2023年BNC脑血管病指南TIA（教学课件）.ppt

短暂性脑缺血发作短暂性脑缺血发作TIA?BNC脑血管病临床指南脑血管病临床指南?TIA应该作为急症处理，早期治疗以防开展应该作为急症处理，早期治疗以防开展为脑卒中。持续服药仍发生为脑卒中。持续服药仍发生TIA或轻微缺血或轻微缺血性卒中的人群，往往更容易复发卒中。性卒中的人群，往往更容易复发卒中。TIA患者在一些情况下很有可能复发，包括：高患者在一些情况下很有可能复发，包括：高度狭窄的血管供血区与病症相符、病症反复度狭窄的血管供血区与病症相符、病症反复出现。在此情况下，需快速评估、合理治疗。出现。在此情况下，需快速评估、合理治疗。TIA诊断诊断 是否为卒中是否为卒中 TIA应该符合如下特点：应该符合如下特点：1起病突然；起病突然；2脑或视网膜局灶性缺血脑或视网膜局灶性缺血病症；病症；3持续时间短暂，颈内动持续时间短暂，颈内动脉系统脉系统TIA平均发作平均发作14分钟，分钟，椎基底动脉系统椎基底动脉系统TIA平均发作平均发作8分钟，多在分钟，多在1小时内缓解，小时内缓解，最长不超过最长不超过24小时；小时；4恢复完全；恢复完全；5常反复发作。常反复发作。TIA诊断诊断 应鉴别的疾病包括：应鉴别的疾病包括：局灶性癫痫、复杂性偏局灶性癫痫、复杂性偏头痛、晕厥、美尼尔综头痛、晕厥、美尼尔综合征、脑肿瘤、硬膜下合征、脑肿瘤、硬膜下血肿、低血糖、低血压血肿、低血糖、低血压 TIA诊断诊断 区分颈内动脉系统TIA还是椎基底动脉系统TIA？1出现以下病症考虑为颈内动脉系统TIA：偏身运动障碍；偏身感觉障碍；单眼一过性黑蒙；一过性语言障碍。2出现以下病症考虑为椎基底动脉系统TIA：眩晕、平衡障碍、复视、吞咽困难和构音不良；交叉性运动障碍和或感觉障碍；猝倒发作。TIA诊断诊断 寻找寻找TIA的病因，制定预防方案的病因，制定预防方案 应该进行以下检查，以寻找导致应该进行以下检查，以寻找导致TIA的病因和危险因素：的病因和危险因素：1测双上肢血压，除外血液测双上肢血压，除外血液动力学病因动力学病因 2颈动脉超声：除外颈动脉颈动脉超声：除外颈动脉病变。病变。3心电图：除外心源性原因。心电图：除外心源性原因。4颈椎影象学检查：除外颈颈椎影象学检查：除外颈椎病变对椎动脉的压迫。椎病变对椎动脉的压迫。5凝血及纤溶功能检查。凝血及纤溶功能检查。6血脂和血糖检查。血脂和血糖检查。7血液流变学检查。血液流变学检查。TIA治疗治疗 去除危险因素去除危险因素 1积极治疗高血压积极治疗高血压 2积极纠正血液动力学异积极纠正血液动力学异常，包括低血压常，包括低血压 3停止吸烟停止吸烟 4合理治疗冠心病、心律合理治疗冠心病、心律失常、心衰和瓣膜病失常、心衰和瓣膜病 5禁止过度饮酒禁止过度饮酒 6治疗高脂血症治疗高脂血症 7脑供血动脉狭窄的治疗脑供血动脉狭窄的治疗 TIA药物治疗药物治疗 抗血小板药物抗血小板药物 使用抗血小板制剂能预使用抗血小板制剂能预防动脉粥样硬化所致的防动脉粥样硬化所致的血栓性血栓性TIA进一步开展进一步开展为卒中。