2023年ALL新进展（教学课件）.ppt

小儿急性白血病的治疗小儿急性白血病的治疗 西安市儿童医院血液科西安市儿童医院血液科 庞菊萍庞菊萍 白血病是造血系统恶性增生性疾病，是造血干白血病是造血系统恶性增生性疾病，是造血干细胞在分化过程中于某一阶段分化阻滞恶性增细胞在分化过程中于某一阶段分化阻滞恶性增殖的疾病，是克隆病，是基因病。殖的疾病，是克隆病，是基因病。ALL已成为可以治愈的恶性肿瘤，也是当今疗已成为可以治愈的恶性肿瘤，也是当今疗效最好、治愈率最高的恶性肿瘤性疾病之一。效最好、治愈率最高的恶性肿瘤性疾病之一。小儿小儿ALL的完全缓解的完全缓解CR率可达率可达95以以上，上，5年以上持续完全缓解年以上持续完全缓解CCR率可率可达达7080，ANLL的的CR率亦可达率亦可达80左右，左右，5年以上年以上CCR率可达率可达4050。MIC分类分类一一 急性淋巴细胞白血病急性淋巴细胞白血病ALL的诊断和分的诊断和分型型MIC分型分型 细胞形态学分型：按细胞形态学分型：按FAB分型，分为分型，分为L1，L2，L3 免疫学分型免疫学分型 T淋巴细胞型淋巴细胞型-ALLT-ALL具有阳性具有阳性T淋巴细胞免疫标志：淋巴细胞免疫标志：CD1，CD2，CD3，CD4,CD5，CD7，CD8以及以及TdT等等 MIC分类分类二二 B系列淋巴细胞白血病系列淋巴细胞白血病B-Lineage-ALL 早期前早期前B型型Eerly Pre B-ALL：HLA-DR和和CD19和或和或CD22阳性，其它阴性阳性，其它阴性 普通普通B型型C-ALL：CD10阳性，阳性，CyIg,SmIg均为阴性，又分为均为阴性，又分为2个亚型个亚型CD20阴性，阴性，CD20阳性阳性 MIC分类分类三三 前前B型型Pre B-ALL CyIg阳性，其它阳性，其它B系标系标志多为阳性志多为阳性 成熟成熟B型型B-ALL SmIg阳性，阳性，CyIg，其，其它它B系免疫标志常为阳性系免疫标志常为阳性 伴有髓系标志的伴有髓系标志的ALL(My+-ALL)：具有淋巴系：具有淋巴系的形态学特征表现，伴有个别、次要的髓系的的形态学特征表现，伴有个别、次要的髓系的特异抗原标志特异抗原标志(CD13，CD33或或CD14等阳性等阳性)，但以淋巴系特异的抗原表达为主。但以淋巴系特异的抗原表达为主。MIC分类分类四四 细胞遗传学改变细胞遗传学改变 染色体数量改变染色体数量改变：高二倍体：高二倍体染色体数染色体数47、低、低二倍体二倍体染色体数染色体数45 染色体构型改变染色体构型改变 11q23，t(4;11)MLL-AF4，t(9;11)MLL-AF9，t(11;19)MLL-ENL，t9；22BCR-ABL等；等；t(1;19)E2A-PBX1等；等；t(12;21)(TEL-AML1)等。等。04-ALL危险因素危险因素一一 诊断时外周血白细胞计数诊断时外周血白细胞计数50109/L,100109/L；DNA指数指数1.16或或1.60；染色体核型异常染色体核型异常t(1;19)，t(8;14)等或染色等或染色体数量呈低二倍体体数量呈低二倍体 45；T-ALL；诊断或诱导治疗中并发诊断或诱导治疗中并发CNSL和和/或或TL者；者；04-ALL危险因素危险因素二二 诊断时外周血白细胞计数诊断时外周血白细胞计数100109/L；染色体核型异常为染色体核型异常为t(9;22)，t(4;11)者；者；发病年龄发病年龄1岁，岁，12岁；岁；治疗早期效应：治疗早期效应：Pred.治疗治疗7天白血病细胞天白血病细胞1,000/l；诱导治疗第诱导治疗第19天骨髓相呈天骨髓相呈2或或3者；者；诱导治疗第诱导治疗第35天未获天未获CR者；者；10、由、由MDS转化的转化的ALL 04-ALL危险因素危险因素三三 根据以上危险因素分为三型：根据以上危险因素分为三型：低危型低危型LR-ALL：不存在危险因素任：不存在危险因素任何何1项。项。中危型中危型MR-ALL：存在危险因素第：存在危险因素第1-5项中项中1项或多项者。项或多项者。高危型高危型HR-ALL：存在危险因素第：存在危险因素第6-10项中任何项中任何1项者项者 治疗治疗一一 治疗方案：治疗方案：采取多药联合化疗，早期连续强烈化疗，采取多药联合化疗，早期连续强烈化疗，强化髓外白血病防治，规那么有序的维持强化髓外白血病防治，规那么有序的维持化疗和定期强化治疗。