2023年CRRT连续性血液净化（教学课件）.ppt

1 pumch icu wanghao 连续性血液净化连续性血液净化 Continuous Blood Purification 北京协和医院 加强医疗科 王郝 2 pumch icu wanghao 起源及开展史 1941认 识 ARF（急 性 肾 功 能 衰 竭）1943ARF 应 用 血 液 透 析(IHD)1946ARF 应 用 腹 膜 透 析(PD)3 pumch icu wanghao 起源及开展史 1960 Scribner 等提出 CRRT 概念1977 Kramer 等首次应用连续性血液滤过（CAVH）治疗一例对利尿剂抵抗的水肿患者 至此，肾脏替代治疗开始由间歇转为持续，由透析转为超滤，强化了调整水盐代谢的功能4 pumch icu wanghao 起源及开展史 1977Continuous arteriovenous hemofiltrationCAVH1983Continuous venovenous hemofiltrationCVVHArteriovenous slow continuous ultrafiltra-tionAVSCUFvenovenous slow continuous ultrafiltrationVVSCUF1984Continuous arteriovenous hemodialysisCAVHD1986Continuous venovenous hemodialysisCVVHD5 pumch icu wanghao 起源及开展史 19 8 6Continuous arteriovenous hem odiafiltrationCA V H D FContinuous ve nove nous hem odiafiltrationCV V H D F19 9 5Continuous high flux dialysisCH FDH igh volum e hem ofiltrationH V H F19 9 7Continuous pladm afiltration adsorptionCPFA6 pumch icu wanghao 起源及开展史 上述模式统称连续性肾脏替代治疗continuous renal replacement therapy，CRRT，包括所有缓慢、连续性去除溶质的血液净化技术。CRRT治疗已用于非肾脏疾病 命名为连续性血液净化continuous blood purification,CBP更为确切 7 pumch icu wanghao 血液净化溶质去除原理 弥散 Diffusion 对流 Convection 吸附 Adsorption 8 pumch icu wanghao 弥散 经由半透膜两侧的血液及透析液中的分子，在限定的空间内自由扩散，以到达相同的浓度，最终，分子由高浓度一侧转运至低浓度一侧。腹膜、透析器的中空纤维膜均是半透膜 应用于透析dialysis中 9 pumch icu wanghao 弥散模式图 10 pumch icu wanghao 弥散去除率 去除率与分子大小、膜孔通透性、及膜两侧物质浓度差有关 对血液中小分子溶质BUN、Cr等去除效果好于大分子溶质细胞因子等因为血液中小分子溶质的浓度高，膜内外浓度差大，其次，同样的膜对小分子溶质阻力小 11 pumch icu wanghao 弥散去除率 滤器对某种物质的去除率Kd与其质量转运系数决定与溶质大小及滤器通透性及膜面积有关 清除率公式Kd=(QdoutCdout QdinCdin)/Cbin对于透析液中没有的物质Kd=QdoutCdout/Cbin在 CBP 中Kd=Qdback 12 pumch icu wanghao 对流 在跨膜压TMP的作用下，液体从压力高的一侧通过半透膜向压力低的一侧移动，液体中的溶质也随之通过半透膜，这种方法即为对流 人的肾小球以对流去除溶质和水分 应用于血液滤过hemofiltration中 13 pumch icu wanghao 对流模式图 14 pumch icu wanghao 对流去除率 C=SQuf=SLpATMP S为筛过系数，与膜的特点，溶质大小有关，小分子溶质S为1 Quf为超滤率 LP为膜的超滤系数，与膜的材料及结构有关，大于20为高通量膜 A为膜的面积 TMP(Pbin+Pbout)/2P胶体 (Pdin+Pdout)/2 15 pumch icu wanghao 弥散与对流的比较 透析对小分子溶质去除好于滤过 应用高通量透析膜后，血液滤过对小分子溶质去除已接近透析方式 透析无法到达滤过对中大分子溶质的去除效果 血液滤过为等渗脱水，血流动力学稳定 因此，临床中多使用血液滤过模式 back 16 pumch icu wanghao 吸附 溶质吸附在滤器膜的外表、或滤器中的活性炭及吸附树脂上，从而到达去除的效果 应用于血液灌流等模式中 17 pumch icu wanghao 全血吸附 活性炭胆红素、药物阳离子交换树脂钾离子多粘菌素内毒素、细胞因子聚乙烯亚胺包被大孔珠 低分子量毒素聚丙烯酰胺多孔珠脂蛋白18 pumch icu wanghao 血浆吸附 阳离子交换树脂钾免疫吸附细胞因子、TNF微粒解毒系统脂蛋白19 pumch icu wanghao 全血与血浆比照 优点：无需别离血浆，操作简单 缺点：血小板破坏，生物相容性差 20 pumch icu wanghao 吸附的去除率 对某些溶质或特定溶质起作用 与溶质浓度关系不大 与溶质和吸附物质的化学亲和力及吸附面积有关 21 pumch icu wanghao CBP临床实施 建立血管通路 血泵应用 血液滤过器 置换液 抗凝 液体平衡的管理 22 pumch icu wanghao CVVH 连续性静脉静脉血液滤过 血液滤过：指血液通过滤过器时，大局部体内水分、电解质、中小分子物质通过膜被除去，然后补充相似体积的液体和血浆等有用成分称置换液，从而到达排出体内废物和过多水分的目的。