2023年CML诊疗指南（教学课件）.ppt

慢性髓性白血病（慢性髓性白血病（CML）治疗指南）治疗指南2011版版 2022中国慢性髓性白血病中国慢性髓性白血病CML诊疗指南更新诊疗指南更新 王建祥王建祥 2022年年4月月23日日 厦门厦门 共识局部互动问题共识局部互动问题 1 您在治疗您在治疗CML患者时使用哪些治疗指南患者时使用哪些治疗指南 1.NCCN 2.ELN(欧洲白血病网治疗推荐)3.中国专家治疗指南 4.不参照指南,根据自己的治疗经验 慢性髓性白血病（慢性髓性白血病（CML）治疗指南）治疗指南2011版版 CML诊断分期及预后评估 CML治疗反响定义、监测及治疗方案 TKI不良反响处理 异基因干细胞移植在CML治疗的应用 干扰素在CML治疗中的应用 CML患者的妊娠管理 目目 录录 慢性髓性白血病（慢性髓性白血病（CML）治疗指南）治疗指南2011版版 CML诊断标准诊断标准 慢性髓性白血病（慢性髓性白血病（CML）治疗指南）治疗指南2011版版 CML分期分期 慢性期（CP）1.外周血（PB)或骨髓（BM)中原始细胞10%2.没有达到诊断加速期或急变期的标准 加速期（AP）1.脾脏大小增加或WBC计数增高持续性白细胞10 x 109/L和/或增高或进行性脾肿大 2.与治疗不相关的持续血小板减少（100 x 109/L)或增高 1000 x 109/L 3.克隆演变 4.PB中嗜碱细胞 20%5.PB或BM中原始细胞1019%（1-3易见于从CP进展至AP，4-5多提示AP进展至BP）急变期（BP）1.PB或BM中原始细胞20%2.骨髓活检原始细胞集聚 3.髓外原始细胞浸润 慢性髓性白血病（慢性髓性白血病（CML）治疗指南）治疗指南2011版版 CML诊断分期及预后评估 CML治疗反响定义、监测及治疗方案 TKI不良反响处理 异基因干细胞移植在CML治疗的应用 干扰素在CML治疗中的应用 CML患者的妊娠管理 目目 录录 慢性髓性白血病（慢性髓性白血病（CML）治疗指南）治疗指南2011版版 CML治疗反响的监测治疗反响的监测 血液学反应血液学反应 细胞遗传学反应细胞遗传学反应 分子学反应分子学反应 激酶突变分析激酶突变分析 监测频率 每周进行一次，直至确认达到稳定CHR 随后每3个月进行一次，除非有特殊要求 每3-6个月进行一次，直至确认达到CCyR 达CCyR后仍应每36月监测一次持续两年随后每12个月进行一次 每3个月进行一次直到获得稳定MMR 随后应每6个月检测1次 若发现BCR/ABL转录本升高，应当每1-3月检测1次 未达预期疗效时有条件者进行检测 监测方法 全血细胞计数（CBC）和外周血目测分类 骨髓细胞遗传学分析 核型分析或荧光原位杂交法（FISH）定量聚合酶链反应(QPCR)检测BCR-ABL转录本水平 聚合酶链反应扩增BCR-ABL转录本后直接测序，HPLC,或高分辨溶解曲线 慢性髓性白血病（慢性髓性白血病（CML）治疗指南）治疗指南2011版版 首选一线治疗首选一线治疗 病症体征：脾病症体征：脾大情况大情况 血常规血常规 生化检查生化检查 HLA配型配型 骨髓评价骨髓评价 原始细胞比例原始细胞比例 嗜碱细胞比例嗜碱细胞比例 细胞遗传学分细胞遗传学分析析 分子遗传学分分子遗传学分析析 Ph(-)且且 BCR/ABL-Ph(+)或或 BCR/ABL+排除排除CML诊断诊断 伊马替尼伊马替尼 400mgQD 成成 人人 慢慢 性性 髓髓 系系 白白 血血 病病 慢慢 性性 期期 CML-CP诊断与初始治疗诊断与初始治疗 排除排除CML诊断诊断 考虑治疗方案：考虑治疗方案：1.TKI 2.干细胞移植干细胞移植 3.临床试验临床试验 4.