2023年ICU常规监护与治疗（教学课件）.ppt

ICU的常规监护与治疗 湘南学院附属医院ICU 彭祝军 内容提要 1、ICU概念及意义概念及意义 2、ICU开展史开展史 3、ICU的监护技术的监护技术 4、人工气道的建立和管理、人工气道的建立和管理 5、机械通气捆绑治疗、机械通气捆绑治疗Bundle 6、深静脉置管的护理、深静脉置管的护理 7、ICU院内感染的控制院内感染的控制 8、危重病人的营养支持、危重病人的营养支持 9、严重感染的集束化治疗、严重感染的集束化治疗 10、ICU镇痛镇静治疗镇痛镇静治疗 一、重症监护病房ICU的含义 危重症医学是研究危及生命的疾病发生、开展规律及其诊治疗方法的临床医学学科。ICU是危重症医学学科的临床基地。它打破了传统的以器官为主的分科模式，而将机体作为一整体进行研究，探讨整个机体的病理生理变化、监护和处理，所研究的内容不局限于某种疾病，而是研究由多种致病因素引起的复杂的临床综合征，如SIRS、ARDS、DIC和MODS等。ICU应用先进的诊断、监护和治疗设备及技术，对病人生命体征和重要器官功能进行连续、动态的定性和定量观察，并通过有效、及时的干预措施，为危重症患者提供标准的、高质量的生命支持，改善生存质量。是医院综合救治能力的表达，是现代化医院的重要标志。医院开展ICU的意义 开展危重病医学，提高危重病人救治成功率开展危重病医学，提高危重病人救治成功率 提高设备的使用率，降低医疗本钱提高设备的使用率，降低医疗本钱 为外科开展高难、高危手术提供保驾为外科开展高难、高危手术提供保驾 内科危重病人收入内科危重病人收入ICU后，明显缓解科室工作压力，有利于集中精力管理好后，明显缓解科室工作压力，有利于集中精力管理好各科的专科病人，提高科室的效劳质量。各科的专科病人，提高科室的效劳质量。减少医疗事故和医疗纠纷的发生减少医疗事故和医疗纠纷的发生 合格的合格的ICU更是是医院晋升三甲不可或缺的条件更是是医院晋升三甲不可或缺的条件 为各科室创造良好的经济效益为各科室创造良好的经济效益 可以较好地降低各临床医师和科室的药品比例可以较好地降低各临床医师和科室的药品比例,更有利于医师自由选择药物更有利于医师自由选择药物,方便患者治疗方便患者治疗.所以开展所以开展ICU,不单是不单是ICU医护人员的责任医护人员的责任,更是全院上下所有医务人员责任更是全院上下所有医务人员责任.二、危重病医学的开展史 早期监护理念的提出：南丁格尔于1854-1856年人为严重的伤兵创立护理病区。20世纪20年代：美国神经外科教授Dandy创立3张床的术后恢复室。20世纪50年代：欧美脊髓灰质炎大流行，气管插管和吸机通气技术应用。里程碑事件。1958年：美国麻醉科医生Safar创立了第一个提供24小时生命支持的加强治疗病房，并 正式命名为ICU。1965年：德国成立内科危重症学会。1970年：美国危重症医学会成立SCCM。1980年：西太平洋危重症医学会成立日本、菲律宾、马来西亚、澳大利亚。1982年：欧洲危重症学会成立。1982年：陈德昌教授在北京协和成立第一张ICU病房。1984年正式成立ICU科。2022年3月：中华医学会重症医学分会正式成立。刘大为任主任委员。三、ICU的监护技术 1、ICU的分级监护 级监测：病情危重，多器官功能障碍，支持治疗及监护工程累及2个器官 及以上者。级监测：病重，支持治疗和监护工程累及1个器官者。级监测：病重，保存无创监测，仍需在ICU观察治疗者。ICU三级监测内容 项目 级监测别 级监测 级监测 血压 持续（有创）持续（有创）持续（无创）心电监护 持续 持续 持续 体温 持续 4-6小时一次 8-12小时一次 CO q2-6h 必要时 必要时 CVP q2-6h q6h 必要时 PAWP q2-6h 必要时 必要时 PVR q2-6h 必要时 必要时 呼吸监测 q2-6h q8h 必要时 血气分析 q2-6h q12h q24h 血电解质 q12-24h q24h q24h 血液学监测 q12-24h q24h q24h 肝肾功能 q24h q48h 入室一次，必要时 出入量小结 Q6-8h Q12-24h q24h 三、ICU的监护技术 2、床旁监护设备和技术是生物医学测量技术、电子传感技术、通迅技术、计算机技术的综合运用 常用的监测技术：心电监护、血流动力学监护、呼吸功能监测、颅内压监测、胃粘膜PH值、经皮血气分析。