2023年ICU现状（教学课件）.ppt

ICU现状分析及开展展望现状分析及开展展望 山东省立医院重症医学山东省立医院重症医学科科 王春亭王春亭 一.重症医学开展简史 危重病医学的雏形 1863年护理学先驱南丁格尔撰文：“在小的乡村医院里，把病人安置在一间由手术室通出的小房间内，直至病人恢复或至少从手术的即时影响中解脱的情况已不鲜见。这种专门为术后病人开辟的“小房间即被认定为ICU的雏形。国际危重病医学的起步 1923年，Dandy在美国为脑外科病人开辟术后恢复室。1930年Kirschner在德国创立手术恢复室与ICU混合型病房。第二次世界大战期间，在欧洲以及军队中逐步建立起创伤单位。1943年建立休克病房。1942年开辟烧伤病房(BurnsUnit)。1945年建立产后恢复室。1952年丹麦哥本哈根发生脊髓灰质炎大流行，并发呼吸衰竭的患者大量死亡，人工气道持续的手法通气及后期Engstrom呼吸器的应用，使病死率由87%下降至40%以下，随后多家医院相继开设了ICU，并激发了危重病医学的崛起，这是医学开展史上的一个里程碑。国际危重病学会的开展 1972年，美国在28位医师的倡导下创立了危重病医学学会Society of Critical Care Medicine，SCCM 1980年在日本Nishimura和菲律宾的Gomez倡导下成立了西太平洋危重病医学会(Western Pacific Association of Critical Care Medicine，WPACCM)1982年欧洲成立了欧洲危重病医学会European Society of Intensive Care Medicine，ESICM 中国危重病医学起步 1970年以后北京、天津的一些医院创立了“三衰病房、“集中观察室等治疗危重病的单元 1982年在曾宪九教授的指导下，陈德昌教授在中国医学科学院北京协和医院建立了国内第一张现代意义的ICU病床 1984年北京协和医院正式建立加强医疗科危重病医学科 中国危重病学会的开展 1997年中国病理生理学会危重病医学专业委员会成立 2022年3月，中华医学会重症医学分会成立 2022年7月，中国医师协会重症医学分会成立 近年，各省重症监护质量控制中心相继成立 二.重症医学现状分析 重症医学的主体结构 训练有素的医师和护士 先进的监测技术和监测系统 正确的学术思想和高技术的治疗措施 国内外调研数据 2022年山东省139家二级、三级医院196个ICU问卷式调查 2022年北京64家医院ICU问卷式调查 2022年广西39家二级及二级以上医院34个ICU 欧洲 美国 2002年全国ICU问卷调查 1.ICU人员、床位配置山东 二级医院 三级医院 综合ICU 专科ICU 综合ICU 专科ICU 专职医生：床位（均数）0.780.64 0.710.89 0.890.99 0.770.45 专职医生：床位1的ICU数量 15 5 7 9 专职医生：床位1的ICU比例 20.0%14.7%13.5%25.7%表1 ICU床位与医生的比例 x2022年山东省139家二级、三级医院196个ICU问卷式调查 1.ICU人员、床位配置山东 二级医院 三级医院 综合ICU 专科ICU 综合ICU 专科ICU 护士:床位（均数）1.950.92 1.400.92 2.141.82 1.680.92 护士:床位2.5的ICU数量 14 3 10 2 护士:床位2.5的ICU比例 18.7%8.9%19.2%5.7%表1 ICU床位与护士的比例 x 2022年山东省139家二级、三级医院196个ICU问卷式调查 1.ICU人员、床位配置北京 医院等级 医院数量 ICU数量 平均ICU 数量（个/医院）ICU 床位 平均ICU 床位（张/ICU）综合性ICU比例（%）平均医生/床位比 平均护士/床位比 三级甲等医院 三级合格医院 二级甲等医院 39 7 18 91 15 20 2.33 1.88 1.18 847 101 144 9.3 5.7 7.2 41.8 33.3 75.0 0.71：1 0.61：1 0.78：1 1.71：1 1.52：1 1.85：1 合计 64 126 1.97 1092 8.7 46.0 0.70：1 1.71：1 表 北京不同等级医院ICU的床位、性质及人员配备 中华医院管理杂志2022年6月第23卷第六期Chin J Hosp Admin,Jun 2022,Vol 23,No.6 1.ICU人员、床位配置广西 项目项目 三级医院（三级医院（n=22）二级医院（二级医院（n=12）合计合计 医院总床位数医院总床位数（张）（张）823.64368.39 358.75129.58 659.56377.90 ICU床位数床位数（张）（张）9.903.96 5.251.86 8.264.03 ICU床位数床位数/医医院总床位数院总床位数（%）1.280.43 1.580.61 1.370.50 医师人数医师人数/ICU床位数床位数 （0.830.32）：）：1（1.080.41）：）：1（0.910.37）：）：1 护士人数护士人数/ICU床位数床位数（1.890.50）：）：1（1.880.53）：）：1（1.890.51）：）：1 表1：广西医院与ICU规模及相关人员配置xs 广西医科大学学报 2022 Apr;25(2)1.ICU人员、床位配置全国 医院规模医院规模（床位）（床位）平均平均ICU数量数量(个个)平均平均ICU床位床位(张张)ICU床位数床位数/医院医院床位数床位数(%)300 1.291.50 5.103.60 2.01.4 600 1.990.70 8.6010.10 1.92.4 600 2.081.60 13.1010.00 1.60.9 P值值 0.05 0.05 0.05 表表1：不同规模医院的：不同规模医院的ICU数量数量xs Chinese Criticai Care Medicine,March 2002,Vol 14,No.3 1.ICU人员、床位配置分析 国内ICU普遍存在医生护士的编制缺乏,医生、护士、床位比例合理并达标的ICU仅占少局部。