2023年ICU常见血管活性药物及药学监护要点（教学课件）.ppt

ICU常见血管活性药物介绍常见血管活性药物介绍及药学监护要点及药学监护要点 背背 景景 大出血、严重创伤和感染等危重病人发生血大出血、严重创伤和感染等危重病人发生血流动力学改变和微循环障碍，引起机体重要流动力学改变和微循环障碍，引起机体重要器官血液灌注缺乏，严重者导致器官血液灌注缺乏，严重者导致MODS 应用血管活性药物，改善心血管机能和全身应用血管活性药物，改善心血管机能和全身微循环，维持稳定的血流动力学，从而保证微循环，维持稳定的血流动力学，从而保证重要脏器系统的血液灌注重要脏器系统的血液灌注 概概 念念 能改变血管平滑肌能改变血管平滑肌张力，调控血压，并且张力，调控血压，并且 影响心脏前后负荷的一类药物影响心脏前后负荷的一类药物 血管活性药物在抢救危重病患者中具有不血管活性药物在抢救危重病患者中具有不 可替代、极其重要的作用可替代、极其重要的作用 理想的血管活性药物理想的血管活性药物 迅速提高血压，改善心脏和脑灌注迅速提高血压，改善心脏和脑灌注 改善肾脏和肠道血流灌注改善肾脏和肠道血流灌注 纠正组织缺氧纠正组织缺氧 防止内脏器官衰竭防止内脏器官衰竭 目前尚无如此理想的药物目前尚无如此理想的药物 分分 类类 血管加压药血管加压药 多巴胺、去甲肾上腺素、肾上腺素、特利加压素等多巴胺、去甲肾上腺素、肾上腺素、特利加压素等 正性肌力药正性肌力药 多巴酚丁胺、米力农、洋地黄类等多巴酚丁胺、米力农、洋地黄类等 血管扩张剂血管扩张剂 硝普钠、硝酸甘油、乌拉地尔等硝普钠、硝酸甘油、乌拉地尔等 多巴胺多巴胺 低剂量低剂量13g/kg/min DA受体，使肾、冠脉、脑、肠系膜血管扩受体，使肾、冠脉、脑、肠系膜血管扩张，血压张，血压 心率无明显变化心率无明显变化 中剂量中剂量210g/kg/min 1受体，心率加快、心肌收缩力升高、心排受体，心率加快、心肌收缩力升高、心排量升高、体循环阻力增加不明显量升高、体循环阻力增加不明显 大剂量大剂量10g/kg/min以上以上 1受体，全身动、静脉血管收缩受体，全身动、静脉血管收缩 各类休克：心源性、感染性、低血容量性各类休克：心源性、感染性、低血容量性 适合于尿少、血压低、心排量低的患者适合于尿少、血压低、心排量低的患者 开始剂量开始剂量5 g/kg/min，逐渐增至，逐渐增至510 g/kg/min，最大剂量，最大剂量2050 g/kg/min 静注静注5min内起效，持续内起效，持续5-10min，半衰期，半衰期2min，经肾排泄，经肾排泄 多巴胺多巴胺临床应用临床应用 感染性休克感染性休克指南推荐指南推荐 推荐意见推荐意见16：对于感染性休克病人对于感染性休克病人，血管活性药物血管活性药物的应用必须建立在液体复苏治疗的根底上的应用必须建立在液体复苏治疗的根底上，并通过并通过深静脉通路输注深静脉通路输注E级级 推荐意见推荐意见17：去甲肾上腺素及多巴胺均可作为感染：去甲肾上腺素及多巴胺均可作为感染性休克治疗首选的血管活性药物性休克治疗首选的血管活性药物B级级，维持平维持平均动脉压均动脉压65mmHg 推荐意见推荐意见18：小剂量多巴胺未被证明具有肾脏保护：小剂量多巴胺未被证明具有肾脏保护及改善内脏灌注的作用及改善内脏灌注的作用B级级 成人严重感染与感染性休克血流动力学监测与支持指南成人严重感染与感染性休克血流动力学监测与支持指南2022 不常规使用血管活性药不常规使用血管活性药，这些药物有加重器官灌注这些药物有加重器官灌注缺乏和缺氧的风险缺乏和缺氧的风险。