现在的监护仪已能采用各类电极、生物医学传感技术进行监测的工程有：心电、脑电、血压有创、无创、呼吸、脉搏、血流量、体温、心排血量、血氧饱和度、PH值、PO2、PCO2、血糖、胆固醇、激素、和蛋白质等诸多指标。心电监护 心电监护仪：旧的监护系统是模拟导联，最新的是标准心电监护仪：旧的监护系统是模拟导联，最新的是标准12导同步分析监护，导同步分析监护，能及时发现心肌缺血及心律失常。能及时发现心肌缺血及心律失常。心电监护本卷须知心电监护本卷须知 1、皮肤准备：皮肤须枯燥清洁，较脏者应用肥皂擦洗，并用干毛巾擦干，有、皮肤准备：皮肤须枯燥清洁，较脏者应用肥皂擦洗，并用干毛巾擦干，有 胸毛者要剃除，以降低皮肤阻抗。胸毛者要剃除，以降低皮肤阻抗。2、电极片放置：应避开骨骼突出的地方，以防止肌肉活动引起干扰。上肢电、电极片放置：应避开骨骼突出的地方，以防止肌肉活动引起干扰。上肢电 极片放在手臂连接躯干的部位或肩的前、后、顶部，下肢电极主在极片放在手臂连接躯干的部位或肩的前、后、顶部，下肢电极主在 胸廓最低肋骨水平或髋部。避开心前区及置锁骨下胸廓最低肋骨水平或髋部。避开心前区及置锁骨下V管的位置。管的位置。3、导线：从颈部引出而不要从液下或剑突下引出，以免拉脱电极、折断导线。、导线：从颈部引出而不要从液下或剑突下引出，以免拉脱电极、折断导线。4、常见故障：、常见故障：交流电干扰：可能为电极脱落、导线问题、电源插座未在专用插座上。交流电干扰：可能为电极脱落、导线问题、电源插座未在专用插座上。肌电干扰：可能为电极放置在胸壁肌肉过多的部位引起。肌电干扰：可能为电极放置在胸壁肌肉过多的部位引起。基线漂移：可能为患者活动、电极固定不良、监测模式选择错误等。基线漂移：可能为患者活动、电极固定不良、监测模式选择错误等。振幅过低：可能为电极片太松、机器敏感度设置不适宜等。振幅过低：可能为电极片太松、机器敏感度设置不适宜等。5、不能代替常规心电图检查。、不能代替常规心电图检查。脉搏血氧饱和度SpO2监测 SpO2是一种无创、可靠、反响快速、操作简单的监测指标，能连续动态地观察机体氧合状况，了解机体氧合功能，尽早发现低氧血症，防止由于缺氧引起的意外事件，提高患者的平安性，为临床抢救及护理提供依所据，临床上应用广泛。正常值：成人95-97%。新生儿：91-94%根本原理：血红蛋白吸收光线的能力与其含氧浓度相关。脉搏血氧饱和度SpO2监测 结果判断：SpO2在以下情况下会出现误差：严重低氧低于70%探头位置及外周血管收缩：寒冷、交感兴奋或血管收缩药物用耳垂更适宜应用引起血管强烈收缩时，可不显示或不准确。因肢体活动发生接触不良。静脉搏动：侧卧位时肢体静脉回流受阻、右心衰、三尖办关闭不全、或CVP过高者等，致静脉充血，SpO2往往偏低。出现异常血红蛋白时，如碳氧Hb或正铁Hb：碳氧Hb症还可出现于吸烟者或长期滞留ICU的患者中，读数偏高。正铁Hb可能是先天性，也可能是药物如硝酸盐类药物、利多卡因、灭吐灵、氨苯砜及一些含硫酸根的药物，当大于85%时读数偏低，小于85%时读数偏高。某些色素如藏青、蓝色、洋红等可影响结果：皮肤太黑或黄胆，及甲油，读数偏低。