2023年ARB在心衰中的作用和地位（教学课件）.ppt

ARB在心衰治疗中的地位在心衰治疗中的地位 南京医科大学第一附属医院心脏科南京医科大学第一附属医院心脏科 钱卫冲钱卫冲 全球心衰的患病率全球心衰的患病率 流行病学调查显示：流行病学调查显示：成人心衰的的患病率为成人心衰的的患病率为1-2%70岁以上的老年人患病率岁以上的老年人患病率10%McMurray JJ,et al.Eur Heart J.2022;33(14):1787-847.Mosterd A,et al.Heart 2022;93:11371146.心力衰竭流行状况心力衰竭流行状况 英国 美国 患病率 1%2%0.5%2%估计的患病人数 60万 200万 每年新诊断的病例数 约17万 约40万 每年的医疗费 约3.4亿英镑 约70亿美圆 中国心衰的患病率中国心衰的患病率(2003年年 中国心衰患病率为中国心衰患病率为0.9%，并随着年龄的增长而升高，并随着年龄的增长而升高 顾东风,等.中华心血管杂志2003;31(1):3-6.心衰逐渐成为最重要的心血管病症心衰逐渐成为最重要的心血管病症 目前全球心衰患者的数量高达目前全球心衰患者的数量高达2250万万 并且仍以并且仍以每年每年200万万的速度递增的速度递增 5年年存活率存活率与与恶性肿瘤相仿恶性肿瘤相仿 姜红,等.中国医学前沿杂志:2022;2:1-5.疾病进展标志物疾病进展标志物 UAE，LAD，BNP，hsCRP，LVH 早期干预可以逆转疾病进展早期干预可以逆转疾病进展 早期干预可以预防疾病显现早期干预可以预防疾病显现 更新：增加代谢二字更新：增加代谢二字 心血管代谢危险因素心血管代谢危险因素 强调靶器官损强调靶器官损害为疾病进展害为疾病进展期并详细分类期并详细分类 新增：新增：疾病显现期疾病显现期 心血管疾病和事件心血管疾病和事件 无病症或体征阶段无病症或体征阶段 亚临床靶器官损害阶段亚临床靶器官损害阶段 早期临床表现阶段早期临床表现阶段 疾病进展显示阶段疾病进展显示阶段 终末期终末期 终末期心血管终末期心血管及肾脏疾病及肾脏疾病 死亡死亡 MI PAD 卒中卒中 CHF 肾功能不全肾功能不全 肾小球滤过率肾小球滤过率降低降低 房颤房颤 HF-PEF 炎症炎症 纤维化纤维化 心脏心脏/血管重塑血管重塑 内皮功能障碍内皮功能障碍 糖代谢异常和糖代谢异常和糖尿病糖尿病 高血压高血压 肥胖肥胖 血脂异常血脂异常 吸烟吸烟 时间时间 心血管病事件链心血管病事件链 Volpe M et al.Blood Pressure 2022;19:273-277 Blood Pressure.2022;19:273 HF-PEF：左室射血分数正常的心衰、MI：心肌梗死、PAD：外周动脉疾病、CHF：慢性心力衰竭 全球肥胖的流行趋势全球肥胖的流行趋势 Swinburn BA,et al.Lancet 2022;378:804-814 全球肥胖的流行趋势全球肥胖的流行趋势 Finucane MM et al.Lancet,2022;377:557 过去过去30年全球糖尿病患病率变化年全球糖尿病患病率变化 Danaei G,et al.Lancet,2022;378:31-39 美国冠心病发病的变化趋势美国冠心病发病的变化趋势 Age-and sex-adjusted incidence rates of acute MI,1999 to 2008.WRITING COMMITTEE MEMBERS*et al.Circulation 2013;127:e362-e425Copyright American Heart AssociationOmapatrilat对心衰预后的影响对心衰预后的影响 Packer M et al.Circulation,2002;106:920-926 Omapatrilat在黑人中在黑人中 血管性水肿发生率明显高于一般人群血管性水肿发生率明显高于一般人群 0 01 12 23 34 45 56 6总体人群总体人群黑人人群黑人人群血管性水肿发生率%Omapatrilat 5.54%Kostis JB,AJH 2004;17:103-111 2.17%因为因为Omapatrilat的平安性存在种族差异，在黑人中的血管性水肿的平安性存在种族差异，在黑人中的血管性水肿发生率明显高于一般人群，发生率明显高于一般人群，FDA未通过其一线用药地位未通过其一线用药地位 血管加压素血管加压素V2受体拮抗剂受体拮抗剂 托伐普坦治疗心衰的研究结果托伐普坦治疗心衰的研究结果 Konstam MA et al.JAMA,2022;297:1319-31 RASi治疗舒张期心功能不全的汇总分析治疗舒张期心功能不全的汇总分析 Shah RV,et al.J Card Fail 2022;16:260-67 1.03 舒张性心衰的药物治疗舒张性心衰的药物治疗 目前还没有任何药物治疗令人信服地显示可降低目前还没有任何药物治疗令人信服地显示可降低HF-PEF患者的发病率和死亡率患者的发病率和死亡率 利尿剂象治疗利尿剂象治疗HF-REF一样，被用于控制钠水潴留一样，被用于控制钠水潴留，并缓解呼吸困难和水肿，并缓解呼吸困难和水肿 充分治疗高血压和心肌缺血也是很重要的充分治疗高血压和心肌缺血也是很重要的 两项很小每项两项很小每项30例的研究显示，限制心率的例的研究显示，限制心率的钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂CCB维拉帕米可改善这些患者的维拉帕米可改善这些患者的运动能力和病症运动能力和病症-阻滞剂也可用于控制阻滞剂也可用于控制HF-PEF并并AF患者的心室率患者的心室率 McMurray JJ,et al.Eur Heart J.2022;33(14):1787-847.IvabradineIvabradine对慢性心衰病人预后的影响对慢性心衰病人预后的影响 SHIFTSHIFT研究研究 