临床通常仅对于足够的液体复临床通常仅对于足够的液体复苏后仍存在低血压或者输液还未开始的严重低血压苏后仍存在低血压或者输液还未开始的严重低血压病人病人，才考虑应用血管活性药与正性肌力药才考虑应用血管活性药与正性肌力药，首选首选多巴胺多巴胺 推荐意见推荐意见17：在积极进行容量复苏状况下：在积极进行容量复苏状况下，对于存对于存在持续性低血压的低血容量休克病人在持续性低血压的低血容量休克病人，可选择使用可选择使用血管活性药物血管活性药物E级级 低血容量休克低血容量休克指南推荐指南推荐 低血容量休克复苏指南低血容量休克复苏指南2022 急性心力衰竭、心源性休克急性心力衰竭、心源性休克 2022年急性心力衰竭诊断和治疗指南年急性心力衰竭诊断和治疗指南 515g/kg/min 应用本药治疗前必须先纠正低血容量及酸中毒应用本药治疗前必须先纠正低血容量及酸中毒 本药在碱性液体中易分解本药在碱性液体中易分解 输液泵给药输液泵给药，确保剂量的精确控制和输入速率均一确保剂量的精确控制和输入速率均一 停药前逐渐减量停药前逐渐减量，以防低血压以防低血压，同时使容量负荷到达优化同时使容量负荷到达优化 大剂量可引起恶心大剂量可引起恶心、呕吐呕吐，如漏出血管可引起皮肤皮下组如漏出血管可引起皮肤皮下组织坏死织坏死 及时发现可局部应用普鲁卡因或酚妥拉明及时发现可局部应用普鲁卡因或酚妥拉明 如滴注多巴胺时血压继续下降或经调整剂量仍持续低血压如滴注多巴胺时血压继续下降或经调整剂量仍持续低血压，应停用多巴胺应停用多巴胺，改用去甲肾上腺素或去氨加压素改用去甲肾上腺素或去氨加压素 多巴胺多巴胺本卷须知本卷须知 去甲肾上腺素去甲肾上腺素 血管：冲动血管：冲动1受体，使小动静脉收缩受体，使小动静脉收缩 心脏：心脏：冲动冲动1受体，心肌收缩力加强、心受体，心肌收缩力加强、心率加快、心排量增加率加快、心排量增加 血压：收缩压及舒张压均明显升高血压：收缩压及舒张压均明显升高 急性心肌梗死急性心肌梗死、体外循环等引起的低血压体外循环等引起的低血压，口服治疗上消化道出血口服治疗上消化道出血，感染性休克等感染性休克等 静脉给药起效迅速静脉给药起效迅速，停止滴注后作用可维持停止滴注后作用可维持1-2min，开始开始8-12g/min，维持量维持量24g，最大量不超过最大量不超过25g/min NA临床应用临床应用 感染性休克感染性休克指南推荐指南推荐 推荐意见推荐意见16：对于感染性休克病人对于感染性休克病人，血管活性药物血管活性药物的应用必须建立在液体复苏治疗的根底上的应用必须建立在液体复苏治疗的根底上，并通过并通过深静脉通路输注深静脉通路输注E级级 推荐意见推荐意见17：去甲肾上腺素及多巴胺均可作为感染：去甲肾上腺素及多巴胺均可作为感染性休克治疗首选的血管活性药物性休克治疗首选的血管活性药物B级级，维持平维持平均动脉压均动脉压65mmHg 成人严重感染与感染性休克血流动力学监测与支持指南成人严重感染与感染性休克血流动力学监测与支持指南2022 本卷须知本卷须知 有可能引起心肌缺血有可能引起心肌缺血增加心肌氧耗增加心肌氧耗、刺激冠脉刺激冠脉受体受体，冠脉供冠脉供 血缺乏者慎用血缺乏者慎用 低血容量休克禁用或慎用低血容量休克禁用或慎用，除在紧急情况下用以在补足容量除在紧急情况下用以在补足容量前维持冠脉和脑的灌注前维持冠脉和脑的灌注 预防肾血管收缩致急性肾功能衰竭或加剧心功能衰竭预防肾血管收缩致急性肾功能衰竭或加剧心功能衰竭，监测监测血压和尿量血压和尿量，调整用药速度调整用药速度，可同时静滴小剂量多巴胺或者可同时静滴小剂量多巴胺或者酚妥拉明酚妥拉明 小剂量和低浓度给药小剂量和低浓度给药，不宜长时间持续用药不宜长时间持续用药，以免血管剧烈以免血管剧烈收缩收缩，加剧微循环障碍加剧微循环障碍 静脉滴注时应注意局部组织情况静脉滴注时应注意局部组织情况，防止药液外漏引起局部组防止药液外漏引起局部组织坏死织坏死，如发现外漏或注射部位皮肤苍白如发现外漏或注射部位皮肤苍白，应立即热敷应立即热敷，并并用普鲁卡因或用普鲁卡因或受体阻断药受体阻断药 多巴胺与去甲肾上腺素多巴胺与去甲肾上腺素 传统观念：低剂量传统观念：低剂量13g/kg/min多巴多巴胺改善肾血流，保护肾功能胺改善肾血流，保护肾功能 最新研究：最新研究：多巴胺只有利尿作用，无改善肾多巴胺只有利尿作用，无改善肾功能作用功能作用 