2023年BB高血压（教学课件）.ppt

山东省立医院心内科山东省立医院心内科 殷宪刚殷宪刚 受体阻滞剂对高血压治疗再认识受体阻滞剂对高血压治疗再认识 20222022年年5 5月月1515日日 20222022年版年版?中国高血压防治指南中国高血压防治指南?正式发布正式发布 受体阻滞剂是高血压患者的初始及长期使用的降压药物之一，可单受体阻滞剂是高血压患者的初始及长期使用的降压药物之一，可单 独使用或与其他类别降压药物联合使用独使用或与其他类别降压药物联合使用A 对合并以下疾病或情况的高血压患者，应优先使用对合并以下疾病或情况的高血压患者，应优先使用受体阻滞剂受体阻滞剂 快速性心律失常如窦性心动过速、房颤快速性心律失常如窦性心动过速、房颤 C 冠心病如心绞痛、心肌梗死后二级预防冠心病如心绞痛、心肌梗死后二级预防A 慢性心衰慢性心衰A 交感神经活性增高如高血压发病早期伴心率增快患者、焦虑等精神压交感神经活性增高如高血压发病早期伴心率增快患者、焦虑等精神压力增加者、围手术期高血压、高动力状态如甲亢力增加者、围手术期高血压、高动力状态如甲亢a C 高血压伴主动脉夹层高血压伴主动脉夹层 受体阻滞剂在心血管病应用专家共识受体阻滞剂在心血管病应用专家共识 中华医学会心血管病学分会中华医学会心血管病学分会,中华心血管病杂志编辑委员会中华心血管病杂志编辑委员会.中华心血管病杂志中华心血管病杂志.2022;37(3):195-209 建议选用循证医学证据较多且对糖、脂代谢、胰岛素敏感性、支气管和建议选用循证医学证据较多且对糖、脂代谢、胰岛素敏感性、支气管和外周血管等不利影响相对较小的药物如外周血管等不利影响相对较小的药物如美托洛尔、美托洛尔、比索洛尔和卡维地洛比索洛尔和卡维地洛 2022年版年版?中国高血压防治指南中国高血压防治指南?常用降压药物的临床选择常用降压药物的临床选择 从高质量降压达标到心率达标从高质量降压达标到心率达标 心率变异将成为高血压治疗新靶点心率变异将成为高血压治疗新靶点 高血压患者心率和血压指标同样重要高血压患者心率和血压指标同样重要 临床医生应象关注血压一样关注慢性心率增快临床医生应象关注血压一样关注慢性心率增快 治疗高血压采用新策略治疗高血压采用新策略-小剂量联合用药控制心率小剂量联合用药控制心率 2022年高血压治疗新理念年高血压治疗新理念 高血压患者要控制心率高血压患者要控制心率 主要内容主要内容 静息心率增快与血压的关系静息心率增快与血压的关系 静息心率增快与高血压靶器官损害静息心率增快与高血压靶器官损害 受体阻滞剂在高血压治疗中的地位受体阻滞剂在高血压治疗中的地位 受体阻滞剂的联合治疗方案受体阻滞剂的联合治疗方案 受体阻滞剂的选择受体阻滞剂的选择 心率和血压密切相关心率和血压密切相关 Wannamethee G.et al.Journal of Cardiovascular Risk,1994;1:223-230 荟萃研究：荟萃研究：7735例例40-59岁男性，按照心率分为岁男性，按照心率分为5组：组：60次次/分分n=103460-69次次/分分n=1811、70-79次次/分分n=1811、80-89次次/分分 n=1585例、例、90次次/分分n=437例，计算各组收缩压、舒张压平均值例，计算各组收缩压、舒张压平均值 心率加快者血压高心率加快者血压高 三项研究荟萃分析：三项研究荟萃分析：Tecmseh和和Belgian研究入选了血压正常者，研究入选了血压正常者，Harvest研究那么入选了研究那么入选了高血压患者，将三项研究的研究对象分为两组：心率加快组、心率正常组，结果显示与高血压患者，将三项研究的研究对象分为两组：心率加快组、心率正常组，结果显示与心率正常者比较，心率加快的患者收缩压均显著为高，说明心率增快与高血压密切相关心率正常者比较，心率加快的患者收缩压均显著为高，说明心率增快与高血压密切相关 Palatini P,et al.Hypertension 1997;30:1267-1273 临界高血压患者已出现心率增快临界高血压患者已出现心率增快(n=882)(n=124)P 性别性别(男男/女女 )402/420 93/31.0001 年龄年龄 (岁岁)30.6 31.4 N S 112.4 75.4 130.7 93.8.0001.0001 114.0 71.4 126.2 79.5.0001.0001 68.7 72.6.0001 Julius S,et al;JAMA 1990,264:354-358.