23 pumch icu wanghao CVVH 模式图 24 pumch icu wanghao 1、建立血管通路 首选双腔中心静脉导管。动脉孔在远心端，静脉孔在近心端，相距23毫米，血液再循环量小于10。常用穿刺部位有股静脉、颈内静脉、锁骨下静脉。一般流量50150ml/min。其他：内瘘、人工血管、肘正中静脉等 25 pumch icu wanghao 1、建立血管通路 CAVH：建立动脉静脉通路。依靠动静脉压力差驱动血液 优点：大大简化医疗设备，患者耐受好 缺点：驱动压低、超滤量小、溶质去除能力有限。低血压病人不能应用。动脉插管并发症发生率高 26 pumch icu wanghao 2、血泵应用 单泵。提供0500ml/min转速。如Gambro Bp10 床旁血滤机。血泵、置换液泵、超滤泵、抗凝剂泵等多泵系统，多种治疗模式，液体平衡控制系统，加温系统。27 pumch icu wanghao 3、血液滤过器 多用中空纤维型血液滤过器，滤过膜的滤过性能接近肾小球基底膜 滤过膜要求：生物相容性好，截留分子量明确通过中、小分子物质，高通量、抗高压，滤器内容积较小4060ml 常用聚酰胺膜、聚砜膜、聚甲基丙烯酸甲脂膜 28 pumch icu wanghao 4、置换液 概念：滤过液中溶质底浓度几乎与血浆相等，超滤率增加后，为保证液体平衡，需补充与细胞外液相似的液体，称置换液。电解质成分应接近血浆成分 无成品，需自行配置，个别血透机可以制备 29 pumch icu wanghao 实用CVVH置换液配方 生 理 盐 水2 0 0 0 m l5 葡 萄 糖5 0 0 m l5 碳 酸 氢 钠1 2 5 m l2 5%硫 酸 镁1 m l1 0 葡 萄 糖 酸 钙1 0 m l1 5 氯 化 钾5 m l碳酸氢钠应在使用前参加，或单独参加，以免与钙、镁形成沉淀 30 pumch icu wanghao 置换液离子浓度mEp/L 标准实际Na140146Cl101117HCO34528K3.8Ca6.43.6Mg1.51.58SO41.51.5831 pumch icu wanghao 置换液补充途径 前稀释法，在滤器前的动脉管道中输入 后稀释法，在滤器后的静脉管道中输入 前稀释相比后稀释，可以降低血液粘滞度，不易发生凝血，但是滤过效率低，置换液使用量大 32 pumch icu wanghao 33 pumch icu wanghao 34 pumch icu wanghao C后SQuf C前SQuf 去除率比较 Qbart Qbart+Qinf C后100 x30%=30 C前30 x100/(100+30)=23 C后300 x3090 C前300 x300/(300+300)=150 35 pumch icu wanghao 5、抗凝 常规应用肝素抗凝法 首剂量10003000U，经动脉管路，此后，515U/Kg/hr 4个小时检测一次APTT时间，使延长并到达正常值的两倍 36 pumch icu wanghao 其他抗凝方法 体外枸掾酸抗凝法 低分子肝素 前列环素 前列环素类似物 蛋白酶抑制剂 无肝素，盐水冲洗 37 pumch icu wanghao 6、液体平衡的管理 每小时计算液体平衡 平衡同期入量置换液量静脉输液量口服量同期出量同期超滤液量尿量引流量其他液体丧失量 平衡量由医生根据治疗目的和患者的循环情况掌握 38 pumch icu wanghao Prisma 39 pumch icu wanghao SCUF 缓慢连续性超滤 40 pumch icu wanghao CVVHD 连续性静脉静脉血液透析 41 pumch icu wanghao CVVHDF 连续性静脉静脉血液透析滤过 42 pumch icu wanghao 其他模式 血浆置换，高容量血液滤过HVHF 43 pumch icu wanghao 其他模式 连续性高通量透析CHFD 44 pumch icu wanghao 吸附器 滤过器 其他模式 连续性血浆滤过吸附CPFA 血流 血浆 血浆 血流 45 pumch icu wanghao 其他模式 双重滤过 滤过器2 滤过器1 血流 血浆 血流 弃液 46 pumch icu wanghao 其他模式 血液灌流 活性炭 血流 血流 47 pumch icu wanghao 血球 血脂 免疫球蛋白 免疫复合物 白蛋白 内毒素 细胞因子 炎性介质 化学药物 胆红素 维生素 尿素氮 肌酐 糖 电解质 水 大分子 中分子 小分子 CBP去除物质范围 血液透析 血液滤过 血液灌流 血浆置换 双重滤过 血液吸附 48 pumch icu wanghao 血球 血脂 免疫球蛋白 免疫复合物 白蛋白 内毒素 细胞因子 炎性介质 化学药物 胆红素 维生素 尿素氮 肌酐 糖 电解质 水 大分子 中分子 小分子 CBP去除物质范围 血液透析 血液滤过 血液灌流 血浆置换 双重滤过 血液吸附 49 pumch icu wanghao 血球 血脂 免疫球蛋白 免疫复合物 白蛋白 内毒素 细胞因子 炎性介质 化学药物 胆红素 维生素 尿素氮 肌酐 糖 电解质 水 大分子 中分子 小分子 CBP去除物质范围 血液透析 血液滤过 血液灌流 血浆置换 双重滤过 血液吸附 50 pumch icu wanghao 血球 血脂 免疫球蛋白 免疫复合物 白蛋白 内毒素 细胞因子 炎性介质 化学药物 胆红素 维生素 尿素氮 肌酐 糖 电解质 水 大分子 中分子 小分子 CBP去除物质范围 血液透析 血液滤过 血液灌流 血浆置换 双重滤过 血液吸附 51 pumch icu wanghao 血球 血脂 免疫球蛋白 免疫复合物 白蛋白 内毒素 细胞因子 炎性介质 化学药物 胆红素 维生素 尿素氮 肌酐 糖 电解质 水 大分子 中分子 小分子 CBP去除物质范围 血液透析 血液滤过