2023年ARB治疗慢性肾功能不全（教学课件）.ppt

如何应用如何应用ARB治疗慢性肾功能不全治疗慢性肾功能不全 侯凡凡侯凡凡 中国人民解放军肾脏病研究所中国人民解放军肾脏病研究所 第一军医大学南方医院肾内科第一军医大学南方医院肾内科 ARB治疗慢性肾脏病的疗效治疗慢性肾脏病的疗效*ARB对糖尿病和非糖尿病对糖尿病和非糖尿病CKD病人具有良好病人具有良好的肾脏保护作用的肾脏保护作用 RENAAL，NEJM 2001 COOPERATE，Lancet 2003*ARB的心脏保护作用不差于的心脏保护作用不差于ACEI VALIANT,NEJM 2003*ARB具有良好的耐受性，亚洲人群更为突出具有良好的耐受性，亚洲人群更为突出 Diabetes Care 2004 如何应用如何应用ARB治疗慢性肾功能不全治疗慢性肾功能不全 早期早期 足量足量 长期长期 联合联合 早期应用早期应用ARB治疗治疗 早期用药对早期用药对ARB疗效的影响疗效的影响 对象：慢性肾功能不全对象：慢性肾功能不全73例例 方法：按基线方法：按基线GFR分为三组分为三组 重度重度GFR15ml/min/1.73m2 17例例 中度中度GFR1529 ml/min/1.73m233例例 轻度轻度GFR3059 ml/min/1.73m223例例 目的：比较在相同水平血压控制下，基线肾功能状态对目的：比较在相同水平血压控制下，基线肾功能状态对氯沙坦疗效的影响，观察期氯沙坦疗效的影响，观察期2年年 早期用药对早期用药对ARB疗效的影响疗效的影响 0 00.50.51 1 尿蛋白尿蛋白g/dg/d 轻度轻度GFR 中度中度GFR 重度重度GFR 早期用药对早期用药对ARB疗效的影响疗效的影响 0 02020404060608080 轻度轻度GFR 中度中度GFR 重度重度GFR GFR GFR ml/min/1.73m2ml/min/1.73m2 5.61 35.08 57.39 P0.010.01 早期用药对早期用药对ARB疗效的影响疗效的影响 50506060707080809090100100 轻度轻度GFR 中度中度GFR 重度重度GFR 未到达终点的未到达终点的 P0.044 血清肌酐水平对血清肌酐水平对ARB作用的影响作用的影响*慢性肾衰患者慢性肾衰患者121例，前瞻性、随机对照研究例，前瞻性、随机对照研究*A组：组：n=40，Scr 1.5mg/dl3mg/dl，ARB+CCB/B*B1组：组：n=41，Scr 3.1mg/dl5mg/dl，ARB+CCB/B*B2组：组：n=40，Scr 3.1mg/dl5mg/dl，CCB/B*观察终点观察终点观察观察2年年*1、血清肌酐增加、血清肌酐增加1倍或需要透析倍或需要透析*2、左心室肥厚和心血管事件、左心室肥厚和心血管事件 A A组组 B1B1组组 B2B2组组 MAP(mmHg)MAP(mmHg)13.513.53.43.4 13.813.84.24.2 10.310.33.83.8 BPBP140/90140/90（%）72.572.5 70.770.7 71.771.7 蛋白尿蛋白尿(g/d)(g/d)-0.40.40.30.3*-0.50.50.20.2*-0.090.090.060.06 蛋白尿蛋白尿1.0g/d1.0g/d（%）45.545.5*50.050.0*16.616.6 2 2年达到一级终点（年达到一级终点（%）13.813.8 27.027.0 59.359.3 血清肌酐水平对血清肌酐水平对ARB作用的影响作用的影响 x 与与B2组相比组相比P0.05，P0.05 血清肌酐水平对血清肌酐水平对ARB作用的影响作用的影响 A组组 B1组组 B2组组 急性肾功能减退（例）急性肾功能减退（例）0 0 0 低血压（低血压（%）5.0 4.9 4.9 血钾血钾6mmol/L6mmol/L（例）（例）0 2 2 ACEI防止防止ESRD:何时开始何时开始 