2023年ARB新视角终点才是硬道理（教学课件）.ppt

ARB应用新视角应用新视角 降低临床硬终点事件才是硬道理降低临床硬终点事件才是硬道理 降压药物评估的几个重要阶段降压药物评估的几个重要阶段 20世纪60年代：仅调查降压治疗的可行性 1970-1990年间：评估了降压药能否改善患者的结局 20世纪90年代：采用终点指标如发病率和死亡率来比较不同种类的降压药 目前的观点认为应该分清替代终点和临床硬终点的临床意义，不应仅仅采用短期疗效指标或替代终点进行评估 Conlin PR.Int J Clin Pract.2022;59:214-224.替代终点与临床硬终点的区别替代终点与临床硬终点的区别 Conlin PR.Int J Clin Pract.2022;59:214-224.The belief is that treatment-induced changes on a surrogate endpoint should reflect changes in a clinically meaningful endpoint.However surrogate outcomes are not always authentic measures of true clinical efficacy and safety,and may not predict clinical effects of interventions 治疗引起的替代终点的改变能够反映具有临床意义的终点改变，但是替代终点改变不能始终真实反映临床疗效和平安性，因此不能预测干预的临床疗效 临床硬终点才是硬道理临床硬终点才是硬道理 我们必须重新定义抗高血压药物超越降压作用之外的疗效，即降低高血压心血管并发症等。治疗决策应当基于有相关临床硬终点的大规模临床试验结果 大型随机临床研究结果显示，在高血压患者中已证实和相关临床结果如所有原因和CHD死亡率、卒中或心梗通常认为是指导医生决定治疗策略的最高级别的临床证据 Conlin PR.Int J Clin Pract.2022;59:214-224.延缓糖尿病、高血压患者肾损伤进程，降低ESRD风险 降低伴左室肥厚的高血压患者脑卒中风险 预防房颤复发 循证证据：循证证据：进一步降低硬终点事件进一步降低硬终点事件 科素亚降低血压正常的科素亚降低血压正常的2型糖尿病患者型糖尿病患者微量白蛋白尿微量白蛋白尿 Zandbergen AAM,et al.Ann Intern Med.2003;139:90-96.-5周 筛选和洗脱期 0周 5周 10周 15周 双盲治疗期 抚慰剂洗脱期 147例伴有微量蛋白尿(尿白蛋白排泄率为20-200g/min)的2型糖尿病(糖尿病诊断时年龄超过 30岁或采用饮食或降糖药控制至少6个月)患者，血压正常(坐位血压150/90mmHg)氯沙坦50mg 抚慰剂(n=74)(n=73)氯沙坦100mg 抚慰剂 5周后 5周后 与抚慰剂相比，科素亚显著降低患者与抚慰剂相比，科素亚显著降低患者尿白蛋白排泄率尿白蛋白排泄率 Zandbergen AAM,et al.Ann Intern Med.2003;139:90-96.59.337.0 51.936.8 78.664.8 102.572.8 97.366.4 83.357.0 89.457.0 78.651.3 P0.2；而治疗组与白蛋白排泄率间相互作用P0.001)血管紧张素受体拮抗剂降低血压正常的伴微量白蛋白尿的2型糖尿病患者的尿白蛋白排泄率。多元分析显示，氯沙坦的抗蛋白尿效应独立于血压的下降。氯沙坦用于这类患者的平安性和耐受性良好 科素亚独立于降压的抗蛋白尿效应科素亚独立于降压的抗蛋白尿效应-Zandbergen AAM,et al.Zandbergen AAM,et al.Ann Intern Med.2003;139:90-96.Tan KC,et al.Diabetes Metab Res Rev.2002;18:71-76.