干扰素为主的方案干扰素为主的方案 定期访视定期访视 慢性髓性白血病（慢性髓性白血病（CML）治疗指南）治疗指南2011版版 中国目前暂行的伊马替尼疗效标准中国目前暂行的伊马替尼疗效标准 伊 马 替 尼 治 疗 治疗失败：治疗失败：3月：未到达完全血液学反响月：未到达完全血液学反响 6月：未出现细胞遗传学反响月：未出现细胞遗传学反响 12月：未获得局部细胞遗传学反响月：未获得局部细胞遗传学反响 18月：未获得完全细胞遗传学反响月：未获得完全细胞遗传学反响 治疗任何时期：治疗任何时期：血液学复发血液学复发 丧失以获得的细胞遗传学反响丧失以获得的细胞遗传学反响 出现出现BCR-ABL激酶突变激酶突变 出现出现Ph染色体以外的其他克隆染染色体以外的其他克隆染 色体异常色体异常 1.更换二代TKI，例如尼洛替尼 2.SCT评估 3.临床试验 有效：有效：3月：获得完全血液学反响月：获得完全血液学反响 6月：至少获得微小细胞遗传学反响月：至少获得微小细胞遗传学反响 12月：至少获得局部细胞遗传学反响月：至少获得局部细胞遗传学反响 18月：至少获得完全细胞遗传学反响月：至少获得完全细胞遗传学反响 1.评估依从性 2.评价药物相互作用 3.考虑突变分析 下一阶段访视 继续伊马替尼 400mg QD治疗 慢性髓性白血病（慢性髓性白血病（CML）治疗指南）治疗指南2011版版 CML加速期加速期 CML-AP&BC初始治疗初始治疗 1.继续应用伊马替尼治疗继续应用伊马替尼治疗 2.干细胞移植如可行干细胞移植如可行 伊马替尼伊马替尼600mg QD 病情回复至慢性期病情回复至慢性期 干细胞移植如可行干细胞移植如可行 临床研究如可行临床研究如可行 CML急变期急变期 1.干细胞移植如可干细胞移植如可行行 2.无条件者继续伊马无条件者继续伊马替尼或化疗替尼或化疗 伊马替尼伊马替尼600mg QD 病情回复至慢性期病情回复至慢性期 临床研究如可行临床研究如可行 慢性髓性白血病（慢性髓性白血病（CML）治疗指南）治疗指南2011版版 二代二代TKI的选择的选择 尼尼 洛洛 替替 尼尼 与与 达达 沙沙 替替 尼尼 的的 选选 择择 综合考虑 参照BCR-ABL激酶突变类型 均可引起均可引起QT间期的延长间期的延长 胰腺炎病史的患者防止使用尼洛替尼胰腺炎病史的患者防止使用尼洛替尼 达沙替尼易引起浆膜腔积液、达沙替尼易引起浆膜腔积液、骨髓抑制，出血及感染事件骨髓抑制，出血及感染事件 T315I E255V/K F317L,Q252H Y253H,F359C/V 合并症用药合并症用药 二者均耐药二者均耐药 两药标准剂量疗效均不佳，两药标准剂量疗效均不佳，须提高治疗剂量须提高治疗剂量 尼洛替尼有效尼洛替尼有效 达沙替尼有效达沙替尼有效 有文献报道有文献报道2代代TKI与诱发二次突变相关，与诱发二次突变相关，选药时亦应考虑选药时亦应考虑 二种二种TKIs均应防止均应防止 合并使用合并使用CYP3A4 诱导剂或抑制剂诱导剂或抑制剂 达沙替尼使用过达沙替尼使用过 程中应防止长期程中应防止长期 合并使用质子泵及合并使用质子泵及 H2受体阻断剂受体阻断剂 尼洛替尼为尼洛替尼为CYP2C8、CYP2C9、CYP2D6 以及以及UGT1A1的竞的竞 争性抑制剂争性抑制剂 慢性髓性白血病（慢性髓性白血病（CML）治疗指南）治疗指南2011版版 CML诊断分期及预后评估 CML治疗反响定义、监测及治疗方案 TKI不良反响处理 异基因干细胞移植在CML治疗的应用 干扰素在CML治疗中的应用 CML患者的妊娠管理 目目 录录 慢性髓性白血病（慢性髓性白血病（CML）治疗指南）治疗指南2011版版 CML慢性期患者伊马替尼血液学慢性期患者伊马替尼血液学 不良反响的处理不良反响的处理 CML慢性期慢性期 伊马替尼初始剂量伊马替尼初始剂量400mg/d ANC1,000/mm3 和和/或或PLTs50,000/mm3x ANC1,500/mm3 或或PLTs75,000/mm3 ANC1,000/mm3 和和/或或PLTs50,000/mm3x 继续停用伊马替尼 继续伊马替尼 400mg/d治疗 伊马替尼剂量减少25%-33%不低于300mg/d 停用伊马替尼停用伊马替尼 