2023年CRRT与血流动力学1（教学课件）.ppt

CRRT与血流动力学 浙江省人民医院ICU 孙仁华 内容 CRRT概况 CRRT对血流动力学的改善作用 CRRT对血流动力学的不利影响 小结 CRRT概况 CRRT CRRT is any extracorpreal blood purificattion therapy intended to substitute for impaired renal function over an extended period of time and applied for or aimed at being applied for 24 hours/day 所谓CRRT也就是指所有每天24小时或接近24小时的缓慢、连续去除水和溶质的治疗方法。分子转运机制 CRRT对血流动力学的改善作用 中华神经外科疾病研究杂志(Chin J Neurosurg Dis Res)2022;5(2)易峰等报道18例颅脑损伤合并急性肾功能衰竭患者应用CRRT治疗对血流动力学参数的影响 中华神经外科疾病研究杂志(Chin J Neurosurg Dis Res)2022;5(2)易峰等报道18例颅脑损伤合并急性肾功能衰竭患者应用CRRT治疗对血生化指标的影响 中国胸心血管外科临床杂志2022年12月第12卷第6期 杨晓梅等对11 例心脏手术后ARF 患者行高容量血液滤过治疗的结果 CVVH,前稀释法,置换液流量68L/h,置换量5072L/d,超滤率200600ml/h,每 次治疗持续时间612h,每天1 次，约治疗316 次 中国胸心血管外科临床杂志2022年12月第12卷第6期 Grootendorst et al 1992:group 1=endotoxin group 2=endotoxin+HVHF 6L/h group 3=endotoxin+sham circuit In human this would mean 15 l/h Cole et al 2001 Randomized cross-over trial of HVHF vs CVVH in 11 patients with septic shock and renal failure 8 hours of zero balance HVHF at 6 L/hr vs 8 hours of zero balance CVVH at 1 L/hr on 2 consec.days Mean Norepinephrine Dose Mean C3a concentration Mean C5a concentration Cole et al 2001 Randomized cross-over trial of HVHF vs CVVH in 11 patients with septic shock and renal failure 8 hours of zero balance HVHF at 6 L/hr vs 8 hours of zero balance CVVH at 1 L/hr on 2 consec.days Mean Norepinephrine Dose Mean C3a concentration Mean C5a concentration 24例感染性休克患者 合并2个以上脏器功能障碍 HVHF：4060ml/kg/h 持续96小时以上 ASAIO Journal 2004 HVHF对SAP、CI以及去甲肾上腺素剂量的影响 24例感染性休克患者 合并2个以上脏器功能障碍 HVHF：4060ml/kg/h 持续96小时以上 ASAIO Journal 2004 HVHF对SVRI以及去甲肾上腺素剂量的影响 ASAIO Journal 2004 Nephrol Dial Transplant(2004)19:623630 Rokyta等研究9例严重感染或感染性休克同时合并急性肾功能不全患者,观察CVVH所致的体温下降对血流动力学以及内脏氧合、能量平衡的影响 病人特征 Nephrol Dial Transplant(2004)19:623630 技术路线 Nephrol Dial Transplant(2004)19:623630 体温变化 1.3C(1.0,1.4)0.7C(0.5,1.0)Nephrol Dial Transplant(2004)19:623630 Nephrol Dial Transplant(2004)19:623630 SVRI与体温变化的关系 Nephrol Dial Transplant(2004)19:623630 Nephrol Dial Transplant(2004)19:623630 不同个体肝静脉血氧饱和度随体温的变化 CRRT对血流动力学的不利影响 CRRT对血流动力学的不利影响 滤器的影响 开机时的失血 CRRT过程中液体平衡失调 置换液性质 CCO监测心输出量无变化 心率无变化 血压下降幅度031mmHg 平均10.7mmHg Artif Organs,Vol.22,No.8,1998 77.5mmHg 血液经过滤器时平均动脉压的变化 Artif Organs,Vol.22,No.8,1998 血液经过滤器时平均SVR的变化 不同滤器的影响 Jones等报道:197例患者随机分为PAN滤器组(97例)和polysulfone滤器组(100例);进行233例次的CRRT治疗(PAN组136)。