血压正常血压正常 临界高血压临界高血压 诊室血压诊室血压 收缩压 舒张压 家中血压家中血压 收缩压 舒张压 静息心率静息心率 前瞻性研究前瞻性研究，随机观察随机观察4065例未经治疗的高血压病人静息例未经治疗的高血压病人静息HR与与 心血管死亡率的关系心血管死亡率的关系，平均随访平均随访897天天 结果：结果：HR每增加每增加1次次/分分，死亡率上升死亡率上升1，HR增加增加5次次/分者死亡分者死亡 率最高率最高OR:1.51；与；与HR一直保持在较低水平一直保持在较低水平low-low的的 高血压患者相比高血压患者相比，HR均在较高水平均在较高水平high-high者的全因死亡者的全因死亡 率增加率增加78。进一步将进一步将HR分为分为60、6170、7180、8190 及及91次次/分五等分分五等分，发现发现HR在在81-90次次/分者死亡率最高分者死亡率最高增高增高 64，6170次次/分组死亡率最低分组死亡率最低，心血管危险和因缺血性心心血管危险和因缺血性心 脏病死亡也存在同样趋势脏病死亡也存在同样趋势 本研究再次证实了静息本研究再次证实了静息HR是高血压病人发生心血管病的一个独是高血压病人发生心血管病的一个独 立危险因素立危险因素 静息心率与高血压患者死亡率显著相关静息心率与高血压患者死亡率显著相关 Hypertension，2022 心率增快对靶器官有直接损害作用心率增快对靶器官有直接损害作用 静息心率增快的实质静息心率增快的实质 静息心率增加反映了交感神经激活静息心率增加反映了交感神经激活 主要内容主要内容 静息心率增快与血压的关系静息心率增快与血压的关系 静息心率增快与高血压靶器官损害静息心率增快与高血压靶器官损害 受体阻滞剂在高血压治疗中的地位受体阻滞剂在高血压治疗中的地位 受体阻滞剂的联合治疗方案受体阻滞剂的联合治疗方案 受体阻滞剂的选择受体阻滞剂的选择 静息心率与高血压靶器官损害静息心率与高血压靶器官损害 在第在第20届欧洲心脏病学会上，静息心率及其与高血压靶器届欧洲心脏病学会上，静息心率及其与高血压靶器官损受到了普遍的关注，重申了静息心率在高血压和缺血官损受到了普遍的关注，重申了静息心率在高血压和缺血性心脏病中的重要性及相关性性心脏病中的重要性及相关性 心率与高血压冠状动脉事件心率与高血压冠状动脉事件 心率与高血压心律失常心率与高血压心律失常 心率与高血压心力衰竭心率与高血压心力衰竭 约约54%的卒中和的卒中和47%的缺血性心脏病是由高血压引起的缺血性心脏病是由高血压引起 60岁以上的人心率每增加岁以上的人心率每增加5次，其新冠状动脉事件的发次，其新冠状动脉事件的发 生率增加生率增加1.14倍倍 过快的静息心率是冠心病病情评价和预后判断的敏感过快的静息心率是冠心病病情评价和预后判断的敏感 而特异的指标，超过而特异的指标，超过90次是冠心病的独立危险因素次是冠心病的独立危险因素 Lawes CM,et al.for ISH,Lancet 2022 高血压是心血管事件的主要危险因素高血压是心血管事件的主要危险因素 冠脉斑块破裂取决于内因和外在触发因素，斑块外表切应冠脉斑块破裂取决于内因和外在触发因素，斑块外表切应力是触发斑块破裂的重要因素力是触发斑块破裂的重要因素 心率增快，冠脉血流速度加大，斑块外表剪切力增加，斑心率增快，冠脉血流速度加大，斑块外表剪切力增加，斑块易于破裂块易于破裂 心率增快与易损斑块心率增快与易损斑块 