2023年ICU的镇静与镇痛及其相关问题昆明培训班稿件（教学课件）.ppt

ICU患者的镇静、镇痛及患者的镇静、镇痛及 其相关问题其相关问题 云南省急诊医学研究中心云南省急诊医学研究中心 昆明医学院急诊、危重医学教研室昆明医学院急诊、危重医学教研室 昆明医学院第一附属医院急诊科、昆明医学院第一附属医院急诊科、EICUEICU 钱传云钱传云 危重病成人患者持续使用镇静剂和止痛剂的临床实践指南1995-2002 由美国危重病协会Society of Critical Care Medicine，SCCM的危重病医学会American College of Critical Care Medicine，ACCM工作组与美国卫生系统药剂师协会American Society of Health-System Pharmacists，ASHP合作，并在美国胸科医师学会American College of Chest Physicians，ACCP协助下制订，经ACCM药物委员会、SCCM委员会和ASHP执行理事会批准。中国重症加强治疗病房患者镇痛和镇静治疗指南(2022)中华医学会重症医学分会 目的和意义目的和意义 消除或减轻患者的疼痛及躯体不适感，减少不良刺激及交感神经系统的过度兴奋。帮助和改善患者睡眠，诱导遗忘，减少或消除患者对其在ICU治疗期间病痛的记忆。减轻或消除患者焦虑、躁动甚至谵妄，防止患者的无意识行为例如挣扎干扰治疗，保护患者的生命平安。降低患者的应激反响及代谢速率，减少其氧耗氧需，使得机体组织氧耗的需求变化尽可能适应受到损害的氧输送状态，并减轻各器官的代谢负担。目的和意义目的和意义 焦虑 谵妄 躁动 疼痛 睡眠.镇静的需要是因为：焦虑、烦躁、睡眠焦虑、烦躁、睡眠 疼痛疼痛 应应激激.谵妄谵妄 机械机械通气通气 镇静需要.焦虑焦虑.患者的记忆.物理物理疗法疗法 75%尿尿管管 75%口口渴渴 66%面面罩罩 66%经经鼻胃管鼻胃管 58%忧虑忧虑 55%休息休息欠佳欠佳 45%疼痛疼痛 40%气气管插管管插管 38%恶恶心心 13%神神经性肌肉无力、经性肌肉无力、13%Bion,Intensive Care Med 1987 患者的记忆.0 010102020303040405050%满意满意可忍受可忍受不满意不满意恐惧恐惧无意见无意见Wallace,1988 镇静的需要是因为：焦虑、烦躁、睡眠焦虑、烦躁、睡眠 疼痛疼痛 应应激激.谵妄谵妄 机械机械通气通气 镇痛需要 研 究研 究 记 忆记 忆 疼 痛疼 痛 忧 虑忧 虑 无无 睡 眠睡 眠 噪 音噪 音 Brullman 1997 53%55%62%49%Turner 1990 50%22%28%24%20%Jones 1979 50%32%18%18%12%Simpson 1989()36%12%22%ND Puntillo 1990 90%70%ND ND ND Paiement 1979 58%64%4%ND ND Bergbom 1989 52%36%47%35%ND Hallenberg 1990 55%41%49%39%ND 镇静需要.焦虑焦虑 疼痛疼痛 应应激激.谵妄谵妄 机械机械通气通气 镇静需要 神经内分泌对应激的反响 1.内内分泌分泌:增加增加 促促肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素,强强的松的松,抗抗利尿激素利尿激素,生长生长激素激素 胰胰高血糖素高血糖素,肾肾素素,醛醛固酮固酮 减少减少 胰胰岛素和醛固酮岛素和醛固酮 镇静需要 神经内分泌对应激的反响 2.代谢代谢:碳碳水化合物水化合物:高高血糖症血糖症,胰胰岛素抵抗岛素抵抗,糖糖耐量降低耐量降低 蛋白蛋白:增加分解为氨基酸增加分解为氨基酸,促进糖异生促进糖异生 脂肪脂肪:促促进分解进分解,增加游离脂肪酸增加游离脂肪酸 镇静需要 神经内分泌对应激的反响 3.