结果：PAN组血压从81.5 15 to 78.7 15.6 mm Hg,p=0.001;polysulfone组血压从 81.3 15.4 to 80.0 15.7 mm Hg,p=0.06 有25例次出现血压严重下降，需输胶体或/和血管活性药物处理：PAN组18例次13.2%，polysulfone组7例次7.2%Artif Organs,Vol.22,No.8,1998 不同滤器对生存率的影响 Artif Organs,Vol.22,No.8,1998 滤器反响的机理 缓激肽的释放 补体的激活 其他因子的激活如NO 管路中残存的物质 冲洗液的酸度等 CRRT过程中液体平衡失调 仪器误差或故障 液体平衡的估算不准确 病人病情发生变化但方案未及时调整 监测不及时 CRRT时间过短或达不到预期 病例分析 陆陆XX，男性，男性，67岁，教师岁，教师 因“持续性中上腹痛伴呕吐因“持续性中上腹痛伴呕吐10小时小时于于2022-03-27收住我院急诊病房收住我院急诊病房 诊断：急性胰腺炎诊断：急性胰腺炎 治疗：禁食、胃肠减压、抑制胰酶、治疗：禁食、胃肠减压、抑制胰酶、抗感染等抗感染等 既往史 有强直性脊柱炎有强直性脊柱炎40余年余年 有慢性支气管炎有慢性支气管炎20年年 有高血压史有高血压史7-8年年 大肠癌术后大肠癌术后8年年 病情变化 3月月29日病情恶化：出现意识模糊、血日病情恶化：出现意识模糊、血压下降、点头样呼吸，血氧饱和度下压下降、点头样呼吸，血氧饱和度下降，尿少而转降，尿少而转ICU抢救治疗抢救治疗。入ICU时情况 T 39.8 R 20次次/分分 HR 130次次/分分BP83/67mmHg CVP 20mmHg。血管活性药物用量：多巴胺血管活性药物用量：多巴胺25g/kg/min，阿拉明阿拉明 8 g/kg/min APACH评分评分:22分分 尿量：少尿尿量：少尿 体征 意识模糊，双瞳孔等大等圆，光反射意识模糊，双瞳孔等大等圆，光反射+，气管插管，两肺呼吸音低，可及中等量湿气管插管，两肺呼吸音低，可及中等量湿罗音，房颤律，腹膨隆，中上腹压痛，罗音，房颤律，腹膨隆，中上腹压痛，肝脾未及，肠鸣音减弱，移动性浊音肝脾未及，肠鸣音减弱，移动性浊音+，双下肢轻度浮肿双下肢轻度浮肿 辅助检查(03-29)血常规：血常规：WBC：24.9109/L,N 88%,Hb 158g/L,p l 157109/L 血淀粉酶：血淀粉酶：1268U/L，尿淀粉酶，尿淀粉酶 43277U/L 肾功能：肌酐肾功能：肌酐 206mmol/L,尿素氮尿素氮16.4mmol/L 肝功能：白蛋白肝功能：白蛋白27.36g/L GPT 15U/L TBL 22.46mmol/L DBL 14.55mmol/L C反响蛋白：反响蛋白：240mg/dl CT:胰腺肿大，密度不均，少量腹腔积液胰腺肿大，密度不均，少量腹腔积液 治疗 重症监护，机械辅助呼吸重症监护，机械辅助呼吸 禁食、胃肠减压、抑制胰酶禁食、胃肠减压、抑制胰酶 抗感染：特治星抗感染：特治星+奥硝唑奥硝唑 芒硝外敷芒硝外敷 大承气汤灌肠等大承气汤灌肠等 治疗经过 CRRT治疗治疗5小时后：小时后：尿量增多尿量增多30ml/h 200ml/h 血管活性药物减量血管活性药物减量 CRRT治疗治疗24小时后：小时后：多巴胺多巴胺5g/kg/min，阿拉明停用，阿拉明停用 呼吸机条件下调呼吸机条件下调FiO2 100%50%辅助检查(03-30)血常规：血常规：WBC：9.4109/L,N 89%,Hb 124g/L,p l 102109/L 血淀粉酶：血淀粉酶：650/L 肾功能：肌酐肾功能：肌酐 106mmol/L,尿素氮尿素氮12.4mmol/L 肝功能：白蛋白肝功能：白蛋白31.06g/L GPT 17U/L TBL 22.35mmol/L DBL 6.17mmol/L C反响蛋白：反响蛋白：62.4mg/dl 血钙：血钙：1.72mmol/L 小结 CRRT是危重病人抢救的一个重要手段，应用越来越普遍 CRRT具有改善血流动力学的作用 但在CRRT开始的初期要注意一过性的血压下降，CRRT过程中注意液体平衡。