SSC2022指南建议去甲肾上腺素作为感染性指南建议去甲肾上腺素作为感染性休克首选药物休克首选药物 去甲肾上腺素在感染性休克的作用去甲肾上腺素在感染性休克的作用 改善异常的血管扩张改善异常的血管扩张 改善心肌抑制改善心肌抑制 增加或不影响心输出量增加或不影响心输出量 增加冠脉血流增加冠脉血流 提高肾脏灌注压提高肾脏灌注压 改善肾脏灌注改善肾脏灌注 改善肠系膜血管低灌注状态改善肠系膜血管低灌注状态 肾上腺素肾上腺素 血管：收缩小动脉，静脉和大动脉，对肾脏血管：收缩小动脉，静脉和大动脉，对肾脏与皮肤血管床的血管收缩作用特别显著，对与皮肤血管床的血管收缩作用特别显著，对骨骼肌那么呈现血管舒张作用骨骼肌那么呈现血管舒张作用 心脏：心脏：冲动冲动1受体，心肌收缩力加强、心受体，心肌收缩力加强、心率加快，心排量增加率加快，心排量增加 血压：低剂量时，血管扩张作用大于血管收血压：低剂量时，血管扩张作用大于血管收缩作用，可出现血压下降缩作用，可出现血压下降 AD临床应用临床应用 抢救过敏性休克抢救过敏性休克 心肺复苏心肺复苏 低心排时大剂量多巴胺无效时二线药物低心排时大剂量多巴胺无效时二线药物 本卷须知本卷须知 心肺复苏时肾上腺素首选途径为静脉用药心肺复苏时肾上腺素首选途径为静脉用药，其次是骨髓其次是骨髓腔注射腔注射，再者是气管内滴注再者是气管内滴注 肾上腺素气管内滴注时必须用肾上腺素气管内滴注时必须用NS稀释至稀释至10ml，用量过用量过大或皮下注射时误入血管后大或皮下注射时误入血管后，可引起血压突然上升而导可引起血压突然上升而导致脑出血致脑出血 周围静脉给药时周围静脉给药时，给药后应用给药后应用20ml液体冲洗液体冲洗，并抬高并抬高肢体肢体，以确保进入中心循环以确保进入中心循环，持续滴注应选择中心静脉持续滴注应选择中心静脉途径给药途径给药，肾上腺素不能直接参加碳酸氢钠中肾上腺素不能直接参加碳酸氢钠中，因可使因可使之局部灭活之局部灭活 不宜与强心苷类不宜与强心苷类、维生素维生素C、氯化钾氯化钾、氨茶碱等配伍氨茶碱等配伍 特利加压素特利加压素 主要用于胃肠道出血，如食管静脉曲张破裂、主要用于胃肠道出血，如食管静脉曲张破裂、胃十二指肠溃疡胃十二指肠溃疡 使内脏血管及平滑肌收缩，减少肝脏的血流量使内脏血管及平滑肌收缩，减少肝脏的血流量和降低门静脉压力和降低门静脉压力 感染性休克指南推荐感染性休克指南推荐 推荐意见推荐意见19：对于儿茶酚胺类药物无效的感：对于儿茶酚胺类药物无效的感染性休克病人，可考虑应用小剂量血管加压染性休克病人，可考虑应用小剂量血管加压素。素。C级级 大剂量血管加压素具有极强的收缩血管作用，使得包大剂量血管加压素具有极强的收缩血管作用，使得包括冠状动脉在内的内脏血管强力收缩，甚至加重内脏括冠状动脉在内的内脏血管强力收缩，甚至加重内脏器官缺血，故目前多主张用去甲肾上腺素器官缺血，故目前多主张用去甲肾上腺素 渗漏渗漏 过敏过敏 静脉炎静脉炎 组织坏死组织坏死 多巴酚丁胺多巴酚丁胺 选择性心脏选择性心脏1受体冲动剂受体冲动剂 冲动心脏冲动心脏1受体增强心肌收缩和搏出量，使受体增强心肌收缩和搏出量，使心排血量增加，降低周围血管阻力心排血量增加，降低周围血管阻力 冠状动脉血流及心肌耗氧量常增加冠状动脉血流及心肌耗氧量常增加 由于心排量增加，肾血流量及尿量常增多由于心排量增加，肾血流量及尿量常增多 多巴酚丁胺多巴酚丁胺临床应用临床应用 器质性心脏病心肌收缩力下降时引起的心力器质性心脏病心肌收缩力下降时引起的心力衰竭衰竭 心脏外科手术后所致的低排血量综合征心脏外科手术后所致的低排血量综合征 稀释后以稀释后以2.510 g/kg/min静滴静滴 感染性休克感染性休克指南推荐指南推荐 推荐意见推荐意见14：在严重感染与感染性休克早期复苏过：在严重感染与感染性休克早期复苏过程中程中，当中心静脉压当中心静脉压、平均动脉压达标平均动脉压达标,而而ScvO2中中心静脉或混合静脉血氧饱和度仍低于心静脉或混合静脉血氧饱和度仍低于70%，可考虑可考虑输入红细胞