床位占总床位的床位占总床位的1%2%，兴旺国家达，兴旺国家达5-10%一个一个ICU812张床张床 每张床占地不小于每张床占地不小于20平米，以平米，以25平米为宜平米为宜 床位间隔大于床位间隔大于1.5cm。床头留床头留60cm空隙，病床配有脚轮及制动装臵。空隙，病床配有脚轮及制动装臵。每张床的天花板上设有天轨，其上有可以自每张床的天花板上设有天轨，其上有可以自由移动的吊液装臵及围帐。由移动的吊液装臵及围帐。温度温度241.5，相对湿度，相对湿度50-60。ICU 7 中心中心ICU病房病房 ICU 8 ICU设备设备 监测设备监测设备:多功能生命体征监测仪、呼吸功能多功能生命体征监测仪、呼吸功能监测仪、心脏血流动力学监测仪、脉搏血氧监测仪、心脏血流动力学监测仪、脉搏血氧饱和度仪、血气分析仪、心电图机。饱和度仪、血气分析仪、心电图机。监护仪器按系统或器官功能参数分门排列，监护仪器按系统或器官功能参数分门排列，左列显示功能参数，右列为治疗参数。左列显示功能参数，右列为治疗参数。治疗设备治疗设备:呼吸机、除颤器、输液泵、注射泵、呼吸机、除颤器、输液泵、注射泵、起搏器、主动脉内球囊反搏器、血液净化仪、起搏器、主动脉内球囊反搏器、血液净化仪、麻醉机、中心供氧、中心吸引装臵、体外膜麻醉机、中心供氧、中心吸引装臵、体外膜式肺氧合式肺氧合(ECMO)。ICU 9 监护仪监护仪 心功能监测系统心功能监测系统 ICU 10 心电图机心电图机 ICU 11 便携式血气电解质肾功检验仪便携式血气电解质肾功检验仪 ICU 12 呼吸机呼吸机 ICU 13 除颤器除颤器 ICU 14 自体自体2000型血液回收系统型血液回收系统 新一代便携式新一代便携式“自体自体-3000P型血液回收机型血液回收机 ICU 15 制氧机制氧机 血氧饱和仪血氧饱和仪 ICU 16 ICU人员结构及护士要求人员结构及护士要求 ICU主任主任 ICU主治医师主治医师12名名 ICU住院医师住院医师24名名 ICU医生与病人之比为医生与病人之比为12:1。ICU护士长护士长12名名 ICU护士与床位为护士与床位为34:1，ICU护士与病人为护士与病人为23:l。ICU护士要求护士要求:具有多学科医疗护理及急救根底知识、具有多学科医疗护理及急救根底知识、掌握疾病的病理生理过程、掌握各种监护仪的使用、掌握疾病的病理生理过程、掌握各种监护仪的使用、管理、监测参数及图像分析。管理、监测参数及图像分析。ICU 17 ICU根本功能根本功能 有心肺复苏能力有心肺复苏能力 有呼吸道管理及氧疗能力有呼吸道管理及氧疗能力 有持续生命体征监测和有创血流动力监测能力有持续生命体征监测和有创血流动力监测能力 有紧急心脏临时起搏能力有紧急心脏临时起搏能力 有对检验结果做出快速反响的能力有对检验结果做出快速反响的能力 有对各脏器功能长时间的支持能力有对各脏器功能长时间的支持能力 有进行全肠道外静脉营养支持的能力有进行全肠道外静脉营养支持的能力 能熟练地掌握各种监测技术及操作技术能熟练地掌握各种监测技术及操作技术 转送病人有生命支持的能力转送病人有生命支持的能力 ICU 18 ICU收治对象收治对象 严重创伤、大手术及器官移植后监测功能；严重创伤、大手术及器官移植后监测功能；循环失代偿需药物或设备维持；循环失代偿需药物或设备维持；呼吸衰竭需用呼吸机者；呼吸衰竭需用呼吸机者；严重水电解质酸碱平衡失调；严重水电解质酸碱平衡失调；麻醉意外、心脏复苏后继续治疗。麻醉意外、心脏复苏后继续治疗。不属于不属于ICU收治的范围收治的范围 脑死亡患者脑死亡患者 晚期肿瘤，或其它疾病终末期无治愈可能者晚期肿瘤，或其它疾病终末期无治愈可能者 特殊传染性疾病者特殊传染性疾病者 ICU 19 重症监测技术重症监测技术 血流动力学的监测血流动力学的监测 呼吸功能的监测呼吸功能的监测 脑功能监测脑功能监测 ICU 20 血流动力学的监测血流动力学的监测 Hemodynamic monitoring 无创无创如心电图、无创动脉压监测如心电图、无创动脉压监测(NIBP)NIBP)有创有创如中心静脉压、漂浮导管如中心静脉压、漂浮导管 ICU 21 心率心率(heart rate,HR)正常值正常值60-100次次/分分 临床意义临床意义 判断心输出量判断心输出量(CO)CO每搏输出量每搏输出量(SV)HR(50HR160)求算休克指数求算休克指数HR/SBp 正常正常0.5，指数为，指数为1表示失血表示失血20-30%，指数大于，指数大于1表示失血表示失血30-50%估计心肌耗氧估计心肌耗氧(MVO2)MVO2与与HR成正比，成正比，HR与收缩压与收缩压(SBp)的乘积的乘积(Rpp)反映心肌耗氧。