对对REIN结果的二次分析结果的二次分析 对象：对象：322例例尿蛋白尿蛋白1.0g/dCKD病人病人 方法：按基线方法：按基线GFR分为三组分为三组 低低GFR10.532.6ml/min/1.73m2 中中GFR32.750.8ml/min/1.73m2 高高GFR50.9101ml/min/1.73m2 目的：比较在相同水平目的：比较在相同水平BP控制、相同基线控制、相同基线GFR时雷米时雷米普利与常规降压药对普利与常规降压药对ESRD进展的影响进展的影响 JASN 2001 对对REIN研究资料再次分析的结果研究资料再次分析的结果 3组病人应用组病人应用ACEI或非或非ACEI治疗后治疗后GFR的变化的变化 ACEI与非与非ACEI比较比较 GFR低组低组 GFR降低降低22%GFR中组中组 GFR降低降低22%GFR高组高组 GFR降低降低35%3组病人应用组病人应用ACEI或非或非ACEI治疗后治疗后ESRD的发生率的发生率 ACEI与非与非ACEI比较比较 GFR低组低组 ESRD发生率降低发生率降低33%GFR中组中组 ESRD发生率降低发生率降低37%GFR高组高组 ESRD发生率降低发生率降低100%JASN 2001*型糖尿病发生夜间高血压型糖尿病发生夜间高血压*肾小球肥大肾小球肥大糖尿病、肥胖糖尿病、肥胖*肾单位数目减少肾单位数目减少各种原因的局部肾小球硬化、孤立各种原因的局部肾小球硬化、孤立肾、新生儿体重轻者、美国黑人肾、新生儿体重轻者、美国黑人*蛋白尿或微量蛋白尿蛋白尿或微量蛋白尿除对激素敏感的微小病变除对激素敏感的微小病变 应早期使用应早期使用RASI的病理状况的病理状况 足量应用足量应用ARB 不同剂量不同剂量ARB减少蛋白尿的作用比较减少蛋白尿的作用比较 50mg 100mg 200mg 尿蛋白尿蛋白g/dg/d 7373例例CRICRI患者，服用氯沙坦患者，服用氯沙坦 0 0.2 0.4 0.6 0.8 1.0 不同剂量不同剂量ARB减少蛋白尿的作用比较减少蛋白尿的作用比较 ARBARB剂量剂量 尿蛋白降至靶目标尿蛋白降至靶目标0.5g/d0.5g/d 50mg/50mg/天天 6.766.76 100mg/100mg/天天 68.9268.92 200mg/200mg/天天 83.7883.78 7373例例CRICRI患者，平均尿蛋白患者，平均尿蛋白1.411.410.220.22 应用不同剂量应用不同剂量ARB时副作用的比较时副作用的比较 50mg/50mg/天天 100mg/100mg/天天 200mg/200mg/天天 急性肾衰急性肾衰 0 0 0 0 0 0 高血钾高血钾 1 1 2 2 1 1 低血压低血压 0 0 2 2 2 2 7373例例CRICRI患者，服用氯沙坦患者，服用氯沙坦2 2年年 ARB的剂量的剂量 Val-HeFT vs VALIANT Val-HeFT 平均最终目标剂量平均最终目标剂量 286 mg/d VALIANT 平均最终目标剂量平均最终目标剂量 247 mg/d 长期应用长期应用ARB 氯沙坦对肾功能不全病人的降蛋白尿作用氯沙坦对肾功能不全病人的降蛋白尿作用 -1000-800-600-400-2000200从基线下降的变化值(mg/24h)轻度肾功能不全轻度肾功能不全 中到重度肾功能不全中到重度肾功能不全 Hypertension,1998;31:684-691 Crcl 30-60ml/min/1.73m2(n=47)Crcl 10-29ml/min/1.73m2(n=30)第1周 第4周 第8周 第12周 GFRGFR减退的中止点减退的中止点Break PointBreak Point REINREIN随访研究随访研究 方案：蛋白尿方案：蛋白尿3g/24h病人，分成连续应用病人，分成连续应用ramipril和常规治疗转为和常规治疗转为ramipril两组，继续治疗两组，继续治疗2年年 