科素亚对科素亚对2型糖尿病患者型糖尿病患者 微量白蛋白尿的影响微量白蛋白尿的影响 0个月 3个月 6个月 80例伴有微量白蛋白尿(尿白蛋白排泄率为20-200g/min)、血压正常(坐位血压140/90mmHg)的2型糖尿病患者，高血压患者如在之前3个月血压控制平稳也可入选 氯沙坦50mg 抚慰剂(n=40)(n=40)科素亚对糖尿病患者血压的影响科素亚对糖尿病患者血压的影响 Tan KC,et al.Diabetes Metab Res Rev.2002;18:71-76.科素亚50mg对伴微量白蛋白尿的2型糖尿病患者血压无显著影响 SBPmmHg DBPmmHg 科素亚降低糖尿病患者的微量白蛋白尿科素亚降低糖尿病患者的微量白蛋白尿 Tan KC,et al.Diabetes Metab Res Rev.2002;18:71-76.科素亚治疗组尿平均白蛋白排泄率(MAER)下降，而抚慰剂治疗组那么升高。6个月时，科素亚治疗组的MAER明显低于抚慰剂治疗组54.5(58.3)vs 78.5(100.5)g/min，P1.0 g/24 h，血压150/90 mmHg，110/70 mmHg并维持2周以上 氯沙坦50mg 氯沙坦100mg 氯沙坦显著降低中国慢性肾脏病患者血压氯沙坦显著降低中国慢性肾脏病患者血压 马骥，等.中华内科杂志.2004;43(12):932-933.收缩压 mmHg 周 A组：未在8周后将剂量加至100mg/d，尿蛋白均3.5g/24h B I：尿蛋白3.5g/24h BII：尿蛋白3.5g/24h x x x x x x x x#x x与8周相比，P0.01#与8周相比，P0.01 氯沙坦显著降低中国慢性肾脏病患者血压氯沙坦显著降低中国慢性肾脏病患者血压 马骥，等.中华内科杂志.2004;43(12):932-933.舒张压 mmHg 周 A组：未在8周后将剂量加至100mg/d，尿蛋白均3.5g/24h B I：尿蛋白3.5g/24h BII：尿蛋白3.5g/24h x$x x x x#x 与8周相比，x P0.01,$P0.05#与8周相比，P0.05 氯沙坦显著减轻中国慢性肾脏病患者蛋白尿氯沙坦显著减轻中国慢性肾脏病患者蛋白尿 马骥，等.中华内科杂志.2004;43(12):932-933.蛋白尿 尿蛋白相比0周的下降百分比 A组：未在8周后将剂量加至100mg/d，尿蛋白均3.5g/24h B I：尿蛋白3.5g/24h BII：尿蛋白3.5g/24h 相比8周，P均0.01 氯沙坦显著减轻中国慢性肾脏病患者氯沙坦显著减轻中国慢性肾脏病患者 血尿酸水平血尿酸水平 马骥，等.中华内科杂志.2004;43(12):932-933.血尿酸 mmol/L 周 A组：未在8周后将剂量加至100mg/d，尿蛋白均3.5g/24h B I：尿蛋白3.5g/24h BII：尿蛋白3.5g/24h x x x$#与0周相比，x P0.01,#P0.05$与8周相比，P0.05 B组用药前8周，血尿酸水平持续下降，16周末进一步显著下降。该项研究提示对于伴有早期肾病的2型糖尿病患者除了严格降压和降糖外，小剂量ARB的成效 研究所观察到的科素亚降低UACR作用可能归因于其直接肾保护作用以及轻微家庭自测收缩压的下降 科素亚的直接肾脏保护作用科素亚的直接肾脏保护作用 Zandbergen AAM,et al.Ann Intern Med.2003;139:90-96.J-HEALTH研究：日本高血压患者研究：日本高血压患者 长期应用科素亚的观察性研究长期应用科素亚的观察性研究 31,515例合格筛选者 入组31,048例 不合格者 467例 氯沙坦 开放性 29,850例纳入例纳入 氯沙坦疗效和平安性氯沙坦疗效和平安性分析分析 26,512例纳入 血压对心血管事件影响的分析 至少随访5年 Hiroaki Naritomi,et al.Hypertens