在慢性心衰病人中开展随机双盲抚慰剂对在慢性心衰病人中开展随机双盲抚慰剂对照研究，在照研究，在3737国国677677个中心入选个中心入选1818岁以上经岁以上经标准治疗的稳定的心衰病人标准治疗的稳定的心衰病人65586558例，心率例，心率7070次次/分，分，32683268例入例入IvabradineIvabradine组，组，32903290例入抚慰剂组；例入抚慰剂组；IvabradineIvabradine从从5mg,bid5mg,bid到到7.5mg,bid;7.5mg,bid;主要终点包括主要终点包括CVDCVD死亡或心衰住院死亡或心衰住院 Swedberg K et al.Lancet 2022;376:875 IvabrdineIvabrdine治疗心力衰竭治疗心力衰竭SHIFT)SHIFT)研究研究 Swedberg K et al.Lancet Swedberg K et al.Lancet 2022;376:8752022;376:875 IvabrdineIvabrdine治疗心力衰竭治疗心力衰竭SHIFT)SHIFT)研究研究 Swedberg K et al.Lancet Swedberg K et al.Lancet 2022;376:8752022;376:875 4周(41mg)6周(80mg)8周(151mg)基线 基线 2周(21mg)2周(17mg)4周(32mg)6周(64mg)8周与 3月(76mg)心率 (次/分)美托洛尔控释片剂量 65 70 75 80 85 0 50 100 150 200 与药物剂量相关的事后亚组分析与药物剂量相关的事后亚组分析 3 月(192mg)小剂量组 大剂量组 Wikstrand J et al.for the MERIT-HF Study Group.In preparation.总死亡率总死亡率 随访月 百分比 0 3 6 9 12 15 18 20 15 10 5 0 抚慰剂 美托洛尔 p=0.0096 降低危险=44%抚慰剂 美托洛尔 p=0.0067 降低危险=36%百分比 低剂量组低剂量组 每每3个月随访个月随访 (n=1016)高剂量组高剂量组 每每3个月随访个月随访 (n=2635)随访月 与药物剂量相关的事后亚组分析与药物剂量相关的事后亚组分析 20 15 10 5 0 0 3 6 9 12 15 18 Wikstrand J et al.for the MERIT-HF Study Group.In preparation.随访月 百分比 0 3 6 9 12 15 18 抚慰剂 美托洛尔 p=0.001 抚慰剂 美托洛尔 p=0.019 百分比 低剂量组低剂量组 每每3个月随访时个月随访时 (n=1016)高剂量组高剂量组 每每3个月随访个月随访 (n=2635)随访月 与药物剂量相关的事后亚组分析与药物剂量相关的事后亚组分析 猝死猝死 0 3 6 9 12 15 18 降低危险=55%降低危险=38%0 3 6 9 12 0 3 6 9 12 Wikstrand J et al.for the MERIT-HF Study Group.In preparation.低剂量与高剂量低剂量与高剂量ACEi 对心衰总死亡的影响对心衰总死亡的影响 Packer M,et al.Circulation,1999;100:2312-18 HR=0.92,P=0.128 低剂量与高剂量低剂量与高剂量ACEi 对心衰总死亡或再住院的影响对心衰总死亡或再住院的影响 Packer M,et al.Circulation,1999;100:2312-18 HR=0.88,P=0.002 CHARM替代研究主要结果替代研究主要结果 CV death or CHF hospitalisation 0 1 2 3 years 0 10 20 30 40 50 Placebo Candesartan%HR 0.77(95%CI 0.67-0.89),p=0.0004 Adjusted HR 0.70,p0.0001 Number at risk Candesartan 1013 929 831 434 122 Placebo 1015 887 798 427 126 3.5 406(40.0%)334(33.0%)RR 23%Captopril 0 0.05 0.1 0.15 0.2 0.25 0.3 0 6 12 18 24 30 36 Probability of Event VALIANT研究主要结果研究主要结果 Pfeffer,McMurray,Velazquez,et al.N Engl J Med 2003;349：1893 Valsartan 4909 4464 4272 4007 2648 1437 357 Months Valsartan vs.Captopril:HR=1.00;P=0.982 Valsartan+Captopril vs.Captopril:HR=0.98;P=0.726 Captopril 4909 4428 4241 4018 2635 1432 364 Valsartan+Cap 4885 4414 4265 3994 2648 1435 382 Valsartan Valsartan+Captopril ELITE II研究研究 Pitt B,et al.,Lancet 2000;355:158287.60岁，NYHA II-IV，EF40%入组前3个月内无ACEI治疗7天 标准治疗(地高辛/利尿剂)、受体阻滞剂 卡托普利 50mg,tid N=1574 氯沙坦 50mg,qd N=1578 主要终点：全因死亡 次要终点：心源性猝死和/或复苏成功的心脏骤停 其他：全因死亡/住院 安全性和耐受性 中位随访：555天 ELITE II研究：研究：氯沙坦与卡托普利疗效相当，但统计效率不够氯沙坦与卡托普利疗效相当，但统计效率不够 Pitt B,et al.,Lancet 2000;355