医务人员数量的缺编造成医务人员工作负荷过大，有可能影响到对危重病人的管理质量。二级医院、三级医院的综合ICU及专科ICU的床位使用率平均都在70%以上，床位使用率80%的医院比例数高，这也说明根据各医院的情况，局部ICU的规模已经不能满足危重病人的抢救需要，可适当增加床位数或进行扩建。2.ICU管理模式 开放式 半开放式 封闭式 2.ICU管理模式山东 类型 三级医院 二级医院 合计 开放式（ICU个数，%）2 （2%）15（14%）17（9%）半开放式 30（34%）45（41%）75 （38%）封闭式 55（64%）49（45%）104（53%）表 山东省 ICU管理模式ICU个数，%x 2022年山东省139家二级、三级医院196个ICU问卷式调查 2.ICU管理模式北京 医院等级 ICU 封闭式 半开放式 开放式 三级甲等医院（n=39）91 54（59.3）23（25.3）14（15.4）三级合格医院（n=7）15 6（40.0）3（28.0）6（40.0）二级甲等医院（n=18）20 13（65.0）4（20.0）3（15.0）合计 126 73（57.9）30（23.8）23（18.3）表 北京不同等级医院的ICU管理模式 中华医院管理杂志2022年6月第23卷第六期Chin J Hosp Admin,Jun 2022,Vol 23,No.6 2.ICU管理模式全国 医院总数（二级及以上）ICU数量 封闭式 半开放式 开放式 155 256 115（45%）95（37%）46（18%）表 全国155家医院的ICU管理模式 Chinese Criticai Care Medicine,March 2002,Vol 14,No.3 2.ICU管理模式 Right Care,Right Now 美国危重病医学会最近提出；由专职ICU医生领导的多学科医疗小组为全部危重病人提供的医疗称为“Right Care，Right Now Right Care，Right Now-在恰当的时机，给予正确的治疗，使病人得到最正确的预后 2.ICU管理模式 Right Care,Right Now 2002年Pronovost 发表了一篇荟萃分析，比较了没有配备和配备了专职ICU医师的两种不同组织模式 结果；配备专职ICU医师的ICU可以明显降低病人的住院死亡率 RR 0.71,95%CI 0.62-0.82),ICU死亡率(RR 0.61,95%CI 0.50-0.75),可以减少住院天数和ICU住院天数 JAMA,2002,288(7):2151-2162 2.ICU管理模式现状分析 目前国内仍有少数医院ICU为开放式管理，科室内缺乏从事危重病学的专业医生及护理人员，专业监护和抢救技术受限，不能到达加强治疗的目的，不利于对危重病人的管理和抢救。经过系统的、专门培训的有能力对多器官功能进行延续的支持性治疗的重症医学专业医师，具有对多个器官或系统功能进行紧急或延续性支持治疗的能力，这是ICU发挥其救治危重病职能的关键。2.ICU管理模式现状分析 危重病医学的组织管理直接影响ICU的发病率和死亡率 有足够多的证据说明,Closed-ICU的预后明显好于Open-ICU(reduces mortality)专职ICU医生,每日ICU查房和合理的护士-病人比例都可以影响ICU的发病率,死亡率,ICU天数和费用 应用Protocols进行治疗干预可以改善预后,如呼吸机的撤离 Brown JJ Chest 1989;127-129 Carson SS JAMA 1996;276:322-328 Dimick JB,Crit Care Med 2001;29:753-758 Multz AS,Am J Respir Crit Care Med 1998;157:1468-1473 管理模式与预后的关系管理模式与预后的关系 2.ICU管理模式现状分析 重点建设危重医学科综合性ICU，专职ICU医生管理病房，不仅符合我国国情，将有限设备和人力资源集中使用，充分发挥其最大效益，是开展医院危重病医学较好的模式。3.ICU仪器装备情况山东 二级医院 三级医院 综合ICU 专科ICU 综合ICU 专科ICU 微量注射泵（%）62(82.7%)21(61.8%)50(96.2%)32(91.4%)输液泵（%）59(78.7%)26(76.5%)47(90.4%)24(68.6%)输液加温设备（%）22(29.3%)4(11.8%)22(42.3%)8(22.9%)血液净化机（%）26(34.7%)7(20.6%)27(51.9%)3(8.6%)血气生化仪（%）47(62.7%)11(32.4%)38(73.1%)19(54.3%)支气管镜%）35(46.7%)9(26.5%)29(55.8%)6(17.1%)床边X光机（%）41(54.7%)14(41.2%)28(53.8%)12(34.3%)胸部震动排痰装置（%）24(32.0%)9(26.5%)26(50.0%)9(25.7%)心肺功能检测仪（%）16(22.5%)9(26.5%)17(32.7%)9(25.7%)神经肌肉电生理功能（%）4(5.3%)1(2.9%)5(9.6%)4(11.4%)肠外营养配制净化装置（%）11(14.7%)4(11.8%)17(32.7%)6(17.1%)中央输液管理系统（%）4(5.3%)3(8.9%)2(3.8%)0 临时心脏起博系统（%）30(40.0%)10(29.4%)25(48.1%)9(25.7%)主动脉内球囊反搏系统（%）3(4.0%)4(11.8%)7(13.5%)4(11.4%)胃粘膜CO2张力与Phi测定仪（%）3(4.0%)2(5.9%)1(1.9%)1(2.9%)体外膜肺（%）