易损斑块的存在本来是在易损斑块的存在本来是在严重血管内皮功能不全的严重血管内皮功能不全的根底上发生的，心率增快根底上发生的，心率增快的情况下激活一些血管内的情况下激活一些血管内皮收缩因子，无疑是雪上皮收缩因子，无疑是雪上加霜，致斑块的破裂，诱加霜，致斑块的破裂，诱发急性冠脉综合症发急性冠脉综合症 Weber MA.Am J Cardiol.2002;89(suppl)27A33A 交感神经兴奋交感神经兴奋 血压血压（血压晨峰）（血压晨峰）左心室搏出做功左心室搏出做功 冠脉血管张力冠脉血管张力 血流速度血流速度 血小板凝聚力血小板凝聚力 纤溶活性纤溶活性 斑块破裂斑块破裂 动脉血栓形成动脉血栓形成 高凝状态高凝状态 冠脉事件冠脉事件 交感神经过度激活与心率快引发冠脉事件交感神经过度激活与心率快引发冠脉事件 心率增快心率增快 静息心率与高血压靶器官损害静息心率与高血压靶器官损害 在第在第20届欧洲心脏病学会上，静息心率及其与高血压靶器届欧洲心脏病学会上，静息心率及其与高血压靶器官损受到了普遍的关注，重申了静息心率在高血压和缺血官损受到了普遍的关注，重申了静息心率在高血压和缺血性心脏病中的重要性及相关性性心脏病中的重要性及相关性 心率与高血压冠状动脉事件心率与高血压冠状动脉事件 心率与高血压心律失常心率与高血压心律失常 心率与高血压心力衰竭心率与高血压心力衰竭 高血压致心律失常机制高血压致心律失常机制 静息心率增快，可增加心脏耗氧量，使心脏应激性增强，静息心率增快，可增加心脏耗氧量，使心脏应激性增强，且且HR增快本身可引起小血管病变并促进心增快本身可引起小血管病变并促进心 肌细胞凋亡，肌细胞凋亡，凋亡可导致心肌广泛纤维化，易致恶性心凋亡可导致心肌广泛纤维化，易致恶性心 律失常和猝死律失常和猝死 静息心率增快影响心内膜下心肌供血，加重心肌缺血，恶静息心率增快影响心内膜下心肌供血，加重心肌缺血，恶 化心功能，同时可伴有复极不均一，导致恶性心律失常化心功能，同时可伴有复极不均一，导致恶性心律失常 如室性心动过速、心室颤抖发生如室性心动过速、心室颤抖发生 静息心率增快与高血压心律失常静息心率增快与高血压心律失常 静息心率与高血压靶器官损害静息心率与高血压靶器官损害 在第在第20届欧洲心脏病学会上，静息心率及其与高血压靶器届欧洲心脏病学会上，静息心率及其与高血压靶器官损受到了普遍的关注，重申了静息心率在高血压和缺血官损受到了普遍的关注，重申了静息心率在高血压和缺血性心脏病中的重要性及相关性性心脏病中的重要性及相关性 心率与高血压冠状动脉事件心率与高血压冠状动脉事件 心率与高血压心律失常心率与高血压心律失常 心率与高血压心力衰竭心率与高血压心力衰竭 左室肥厚左室肥厚 左室扩张左室扩张 舒张期心功能不全舒张期心功能不全 收缩期心功能不全收缩期心功能不全 慢性心衰慢性心衰 高血压高血压 高血压是心衰的主要原因高血压是心衰的主要原因 主要内容主要内容 静息心率增快与血压的关系静息心率增快与血压的关系 静息心率增快与高血压靶器官损害静息心率增快与高血压靶器官损害 受体阻滞剂在高血压治疗中的地位受体阻滞剂在高血压治疗中的地位 受体阻滞剂的联合治理方案受体阻滞剂的联合治理方案 受体阻滞剂的选择受体阻滞剂的选择 任一单药降压幅度相似任一单药降压幅度相似 SBP DBP meta分析，分析，354项随机双盲抚慰剂降压研究，图为项随机双盲抚慰剂降压研究，图为5类标准剂量降类标准剂量降压药降低血压幅度比较压药降低血压幅度比较 Law M.et al.BMJ,2003,326(7404):1427-31.2022年版年版?中国高血压防治指南中国高血压防治指南?常用降压药物的临床选择常用降压药物的临床选择 分类分类 适应症适应症 绝对禁忌症绝对禁忌症 相对禁忌症相对禁忌症 主要内容主要内容 静息心率增快与血压的关系静息心率增快与血压的关系 静息心率增快与高血压靶器官损害静息心率增快与高血压靶器官损害 受体阻滞剂在高血压