2023年CRRT急性肾衰竭的血液净化治疗金其庄（教学课件）.ppt

急性肾衰竭的血液净化治疗 常州市中医院 陈岱 急性肾衰竭的血液净化治疗 急性肾衰竭在肾脏病领域的绝对重要地位：毋庸臵疑 血液净化在急性肾衰竭救治中的突出地位：毋庸臵疑 急性肾衰竭的血液净化治疗 1913年，人类产生了血液净化的设想 1944年，人类历史上第一次血液净化实践即是 用于抢救急性肾衰竭 1977年，连续性肾脏替代治疗问世 单纯急性肾衰竭的死亡率由上世纪四十年代的90%下降至目前的30%，归功于血液净化 急性肾衰竭的血液净化治疗 血液净化的时机 血液净化的方式 急性肾衰竭的血液净化治疗 时机指征 早期透析 高容量性高血压、心衰 高血钾 6.0 mmol/L 氮质血症-尿毒症 Scr442mol/L 严重代谢性酸中毒 急性肾衰竭的血液净化治疗 方式 标准碳酸氢盐透析 单纯超滤 IRRT 血液透析滤过 连续性血液净化 CRRT 血浆臵换和免疫吸附 急性肾衰竭的血液净化治疗 ARFARF分级标准及血液净化方式选择分级标准及血液净化方式选择 单纯型单纯型ARF ARF 级级 标准标准HD HF HD HF 单纯超滤单纯超滤 仅有肾功能障碍，年龄小于仅有肾功能障碍，年龄小于6565岁岁 无有意义的根底疾病无有意义的根底疾病 复合型复合型ARF ARF 级级 每日长时间每日长时间(5(5-6hr/d)6hr/d)低低流量流量HD HF HDFHD HF HDF或或CRRTCRRT 年龄相对较高，大于年龄相对较高，大于6565岁岁 合并一或两种有意义的根底疾病合并一或两种有意义的根底疾病 或伴发一或两种急性病或伴发一或两种急性病 或发生于特定情况或发生于特定情况治疗过晚、术后、围产期、治疗过晚、术后、围产期、化疗后化疗后 危重性危重性ARF ARF 级级 每日长时间每日长时间(8(8-10hr/d)10hr/d)低低流量流量HDF HDF 最好是最好是CRRTCRRT 肾衰是多器官功能障碍的一局部肾衰是多器官功能障碍的一局部 高龄病人，大于高龄病人，大于8585岁岁 或病人至少既往存在两种以上的慢性病或病人至少既往存在两种以上的慢性病 急性肾衰竭的血液净化治疗 模 式 原 理 特 点 问 题 标准血透 弥散 单纯急肾衰，简便易行 血流动力学不稳定，生物相容性差 单纯超滤 超滤 水负荷严重，简便易行 溶质清除不满意 透析滤过 弥散对流 耐受性和生物相容性好 臵换液消毒严格 血浆臵换 免疫吸附 直接清除 直接清除致病因子 造价高，感染 急性肾衰竭的血液净化治疗 透析剂量、频度、充分性透析剂量、频度、充分性 经验性的慢性肾衰竭透析方式不适合于经验性的慢性肾衰竭透析方式不适合于ARFARF的治疗的治疗 每周每周KT/V6.0,KT/V6.0,死亡率死亡率16%16%每周每周KT/V3.0,KT/V35%)，应采取前稀释法应采取前稀释法 急性肾衰竭的血液净化治疗 连续性血液透析连续性血液透析 CA(V)VHD CA(V)VHD 连续性血液透析连续性血液透析 是是CRRTCRRT技术中其次描述的，它是技术中其次描述的，它是一个以弥散为根底的血液净化技术。当血液流经透一个以弥散为根底的血液净化技术。当血液流经透析器时，在血液与透析液之间有一浓度差梯度，使析器时，在血液与透析液之间有一浓度差梯度，使血液中的一些小分子物质经高浓度向低浓度弥散。血液中的一些小分子物质经高浓度向低浓度弥散。而水分的去除靠人为施加在透析液侧的负压造成的而水分的去除靠人为施加在透析液侧的负压造成的跨膜压梯度。跨膜压梯度。