贫血Hb3次次/天天 HME更换时间更换时间 HME一旦被分泌物污染必须立即更换，如没有出现上述一旦被分泌物污染必须立即更换，如没有出现上述情况时情况时HME可连续使用可连续使用48小时，最长不超过小时，最长不超过72小时小时 气道的温湿化 并发症并发症/危险危险 无论无论HME还是热加湿器均可能导致并发症或危险情况发生，这些情况包括：还是热加湿器均可能导致并发症或危险情况发生，这些情况包括：呼吸道烫伤，当应用加热导线时如放置不当，管道回路与热加呼吸道烫伤，当应用加热导线时如放置不当，管道回路与热加湿器不配时可能因短路或其他原因导致病人灼伤或导管融化湿器不配时可能因短路或其他原因导致病人灼伤或导管融化 分泌物干结，阻塞分泌物干结，阻塞 由于分泌物阻塞导管导致的低通气及由于分泌物阻塞导管导致的低通气及/或肺残气量增加或肺残气量增加 由于分泌物阻塞导管导致的呼吸功能增加由于分泌物阻塞导管导致的呼吸功能增加 湿化设备导致的呼吸功能增加湿化设备导致的呼吸功能增加 因死腔增加可能导致的低通气因死腔增加可能导致的低通气 管道冷凝水误入气管内管道冷凝水误入气管内 当摘下呼吸机管道时，某些呼吸机可能产生极高的气流，使管当摘下呼吸机管道时，某些呼吸机可能产生极高的气流，使管道中的冷凝水雾化，增加院内感染危险道中的冷凝水雾化，增加院内感染危险 由于冷凝水存在导致的气道压力异常由于冷凝水存在导致的气道压力异常 管道中的冷凝水导致病人管道中的冷凝水导致病人呼吸机不同步以及呼吸机工作异呼吸机不同步以及呼吸机工作异常常 呼吸回路意外脱落时，呼吸回路意外脱落时，HME的阻力作用可能导致低压报警失败的阻力作用可能导致低压报警失败 气道的温湿化 感染控制感染控制:热加湿器更换后严格消毒加水时注意清洁操作，湿化用水应无菌热加湿器更换后严格消毒加水时注意清洁操作，湿化用水应无菌 更换管道回路时不需要更换自动加水系统，但不能在病人间交叉使用更换管道回路时不需要更换自动加水系统，但不能在病人间交叉使用 管道中的冷凝水应视为污染物，严禁倒回入热加湿器中管道中的冷凝水应视为污染物，严禁倒回入热加湿器中 人工气道的并发症 1、人工气道梗阻：常见原因：、人工气道梗阻：常见原因：导管扭曲：多与头颈部过度活动、经鼻插管、呼吸机管道牵拉等引起。导管扭曲：多与头颈部过度活动、经鼻插管、呼吸机管道牵拉等引起。气囊疝出而嵌顿在导管远端开口：常见于头颈部位置改变或管道位置改变、气囊疝出而嵌顿在导管远端开口：常见于头颈部位置改变或管道位置改变、气囊充气过多或气囊偏心、导管使用时间过长等。气囊充气过多或气囊偏心、导管使用时间过长等。痰栓或异物阻塞管道：痰栓或异物阻塞管道：管道坍陷：多见于经鼻插管，特别是鼻中隔偏曲压迫管道。管道坍陷：多见于经鼻插管，特别是鼻中隔偏曲压迫管道。管道远端开口嵌顿于隆突、气管侧壁或支气管：多见于导管插入过深或位置管道远端开口嵌顿于隆突、气管侧壁或支气管：多见于导管插入过深或位置不当。不当。处理：调整人工气道位置，气囊气体抽出，试验性插入吸痰管。如气道梗阻处理：调整人工气道位置，气囊气体抽出，试验性插入吸痰管。如气道梗阻仍不缓解，那么应立即拔除重新建立人工气道。如气道压仍高，呼吸机不能仍不缓解，那么应立即拔除重新建立人工气道。如气道压仍高，呼吸机不能进行有效机械通气，那么应考虑是否存在张力性气胸。进行有效机械通气，那么应考虑是否存在张力性气胸。认真密切观察，及时更换管道及有效人工气道护理，对气道梗阻防患于未然认真密切观察，及时更换管道及有效人工气道护理，对气道梗阻防患于未然更为重要。更为重要。2、呼吸道出血：气道抽吸、肺部感染、心源性肺水肿、肺栓塞、呼吸道糜、呼吸道出血：气道抽吸、肺部感染、心源性肺水肿、肺栓塞、呼吸道糜烂、血液病、药物、透析等，一旦出血，应针对病因积极处理。烂、血液病、药物、透析等，一旦出血，应针对病因积极处理。3、气囊漏气：引起低氧血症和、气囊漏气：引起低氧血症和CO2潴留，很危险，应严密观察，及时发现，潴留，很危险，应严密观察，及时发现，并常规做好紧急更换人工气道的准备。并常规做好紧急更换人工气道的准备。人工气道的意外拔管 常见原因：患者烦燥或意识不清而意外拔管，固定不当。旦发生，应常见原因：患者烦燥或意识不清而意外拔管，固定不当。旦发生，应立即重建人工气道，否那么可危及生命。立即重建人工气道，否那么可危及生命。预防：正确固定，每日检