反映心肌耗氧。RppHRSBp，正常正常1200，大于，大于1200表示心肌耗氧增加表示心肌耗氧增加 ICU 22 动脉压动脉压(arterial blood presssure,Bp)影响血压的因素影响血压的因素:心排血量、循环血容量、周围血管阻力、血管壁弹心排血量、循环血容量、周围血管阻力、血管壁弹弹性、血液粘滞度。弹性、血液粘滞度。测量方法测量方法 无创性血压监测无创性血压监测:袖带测压、自动无创测压袖带测压、自动无创测压(NIBP)床旁监护必备。自动充气放气。显示收缩压、舒张床旁监护必备。自动充气放气。显示收缩压、舒张压和平均动脉压值。测压间隔时间可以任意设定。能压和平均动脉压值。测压间隔时间可以任意设定。能够自动报警。优点够自动报警。优点:无创方便无创方便。缺点。缺点:血压过低时测不血压过低时测不出出,“血压为零？血压为零？动脉穿刺插管直接测压动脉穿刺插管直接测压:ICU 23 动脉穿刺插管直接测压动脉穿刺插管直接测压 动脉内留臵导管，连接换能器，压力信号被转换为动脉内留臵导管，连接换能器，压力信号被转换为电信号电信号 显示屏报告血压和脉率显示屏报告血压和脉率 同时显示动脉搏动波形同时显示动脉搏动波形 连续、动态、精确连续、动态、精确 缺点缺点:有创，技术及设备高有创，技术及设备高 常用穿刺部位常用穿刺部位:桡动脉、足背动脉、股动脉桡动脉、足背动脉、股动脉 平均动脉压平均动脉压(mean arterial presssure,MAP)是指心动是指心动周期的平均血压。能评估左室泵功能、器官和组织周期的平均血压。能评估左室泵功能、器官和组织血流。正常值血流。正常值813.3kPa。MAP=DBp1/3(SBpDBp)ICU 24 中心静脉压中心静脉压(central venous pressure,CVP)CVP胸腔内上、下腔静脉或右心房内的压力。胸腔内上、下腔静脉或右心房内的压力。是评估血容量、右心前负荷及右心功能的重要指标。是评估血容量、右心前负荷及右心功能的重要指标。正常值为正常值为510cmH2O。CVP过低为血容量缺乏或静脉回流受阻；过低为血容量缺乏或静脉回流受阻；CVP过高过高为输入液体过多或心功能不全。为输入液体过多或心功能不全。适应症适应症:监测中心静脉压监测中心静脉压:各类大中手术、各种休克、脱水、各类大中手术、各种休克、脱水、失血和血容量缺乏、心力衰竭。静脉营养或输注其失血和血容量缺乏、心力衰竭。静脉营养或输注其他对血管有刺激的药物他对血管有刺激的药物(化疗药等化疗药等)。放臵肺动脉导。放臵肺动脉导管。安装临时心电起搏器。进行心内超声。管。安装临时心电起搏器。进行心内超声。CVP置管置管 途径途径:颈内静脉、锁骨下静脉、股静脉颈内静脉、锁骨下静脉、股静脉 ICU 26 CVP本卷须知本卷须知 本卷须知本卷须知:判断导管插入上、上腔静脉或右房无误。判断导管插入上、上腔静脉或右房无误。玻璃管零点对第玻璃管零点对第4肋间右心房水平。肋间右心房水平。确保管道内无凝血、空气，管道无扭曲。确保管道内无凝血、空气，管道无扭曲。测压时确保静脉内导管通畅无阻。测压时确保静脉内导管通畅无阻。加强管理，严格无菌操作。加强管理，严格无菌操作。影响因素影响因素:病理病理、神经、药物、麻醉插管和机械通气、神经、药物、麻醉插管和机械通气、其它如缺氧等。测其它如缺氧等。测CVP时暂停使用呼吸机。时暂停使用呼吸机。并发症并发症:感染、出血和血肿、其它血气胸、血感染、出血和血肿、其它血气胸、血气栓等。气栓等。ICU 27 心电图心电图Electrocardiogram,ECG 应用范围应用范围:心脏病人心脏病人 心脏或非心脏手术心脏或非心脏手术 各类休克、心律失常各类休克、心律失常 心力衰竭、心绞痛心力衰竭、心绞痛 心肌堵塞、心肌病心肌堵塞、心肌病 预激综合征、病窦综合征预激综合征、病窦综合征 严重电解质紊乱、严重电解质紊乱、COPD 呼吸衰竭呼吸衰竭 ICU 28 ECG临床意义临床意义 及时发现和识别心律失常及时发现和识别心律失常 心肌缺血或心肌堵塞心肌缺血或心肌堵塞 监测电解质改变监测电解质改变 观察起搏器的功能观察起搏器的功能 DP-2.0型手持式心型手持式心电图分析仪电图分析仪(三导联三导联 ICU 29 Swan-Ganz导管导管 1970年，年，Swan和和Ganz创造漂浮导管，即创造漂浮导管，即Swan-Ganz导管导管=肺动脉导管肺动脉导管=肺动脉漂浮导管。肺动脉漂浮导管。Swan-Ganz导管用聚氯乙烯材料推压而成，不透导管用聚氯乙烯材料推压而成，不透X线。全长线。全长110cm，