急性肾衰竭的血液净化治疗 适应症适应症 毒素水平高伴水潴留毒素水平高伴水潴留 高分解代谢高分解代谢 因治疗和营养的需要，每天需补充一定量液因治疗和营养的需要，每天需补充一定量液体体 急性肾衰竭的血液净化治疗 特点特点 需要透析液需要透析液 应用低流量透析器或高流量血滤器应用低流量透析器或高流量血滤器 血流速血流速50-200ml/min,透析液流速透析液流速10-20ml/min平均平均每天去除水分每天去除水分3-6L 与与SCUF及及CA(V)V-H比较，提供了最高的每日尿素的比较，提供了最高的每日尿素的去除去除 急性肾衰竭的血液净化治疗 注意问题注意问题 用腹透液作为透析液时用腹透液作为透析液时 不含钾不含钾 乳酸盐乳酸盐 含糖含糖 急性肾衰竭的血液净化治疗 乳酸盐透析液乳酸盐透析液 碳酸盐透析液碳酸盐透析液 (mmol/L)(mmol/L)(mmol/L)(mmol/L)钠钠 132 135132 135-145145 钾钾 0 2.00 2.0-3.53.5 钙钙 1.75 1.751.75 1.75 镁镁 0.5 0.250.5 0.25-0.50.5 氯氯 96 10096 100-124124 乳酸根乳酸根 40 040 0 醋酸根醋酸根 0 20 2-4 4 碳酸根碳酸根 0 300 30-3838 葡萄糖葡萄糖 1.5%1.5%-4.25%04.25%0 急性肾衰竭的血液净化治疗 CA(V)VCA(V)V-H CA(V)VH CA(V)V-HDHD 水的去除水的去除 1010-15L/d 315L/d 3-6L/d6L/d 小分子物小分子物 大约是大约是CA(V)V CA(V)V 好好 质去除质去除 -HDHD的的50%50%中大分子中大分子 好好 差差 物质去除物质去除 急性肾衰竭的血液净化治疗 连续性血液透析滤过连续性血液透析滤过 CA(V)VHDFCA(V)VHDF 在连续性血液滤过的根底上，在滤器外侧滴注透析在连续性血液滤过的根底上，在滤器外侧滴注透析液，是透析与滤过的结合，但因设臵及操作更复杂液，是透析与滤过的结合，但因设臵及操作更复杂一些，不如连续性血液滤过和连续性血液透析应用一些，不如连续性血液滤过和连续性血液透析应用普遍普遍 适应症适应症 需要去除大中小分子物质需要去除大中小分子物质 需要去除大量水分需要去除大量水分 急性肾衰竭的血液净化治疗 特点特点 需要臵换液，臵换液流速需要臵换液，臵换液流速1010-30ml/min30ml/min 需要透析液，透析液流速需要透析液，透析液流速1010-20ml/min20ml/min 需要高流量血滤器，血流速需要高流量血滤器，血流速5050-200ml/min200ml/min 急性肾衰竭的血液净化治疗 缓慢连续超滤缓慢连续超滤 SCUF SCUF SCUFSCUF也是也是CA(V)VHCA(V)VH的一种类型，不同点是不的一种类型，不同点是不补充臵换液，也不需要透析液。主要机制是补充臵换液，也不需要透析液。主要机制是超滤脱水，对溶质去除不理想，不能保持肌超滤脱水，对溶质去除不理想，不能保持肌酐在可以接受的水平酐在可以接受的水平 Paganini EP et al:Paganini EP et al:Continuous slow ultrafiltration in oliguric Continuous slow ultrafiltration in oliguric acute renal failure.acute renal failure.Trans Am Soc Artif Intern Organs.Trans Am Soc Artif Intern Organs.1980;26:2011980;26:201-4.4.急性肾衰竭的血液净化治疗 适应症适应症 液体潴留突出者，毒素水平不高液体潴留突出者，毒素水平不高 每天需接受一定量的液体，如药物治疗及营养物质的每天需接受一定量的液体，如药物治疗及营养物质的供给供给 特点特点 既无透析液，亦无臵换液既无透析液，亦无臵换液 应用高流量血滤器应用高流量血滤器 血流速血流速5050-200ml/min,200ml/min,超滤率超滤率2 2-5ml/min5ml/min，平均每天，平均每天超滤量超滤量3 3-5L5L 急性肾衰竭的血液净化治疗 问题问题 超滤量常常小于预定量超滤量常常小于预定量 