水水和电解质和电解质:水水潴留潴留 钠钠潴留潴留,K+排泄排泄增加增加 应激原应激原 应激反响应激反响 蓝斑蓝斑-交感交感-肾上肾上 腺髓质系统腺髓质系统 下丘脑下丘脑-垂体垂体-肾上肾上 腺皮质系统腺皮质系统 儿茶酚胺儿茶酚胺 肾上腺素肾上腺素 去甲肾上腺素去甲肾上腺素 血流重新分布血流重新分布 胃肠血管收缩胃肠血管收缩 胃肠粘膜缺血胃肠粘膜缺血 交感神经交感神经 副交感神经副交感神经 防御因素防御因素：胃粘液分泌胃粘液分泌 破坏粘膜上皮细胞破坏粘膜上皮细胞 粘膜上皮细胞更新粘膜上皮细胞更新 ACTH分泌分泌 COR分泌分泌 侵袭因素侵袭因素：胃酸分泌胃酸分泌 胃蛋白酶原分泌胃蛋白酶原分泌 HCO3-粘液粘液 分泌分泌 胃壁消化、胃壁消化、溃疡形成溃疡形成 镇静需要.焦虑焦虑 疼痛疼痛 应应激激.谵妄谵妄 机械机械通气通气 ICU综合症？镇静需要.谵妄 镇静需要.焦虑焦虑 疼痛疼痛 应应激激.谵妄谵妄 机械机械通气通气 应激应激 不适不适:忧虑和恐惧忧虑和恐惧 50%不能交流不能交流 45%疼痛和分泌物疼痛和分泌物 40%休息和睡眠困难休息和睡眠困难 35%严重的心理痛苦严重的心理痛苦 33%不平安感和恶梦不平安感和恶梦 25%VO2 镇静需要 机械通气 Bergbom Crit Care Med 1989 不同镇静程度的呼吸动力学指标比较不同镇静程度的呼吸动力学指标比较 指标指标 清醒和轻度镇静清醒和轻度镇静 深度镇静深度镇静 P值值 Ppeak(cmH2O)25.24 7.48 24.83 7.66 0.58 Pmean(cmH2O)9.47 3.83 8.83 3.79 0.042x Cdyn(ml/cmH2O)30.19 11.99 39.59 9.13 0.038x RL(cmH2O/LS1)29.48 18.1 28.02 22.63 0.688 x 两组比较有显著性差异两组比较有显著性差异 镇静的管理镇静的管理 按预定方案进行镇静治疗按预定方案进行镇静治疗 监控和维持适宜的血药浓度和镇静水平监控和维持适宜的血药浓度和镇静水平 尽量防止镇静缺乏或镇静过度的不良影尽量防止镇静缺乏或镇静过度的不良影响响 镇 静 镇静需要镇静需要 如何评价如何评价 指征指征 药物药物 模式模式 镇静的监测 临床上临床上评分评分 Ramsay GCS 神经生理学监测神经生理学监测 EEG EVP 镇静和镇痛的危险.镇静缺乏 疼痛 忧虑 与呼吸机同步失败 高血压 心动过速 低氧血症 高碳酸血症 过度镇静 昏迷昏迷 呼吸抑制呼吸抑制 麻痹性肠梗阻麻痹性肠梗阻 低血压低血压 心动过缓心动过缓 免疫抑制免疫抑制 肾功能不全肾功能不全 深静脉血栓形成深静脉血栓形成 镇静的监测镇静的监测 临床上临床上主观评分主观评分 Ramsay GCS 神经生理学监测神经生理学监测客观监测客观监测 EEG EVP Ramsay 评分 Ramsay Ramsay 评分评分 镇静深度镇静深度 判判 断断 R 6 深度昏迷、嗜睡，无任何反应深度昏迷、嗜睡，无任何反应 镇静过深镇静过深 R 5 麻醉状态、嗜睡，对叩击眉间或大声听麻醉状态、嗜睡，对叩击眉间或大声听觉刺激反应迟钝觉刺激反应迟钝 镇静镇静 深深 R 4 深度镇静、嗜睡，对轻叩眉间或大声听深度镇静、嗜睡，对轻叩眉间或大声听觉刺激反应敏捷觉刺激反应敏捷 镇静充分镇静充分 R 3 镇静、对指令有反应镇静、对指令有反应 镇静充分镇静充分 R 2 合作有定向力、安静合作有定向力、安静 （人机通气协调）（人机通气协调）镇静充分镇静充分 R 1 焦虑、躁动不安、不耐受呼吸机焦虑、躁动不安、不耐受呼吸机 镇静过轻镇静过轻 R 0 清醒、有定向力清醒、有定向力 清清 醒醒 After Ramsay et al.Br Med J 22:656,1974 SAS 评分评分(Sedation-Agitation Scale)7分 危险的激惹状态 试图拔除气管插管或其它导管或爬过 床缘；6分 十分兴奋状态 不能平静，需要肢体的约束，需防止 其咬气管插管；5分 兴奋状态 呈轻度兴奋，如试图坐起，言语可令 其平静；4分 平静和合作 