Res 2022;31:295-304 科素亚单药治疗或基于氯沙坦的联合治疗科素亚单药治疗或基于氯沙坦的联合治疗均能良好控制血压均能良好控制血压 165.8 145.5 138.6 136.9 94.8 84.4 80.0 79.2 Hiroaki Naritomi,et al.Hypertens Res 2022;31:295-304 患者平均血压从基线的165.8/94.8 mmHg(n=26 512)下降至治疗3个月后的145.5/84.4 mmHg(n=21 269)和36个月后的138.6/80.0 mmHg(n=13 879)科素亚单药或联合治疗均能显著降低血压科素亚单药或联合治疗均能显著降低血压 Hiroaki Naritomi,et al.Hypertens Res 2022;31:295-304 科素亚单药治疗 科素亚联合治疗(mmHg)(mmHg)科素亚单药治疗有效控制血压科素亚单药治疗有效控制血压 Hiroaki Naritomi,et al.Hypertens Res 2022;31:295-304-22.70 科素亚延缓糖尿病和非糖尿病患者科素亚延缓糖尿病和非糖尿病患者蛋白尿的进展蛋白尿的进展 xP0.05,xxP0.01,xxxP0.001 vs.参照范围 糖尿病和非糖尿病患者治疗后，发生蛋白尿的患者均比例显著降低 Hiroaki Naritomi,et al.Hypertens Res 2022;31:295-304 科素亚还可降低基线尿酸水平科素亚还可降低基线尿酸水平7 mg/dl患者的尿酸患者的尿酸 基线时血清尿酸高于7mg/dl的患者，即使未用降尿酸药物，尿酸水平降低1.3mg/dl Hiroaki Naritomi,et al.Hypertens Res 2022;31:295-304 科素亚治疗降低血清肌酐水平科素亚治疗降低血清肌酐水平 Hiroaki Naritomi,et al.Hypertens Res 2022;31:295-304 Brenner BM,et al.N Engl J Med.2001;345:861-9.RENAAL研究：科素亚降低糖尿病肾病研究：科素亚降低糖尿病肾病患者患者ESRD、血清肌酐加倍和死亡风险、血清肌酐加倍和死亡风险 本研究旨在根据RENAAL研究中的伴或不伴死亡的ESRD危险预测因素开发一个危险评分系统，并比较ESRD危险评分及其构成成分预测ESRD的能力 危险评分根据对基线变量多元分析得出的独立危险因素的系数制定 Keane WF,et al.Clin J Am Soc Nephrol.2022;1:761-767.RENAAL研究再分析：研究再分析：ESRD危险评分危险评分 根据多元分析结果得出危险因素的系数根据多元分析结果得出危险因素的系数 Keane WF,et al.Clin J Am Soc Nephrol.2022;1:761-767.危险评分危险评分=(1.96log 尿白蛋白尿白蛋白/肌酐比值肌酐比值)-(0.78 血清白蛋白血清白蛋白g/dl)+(1.28 血清肌酐血清肌酐 mg/dl)-(0.11血红蛋白血红蛋白g/dl)系数(95%CI)HR(95%CI)2 P ERSD 血清肌酐(mg/dl)Log(UACR)血清白蛋白(mg/dl)血红蛋白(g/dl)ERSD或死亡 血清肌酐(mg/dl)Log(UACR)血清白蛋白(mg/dl)HbA1c(%)血红蛋白(g/dl)1.28(1.07-1.49)1.96(1.55-2.38)-0.78(-1.09-0.48)-0.11(-0.18-0.04)0.97(0.80-1.14)1.14(0.86-1.43)-0.61(-0.86-0.35)0.08(0.03-0.13)-0.07(-0.12-0.02)3.59(2.90-4.45)7.12(4.70-10.80)0.46(0.34-0.62)0.90(0.84-0.96)2.63(2.22-3