结果：连续用结果：连续用ACEI治疗治疗36个月后个月后GFR下降率到达下降率到达1ml/min/yr，无需透析病例，而从常规治疗转，无需透析病例，而从常规治疗转入入ACEI治疗者，进展至治疗者，进展至ESRD，但延迟，但延迟5年年 结论：应用结论：应用ACEI后肾病进展有一中止点，应探索每后肾病进展有一中止点，应探索每个病人的中止点，到达肾保护的目的个病人的中止点，到达肾保护的目的 Lancet 1998；352：1252，KI 2003；64：194 联合应用联合应用ARB和和ACEI 可能影响可能影响RASIRASI疗效的因素疗效的因素 *肾内肾内RASRAS活性活性 *非非ACEACE途径途径 *ACEACE逃逸逃逸 Ritz et al.Kidney Int.2000 57 Suppl75:S71Ritz et al.Kidney Int.2000 57 Suppl75:S71 Rakugi H et al.Circulation.1994;90(1):449Rakugi H et al.Circulation.1994;90(1):449 Naver LG et al.Semin Nephrol.1997;17(5):412Naver LG et al.Semin Nephrol.1997;17(5):412 ARB和和ACEI联合用药的疗效联合用药的疗效 对对 象：象：CRI 312例，导入期例，导入期2个月，随机分组个月，随机分组 氯沙坦组氯沙坦组 82例例 苯那普利组苯那普利组 83例例 氯沙坦苯那普利组氯沙坦苯那普利组 82例例 主要终点：主要终点：肌酐增加肌酐增加1倍或倍或ESRD 次要终点：次要终点：心血管事件心血管事件 观察时间：观察时间：2年年 0 00.20.20.40.40.60.60.80.81 11.21.21.41.41.61.6尿蛋白（g/d）尿蛋白（g/d）ACEIACEIARBARBACEI+ARBACEI+ARB随访时间随访时间(月月)0 4 8 12 16 20 24 服用服用ACEI/ARB病人的蛋白尿病人的蛋白尿 ACEI n79，ARB n73，ACEI+ARB n71 858590909595100100105105110110115115平均动脉压（mmHg）平均动脉压（mmHg）ACEIACEIARBARBACEI+ARBACEI+ARB随访时间随访时间(月月)0 4 8 12 16 20 24 服用服用ACEI/ARB病人的平均动脉压病人的平均动脉压 ACEI n79，ARB n73，ACEI+ARB n71 随访时间随访时间(月月)服用服用ACEI/ARB病人的肾功能病人的肾功能 ACEI n79，ARB n73，ACEI+ARB n71 505060607070808090901001000 04 48 81212161620202424ACEIACEIARBARBACEI+ARBACEI+ARB未达终点的未达终点的 心血管事件的比较心血管事件的比较 心血管事件心血管事件 氯沙坦组氯沙坦组 4（5.41）苯那普利组苯那普利组 4（5.48）联合用药组联合用药组 2（2.82）P值值 0.681 联合用药和单用药副作用的比较联合用药和单用药副作用的比较 ARBARB组组 （n n8282）ACEIACEI组组 （n n8383）联合用药组联合用药组 （n n8282）高血钾高血钾 4 4 4 4 4 4 低血压低血压 4 4 5 5 5 5 干咳干咳 0 0 1 1 2 2 副作用总例数副作用总例数 8 8 1010 1111 COOPERATE试验试验*236236例非糖尿病肾病例非糖尿病肾病日本日本 *随机分为三组随机分为三组 *Losartan 100mg/Losartan 100mg/日日 *Trandolapril 3mg/Trandolapril 3mg/日日 *Losartan 100mg/Losartan 100mg/日日+Trandola