ANC 1,000/mm3 或或PLTs 50,000/mm3 x血小板计数30,000/mm3应输注血小板；ANC=中性粒细胞绝对计数；PLTs=血小板计数 2周内周内 超过超过2周周 3-4级贫血级贫血 输注红细胞 超过超过2周周 对于顽固性中性粒细胞减少与血小板减少的患者，可以采用生长因子与伊马替尼联合应用对于顽固性中性粒细胞减少与血小板减少的患者，可以采用生长因子与伊马替尼联合应用 慢性髓性白血病（慢性髓性白血病（CML）治疗指南）治疗指南2011版版 尼洛替尼血液学不良反响的处理尼洛替尼血液学不良反响的处理 ANC1,000/mm3 和和/或或PLTs50,000/mm3x ANC1,500/mm3 或或PLTs50,000/mm3 继续停用尼洛替尼 恢复原有剂量治疗恢复原有剂量治疗 尼洛替尼剂量减少至400mg/d 停用尼洛替尼停用尼洛替尼 ANC 1,000/mm3 或或PLTs 50,000/mm3 x血小板计数30,000/mm3应输注血小板 2周内周内 超过超过2周周 3-4级贫血级贫血 输注红细胞 超过超过2周周 ANC1,000/mm3 和和/或或PLTs50,000/mm3x 对于顽固性中性粒细胞减少与血小板减少的患者，可以采用生长因子与尼洛替尼联合应用对于顽固性中性粒细胞减少与血小板减少的患者，可以采用生长因子与尼洛替尼联合应用 慢性髓性白血病（慢性髓性白血病（CML）治疗指南）治疗指南2011版版 CML诊断分期及预后评估 CML治疗反响定义、监测及治疗方案 TKI不良反响处理 异基因干细胞移植在CML治疗的应用 干扰素在CML治疗中的应用 CML患者的妊娠管理 目目 录录 慢性髓性白血病（慢性髓性白血病（CML）治疗指南）治疗指南2011版版 异基因干细胞移植适应症异基因干细胞移植适应症 新诊断的新诊断的CML儿童和青年患者儿童和青年患者 慢性期患者，如果慢性期患者，如果Sokal评分高危而移植评分高危而移植EBMT风险积分风险积分2 对于标准的伊马替尼治疗失败的慢性期患者对于标准的伊马替尼治疗失败的慢性期患者 3个月时未到达血液学缓解个月时未到达血液学缓解 6个月时未到达任何细胞遗传学反响个月时未到达任何细胞遗传学反响 12个月时未到达局部细胞遗传学缓解个月时未到达局部细胞遗传学缓解 18个月时未到达完全细胞遗传学反响个月时未到达完全细胞遗传学反响 或治疗过程的任何时候丧失原来的血液学或细胞遗传学反响或治疗过程的任何时候丧失原来的血液学或细胞遗传学反响 在伊马替尼治疗中出现在伊马替尼治疗中出现T315I突变的患者突变的患者 对二代对二代TKI治疗反响欠佳、失败或不耐受的所有患者治疗反响欠佳、失败或不耐受的所有患者 加速期或急变期的患者加速期或急变期的患者 慢性髓性白血病（慢性髓性白血病（CML）治疗指南）治疗指南2011版版 CML诊断分期及预后评估 CML治疗反响定义、监测及治疗方案 TKI不良反响处理 异基因干细胞移植在CML治疗的应用 干扰素在CML治疗中的应用 CML患者的妊娠管理 目目 录录 慢性髓性白血病（慢性髓性白血病（CML）治疗指南）治疗指南2011版版 干扰素治疗适应症及方案干扰素治疗适应症及方案 适应症：适应症：TKI耐药、不耐受且不适合耐药、不耐受且不适合SCT的的CML-CP患者患者 由于经济原因无法承担由于经济原因无法承担TKI治疗的，包括一线治疗选择和治疗的，包括一线治疗选择和TKI治疗后二线治疗患者治疗后二线治疗患者 方案：方案：干扰素干扰素-35106U m-2 d-1阿糖胞苷阿糖胞苷1520mg m-2 d-1，每月，每月710天或者羟基脲或高三尖杉酯碱天或者羟基脲或高三尖杉酯碱2.5mg/m2/天天7-14/月治疗月治疗 慢性髓性白血病（慢性髓性白血病（CML）治疗指南）治疗指南2011版版 干扰素治疗监测干扰素治疗监测 干干 扰扰 素素 治治 疗疗 6个月评价个月评价 12个月评价个月评价 到达血液学反响到达血液