为卒中。TIA药物治疗药物治疗 抗血小板药物抗血小板药物 首选阿斯匹林，开始每日首选阿斯匹林，开始每日300mg，2周后改周后改为每日为每日80mg。阿斯匹林对血小板的作用取。阿斯匹林对血小板的作用取决于药物的吸收率。出现以下两种情况改为决于药物的吸收率。出现以下两种情况改为每日氯吡格雷每日氯吡格雷75mg，或每日抵克力得，或每日抵克力得250mg：服用阿斯匹林过程中仍有发作；因：服用阿斯匹林过程中仍有发作；因为消化道不良反响，病人不能耐受治疗。抵为消化道不良反响，病人不能耐受治疗。抵克力得或氯吡格雷抑制血小板凝聚的作用需克力得或氯吡格雷抑制血小板凝聚的作用需数天后才能到达全效，除非加量用药。数天后才能到达全效，除非加量用药。TIA药物治疗药物治疗 抗血小板药物抗血小板药物 盐酸噻氯匹啶能阻止二磷酸腺苷盐酸噻氯匹啶能阻止二磷酸腺苷ADP凝聚血小板。两组凝聚血小板。两组大样本、多中心随机试验肯定了噻氯匹啶在脑血管病中的疗大样本、多中心随机试验肯定了噻氯匹啶在脑血管病中的疗效。腹泻是噻氯匹啶最常见的副作用，为效。腹泻是噻氯匹啶最常见的副作用，为12.5%。另一个。另一个常见的副作用为中性粒细胞减少，在常见的副作用为中性粒细胞减少，在TASS和和CATS研究噻氯研究噻氯匹啶组中占匹啶组中占2.4%；其中重度粒细胞减少占；其中重度粒细胞减少占0.8%而而TASS阿斯匹林组为阿斯匹林组为0；均为可逆性。鉴于；均为可逆性。鉴于90天内可发生严重的天内可发生严重的中性粒细胞减少，建议每中性粒细胞减少，建议每2周全血细胞计数，筛查副作用。周全血细胞计数，筛查副作用。自从此药问世后，有文献报道了另一种血液系统疾患自从此药问世后，有文献报道了另一种血液系统疾患-血栓血栓性血小板减少性紫癜。噻氯匹啶的副作用限制了其预防卒中性血小板减少性紫癜。噻氯匹啶的副作用限制了其预防卒中的疗效。噻氯匹啶一般用于对阿斯匹林不耐受或的疗效。噻氯匹啶一般用于对阿斯匹林不耐受或阿斯匹林阿斯匹林无效无效。由于大多数副作用发生在。由于大多数副作用发生在3个月内，假设治疗早期能个月内，假设治疗早期能够耐受，通常可持续服用。够耐受，通常可持续服用。TIA药物治疗药物治疗 抗血小板药物抗血小板药物 氯吡格雷与噻氯匹啶的化学构造类似，抑制氯吡格雷与噻氯匹啶的化学构造类似，抑制ADP凝凝聚血小板。副作用较噻氯匹啶少，使得此抗血小板聚血小板。副作用较噻氯匹啶少，使得此抗血小板制剂受到重视。氯吡格雷平安性强于阿斯匹林。噻制剂受到重视。氯吡格雷平安性强于阿斯匹林。噻氯匹啶常见腹泻和皮疹；阿斯匹林常有胃肠道刺激、氯匹啶常见腹泻和皮疹；阿斯匹林常有胃肠道刺激、出血。鉴于氯吡格雷无过多的骨髓毒性，不必像噻出血。鉴于氯吡格雷无过多的骨髓毒性，不必像噻氯匹啶那样经常血常规检查。对于减少卒中，氯吡氯匹啶那样经常血常规检查。对于减少卒中，氯吡格雷格雷/阿斯匹林噻氯匹啶阿斯匹林噻氯匹啶/阿斯匹林。