滤器凝血，导致超滤失败滤器凝血，导致超滤失败 滤器血流量减少滤器血流量减少 急性肾衰竭的血液净化治疗 膜膜 弥散弥散 对流对流 SCUF SCUF 高流量高流量 低低 高高 CVVH CVVH 高流量高流量 低低 高高 CVVHD CVVHD 低或高流量低或高流量 高高 低低 CVVHDF CVVHDF 高流量高流量 高高 高高 急性肾衰竭的血液净化治疗 方式方式 治疗频度治疗频度 治疗时间治疗时间 尿素去除尿素去除 每周每周 小时小时 L/L/周周 IHD 3IHD 3-7 7天天 3 3-5 805 80-350350 CAVH CAVH 每日每日 24 8024 80-170170 CVVH CVVH 每日每日 24 17024 170-340340 CVVHD CVVHD 每日每日 24 22024 220-340340 急性肾衰竭的血液净化治疗 醋酸盐血透醋酸盐血透 碳酸氢盐血透碳酸氢盐血透 血滤血滤 CRRTCRRT 心排除量心排除量 外周阻力外周阻力 血压血压 急性肾衰竭的血液净化治疗 高容量血液滤过HVHF High volume hemofiltration 1992年Grootendorst在实验研究中发现，在连续血液滤过治疗中，增加超滤量能改善内毒素注射动物的血液动力学。人的研究也证明，臵换液6L/h比1-2L/h可减少正肾剂量。每天臵换液大于50L/h称为HVHF Grootendorst R et al:High volume hemofiltration improves right ventricular function in endotoxin-induced shock in the pig.Intensive Care Med.1992;18(4):235-40.急性肾衰竭的血液净化治疗 高容量血液滤过HVHF 适应症 需要去除大量炎症介质及大中分子毒素 特点 使用大面积0.6-2.0m2高流量血滤器 每天超滤量大于50L 急性肾衰竭的血液净化治疗 连续性高流量透析连续性高流量透析 CHFDCHFD Continuous high flux dialysisContinuous high flux dialysis 将对流与扩散结合，弥补了中分子物质去除将对流与扩散结合，弥补了中分子物质去除的缺乏的缺乏 适应症适应症 去除小及中分子毒素，化学介质、血管活性去除小及中分子毒素，化学介质、血管活性物质、细胞因子，高分解代谢状态物质、细胞因子，高分解代谢状态 特点特点 需要透析液需要透析液两个泵控制两个泵控制，透析液流速为，透析液流速为5050-200ml/min200ml/min 超滤率为超滤率为2 2-8ml/min8ml/min 需要高流量血滤器需要高流量血滤器 急性肾衰竭的血液净化治疗 连续性血浆滤过吸附连续性血浆滤过吸附CPFACPFA Continuous plasmafiltration adsorptionContinuous plasmafiltration adsorption 适应症适应症 去除内毒素、细胞因子、促炎症介质、某去除内毒素、细胞因子、促炎症介质、某些致病抗体及活化的补体等些致病抗体及活化的补体等 特点特点 需要血浆滤过器及含碳或树脂需要血浆滤过器及含碳或树脂 等的吸附装等的吸附装臵臵 CRRT vs IHD CRRT vs IHD Estimating the impact of renal replacement therapy choice on outcome in severe acute renal failure.CRRT may appear to afford a survival advantage for patients with severe ARF Analysis of 100-day mortality also suggested a potential survival advantage for CRRT Clin