精神平静、易于唤醒，能听从指令；3分 镇静状态 言语刺激很难唤醒、不能重复听从简 单的指令；2分 深度镇静 对疼痛等刺激有反响，但不能听从指令或自发 移动肢体；1分 不能唤醒 对疼痛等刺激呈轻微反响或无反响 评分系统:Addenbrooke 评分系统 激惹激惹 0 清醒清醒 1 声音可唤醒声音可唤醒 2 气管内吸痰唤醒气管内吸痰唤醒 3 不能唤醒不能唤醒 4 瘫痪瘫痪 5 熟睡熟睡 6 如何评价:评分系统 疼痛评价 线性模似评分线性模似评分 非言语交流非言语交流 观察者的客观评价观察者的客观评价 注意焦急、沮丧、疲劳注意焦急、沮丧、疲劳+简单关于疼痛是简单关于疼痛是/否的问题否的问题+脑电双频指数检测脑电双频指数检测-BIS BIS 显示界面显示界面 BIS指数趋势图指数趋势图 9090 实时脑电图实时脑电图 爆发性抑制比爆发性抑制比 肌电图肌电图 脑电信号质量指数脑电信号质量指数 BIS 指数指数 Alkire Mike.Quantitative EEG Correlations with Brain Glucose Metabolic Rate during Anesthesia in Volunteers.Anesthesiology 1998;89(2):323-333.34 95 62 66 BIS与与Ramsay 评分有评分有良好良好一定一定的相关性的相关性 大脑实际代谢状态与大脑实际代谢状态与BIS非常吻合非常吻合 应用异丙酚镇静能够良应用异丙酚镇静能够良好地控制好地控制BIS BIS 镇静深度的控制镇静深度的控制 Graseby 3500泵泵 靶目标控制输注泵靶目标控制输注泵TCI 疼痛判断 疼痛评价及对治疗的反响需通过适用于患者疼痛评价及对治疗的反响需通过适用于患者的评分系统规律地进行评价，并系统地记录。的评分系统规律地进行评价，并系统地记录。10分的分的Numerical Rating Scale 可应用于可应用于ICU大多数患者大多数患者 患者自诉疼痛是最可靠和有效的指标患者自诉疼痛是最可靠和有效的指标 对不能交流的患者的评价那么通过观察与疼对不能交流的患者的评价那么通过观察与疼痛相关的指征痛相关的指征如移动、面部表情、姿势等如移动、面部表情、姿势等和生理指标和生理指标如心率、血压、呼吸频率等如心率、血压、呼吸频率等 疼痛判断 数字疼痛评分尺数字疼痛评分尺 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 不痛 痛，但可忍受 疼痛难忍 不痛 微痛 有些痛 很痛 疼痛剧烈 疼痛难忍 面部表情疼痛评分法面部表情疼痛评分法 应常规评估ICU患者是否存在谵妄；CAM-ICU是对ICU患者进行谵妄评估的可靠方法。(B级)ICU谵妄诊断的意识状态评估法谵妄诊断的意识状态评估法(The confusion assessment method for the diagnosis of delirium in the ICU，CAM-ICU)谵妄的评估谵妄的评估 ICU谵妄诊断的意识状态评估法谵妄诊断的意识状态评估法(CAM-ICU)临床特征 评价指标 精神状态突然改变 患者是否出现精神状态的突然改变？过去24h是否有反常行为或起伏不定（如时有时无或者时而加重时而减轻）？过去24h镇静评分（SAS或MAAS）或昏迷评分（GCS）是否有波动？注意力散漫 患者是否有注意力集中困难？患者是否有保持或转移注意力的能力下降？患者注意力筛查（ASE）得分多少？（如：ASE的视觉测试是对10个画面的回忆准确度；ASE的听觉测试患者对一连串随机字母读音中出现“A”时点头或捏手示意）？若患者已经脱机拔管，需要判断其是否存在思维无序或不连贯。常表现为对话散漫离题、思维逻辑不清或主题变化无常。思维无序 若患者在带呼吸机状态下，检查其能否正确回答以下问题：（1）石头会浮在水面上吗？（2）海里有鱼吗？（3）一磅比两磅重吗？能用锤子砸烂一颗钉子吗？在整个评估过程中，患者能否跟得上回答问题和执行指令：1.你是否有一些不