还未有氯吡阿斯匹林。还未有氯吡格雷和噻氯匹啶的直接比较，但在平安性上，氯吡格雷和噻氯匹啶的直接比较，但在平安性上，氯吡格雷胜过噻氯匹啶。对阿斯匹林不能耐受的患者，格雷胜过噻氯匹啶。对阿斯匹林不能耐受的患者，氯吡格雷又是一种选择；对于氯吡格雷又是一种选择；对于阿斯匹林失效阿斯匹林失效者，者，也可能有作用。也可能有作用。TIA药物治疗药物治疗 抗血小板药物抗血小板药物 环氧化酶抑制剂环氧化酶抑制剂-阿斯匹林与环核酐磷酸二酯酶抑阿斯匹林与环核酐磷酸二酯酶抑制剂制剂-潘生丁联合应用，药理上胜过单独制剂。阿潘生丁联合应用，药理上胜过单独制剂。阿斯匹林斯匹林-潘生丁合剂明显地降低卒中危险度潘生丁合剂明显地降低卒中危险度-相比阿相比阿斯匹林，可减少斯匹林，可减少23.1%，相比潘生丁，可减少，相比潘生丁，可减少24.7%；几乎是阿斯匹林、潘生丁的；几乎是阿斯匹林、潘生丁的2倍。阿斯匹倍。阿斯匹林林-潘生丁合剂耐受好，是阿斯匹林预防卒中的又一潘生丁合剂耐受好，是阿斯匹林预防卒中的又一种替代制剂。而阿斯匹林联合噻氯匹啶或氯吡格雷种替代制剂。而阿斯匹林联合噻氯匹啶或氯吡格雷治疗治疗TIA或卒中还未开展；这类合剂的疗效和平安或卒中还未开展；这类合剂的疗效和平安性还不得而知。有证据证实氯吡格雷、阿斯匹林与性还不得而知。有证据证实氯吡格雷、阿斯匹林与缓释潘生丁联合制剂缓释潘生丁联合制剂Aggrenox，取代阿斯匹，取代阿斯匹林单独使用是平安、有效的，比单独使用阿斯匹林林单独使用是平安、有效的，比单独使用阿斯匹林有效。也有证据证实阿斯匹林有效。也有证据证实阿斯匹林-潘生丁联合制剂，疗潘生丁联合制剂，疗效优于任何一种抗血小板单独药剂。效优于任何一种抗血小板单独药剂。TIA药物治疗药物治疗抗凝药抗凝药 不主张常规抗凝治疗不主张常规抗凝治疗TIA。TIA抗凝治疗的抗凝治疗的2个适应症是：个适应症是：A 疑疑心心源性栓子引起；心心源性栓子引起；B 既往大血既往大血管狭窄，病症频繁发作或病症持管狭窄，病症频繁发作或病症持续时间超过平均时间续时间超过平均时间前组血管前组血管超过超过8分钟，后组血管超过分钟，后组血管超过12分分钟钟。此时在全部检查过程完成。此时在全部检查过程完成前应使用抗凝治疗。前应使用抗凝治疗。TIA药物治疗药物治疗抗凝药抗凝药 慢性心房纤颤者考虑使用慢性心房纤颤者考虑使用华法令，华法令，INR目标值目标值2-3，这种方法在老年人群更有这种方法在老年人群更有效。效。机械性心瓣膜存在是抗机械性心瓣膜存在是抗凝治疗适应症。凝治疗适应症。TIA药物治疗药物治疗抗凝药抗凝药 机械性心瓣膜存在是机械性心瓣膜存在是抗凝治疗适应症。抗凝治疗适应症。TIA药物治疗药物治疗抗凝药抗凝药 其他对抗凝治疗反响良好的其他对抗凝治疗反响良好的TIA病因有：颅外颈内动脉内病因有：颅外颈内动脉内膜剥脱，严重的颈内动脉狭窄膜剥脱，严重的颈内动脉狭窄需行内膜剥脱术，抗磷脂抗体需行内膜剥脱术，抗磷脂抗体综合征，脑静脉窦血栓形成。综合征，脑静脉窦血栓形成。不同类型不同类型TIA的治疗的治疗 大动脉低血流量大动脉低血流量 特征：刻板性、反复性、短暂性、特征：刻板性、反复性、短暂性、数分钟。强烈提示颈内动脉系统数分钟。强烈提示颈内动脉系统严重狭窄。严重狭窄。治疗：去除病因，改善脑血流量。治疗：去除病因，改善脑血流量。不同类型不同类型TIA的治疗的治疗 栓塞性栓塞性 A 动脉动脉-动脉栓塞动脉栓塞 特征：较少刻板性、稀疏性、特征：较少刻板性、稀疏性、常常1h。B心源性栓塞心源性栓塞 诊断：病症不局限于某一个血诊断：病症不局限于某一个血管支配区，可能伴有其他部位管支配区，可能伴有其他部位的栓塞的表现，心脏检查提示的栓塞的表现，心脏检查提示有栓子的来源。有栓子的来源。建议：对于建议：对于TIA伴心房纤颤者，伴心房纤颤者，建议长期口服抗凝药建议长期口服抗凝药A级推级推荐荐，INR的推荐目标是的推荐目标是2.5范围范围2.03.0。口服抗。口服抗凝药对其他高危心源性栓塞病凝药对其他高危心源性栓塞病人预防卒中也有效。对于口服人预防卒中也有效。对于口服抗凝药禁忌的病人推荐应用阿抗凝药禁忌的病人推荐应用阿斯匹林。斯匹林。不同类型不同类型TIA的治疗的治疗 栓塞性欧洲房颤试验说明：对栓塞性欧洲房颤试验说明：对于并发于并发TIA的房颤患者，抗凝的房颤患者，抗凝制剂预防卒中的疗效优于阿司制剂预防卒中的疗效优于阿司匹林。另外，大量的随机试验匹林。另外，大量的随机试验说明：对于房颤患者，首选抗说明：对于房颤患者，首选抗凝治疗。房颤患者的卒中高危凝治疗。房颤患者的卒中高危因素有：高血压病史，左室功因素有：高血压病史，左室功能差，风湿性二尖瓣疾患，换能差，风湿性二尖瓣疾患，换瓣术后，既往卒中、瓣术后，既往卒中、TIA、栓、栓塞病史，年龄塞病史，年龄75岁。阿司岁。阿司匹林预防心源性栓塞的疗效低匹林预防心源性栓塞的疗效低于华法令。心源性栓塞高危患于华法令。心源性栓塞高危患者，假设禁忌口服抗凝药，可者，假设禁忌口服抗凝药，可推荐使用阿司匹林。推荐使用阿司匹林。TIA患者患者假设伴有其它源性的心因性栓假设伴有其它源性的心因性栓子，也适用于抗凝治疗。复发子，也适用于抗凝治疗。复发性心源性栓塞源于机械瓣膜、性心源性栓塞源于机械瓣膜、心梗、左室血栓、扩张性心肌心梗、左室血栓、扩张性心肌病、恶性心内膜炎。对于心房病、恶性心内膜炎。对于心房卵圆窝未闭和房间隔动脉瘤患卵圆窝未闭和房间隔动脉瘤患者，抗凝治疗在者，抗凝治疗在TIA的治疗还的治疗还不清楚。抗凝治疗的最正确强不清楚。抗凝治疗的最正确强度：度：2.5INR2.03.0适适合大多数口服抗凝治疗。合大多数口服抗凝治疗。不同类型不同类型TIA的治疗的治疗 腔隙性腔隙性 特征：刻板性、反复性、局限性、短暂性。需除外大动脉低血流量性TIA。不同类型不同类型TIA的治疗的治疗 其他病因其他病因 包括非动脉粥样硬化性和血液系统包括非动脉粥样硬化性和血液系统异常异常(包括血液高凝状