化疗和定期强化治疗。治疗的期限是治疗的期限是SR-ALL 女孩维持治疗女孩维持治疗2年半，男孩年半，男孩3年，年，MR-ALL和和HR-ALL 延延长长1年。年。治疗治疗二二 治疗原那么：按型选方案，采用早期、连治疗原那么：按型选方案，采用早期、连续、适度化疗和长期治疗的方针。续、适度化疗和长期治疗的方针。治疗程序：依次进行诱导缓解、稳固治疗、治疗程序：依次进行诱导缓解、稳固治疗、髓外白血病预防治疗、二次诱导、维持治髓外白血病预防治疗、二次诱导、维持治疗加强治疗。疗加强治疗。HR-ALL治疗治疗一一 诱导治疗：诱导治疗：VDLP 4周：周：稳固治疗：稳固治疗：CAT1周；周；髓外白血病预防性治疗：髓外白血病预防性治疗：三联鞘注三联鞘注IT：见表：见表 HD-MTX+CF：二次诱导治疗：二次诱导治疗：VDLD 2周；周；EA 1周；周；维持及加强治疗：维持及加强治疗：维持治疗；维持治疗；加强治疗：加强治疗：HR-ALL治疗治疗二二 表表1 不同年龄三联鞘注药物剂量不同年龄三联鞘注药物剂量(mg)年龄年龄(月月)MTX Ara-C Dex 12 5 12 2 23 7.5 15 2 35 10 25 5 36 12.5 30 5 MR-ALL的治疗 诱导治疗：诱导治疗：VDLP 4周：周：稳固治疗：稳固治疗：CAT1周；周；髓外白血病预防性治疗：髓外白血病预防性治疗：三联鞘注三联鞘注IT：见表：见表 HD-MTX+CF：二次诱导治疗：二次诱导治疗：VDLD 2周；周；维持及加强治疗：维持及加强治疗：维持治疗；维持治疗；加强治疗：加强治疗：SR-ALL治疗治疗 1.诱导缓解方案：同诱导缓解方案：同MR-ALL方案，方案，2.稳固治疗方案，稳固治疗方案，CAT：髓外白血病预防性治疗：髓外白血病预防性治疗：三联鞘注三联鞘注IT：见表：见表 HD-MTX+CF：二次诱导治疗：二次诱导治疗：VDLD 2周；周；维持及加强治疗：维持及加强治疗：维持治疗；维持治疗；加强治疗：加强治疗：04AML方案方案 AML的诊断和的诊断和MIC分型分型 FAB形态分型形态分型M：M1M7 免疫表型免疫表型I：髓系免疫标志：髓系免疫标志：CD13，CD33，CD14，CD15，CD11，CD45，MPO；红系免疫标志：红系免疫标志：CD71，血型糖蛋白；，血型糖蛋白；巨核系免疫标志：巨核系免疫标志：CD41，CD42，CD68，PGP b，b/a。04方案方案 细胞遗传学改变细胞遗传学改变C：1染色体数量改变：高二倍体染色体数量改变：高二倍体47，低二倍体低二倍体45：+21，-7，-8，-11等等 2染色体核型改变：染色体核型改变：t4；11，t11；19，t9；22，t8；21，t15；17，t11；17等等 04方案方案 二危险因素：二危险因素：1发病年龄发病年龄100109/L 3染色体核型染色体核型-7,t(4；11)，t9；22 4MDS-ANLL 04方案方案 三临床分型三临床分型:1低危：低危：APLM3，M2b 2中危：非低危型以及不存在上述危险因中危：非低危型以及不存在上述危险因素者素者 3高危：存在上述危险因素中任何一项高危：存在上述危险因素中任何一项 04方案方案 六治疗六治疗 一一第一线治疗方案第一线治疗方案 1DAE：DNR：40mg/m2 d1-3 VD Ara-c：200mg/m2 d1-7 (q12h IH)VP16：100mg/m2 d1-3 VD 04方案方案 2HAD：HRT：4mg/m2 d1-7 VD Ara-c：200mg/m2 d1-7 (q12h IH)DNR：40mg/m2 d1-3 VD 3HAE：仅限于不宜用环葸类药物者仅限于不宜用环葸类药物者适用适用 HRT：4mg/m2 d1-7 VD Ara-c：200mg/m2 d1-7 VD VP16：100mg/m2 d1-3 VD 04方案方案 4IA：IDA：10mg/m2 d1-3 VD Ara-c：200mg/m2 d1-7 q12h IH 二二ANLL诱导缓解治疗诱导缓解治疗 1中危型及中危型及M2b的诱导缓解化疗的诱导缓解化疗:首选顺序首选顺序DHE、HAD、HAE 力争力争1疗程达疗程达CR，预计，预计1疗程难达疗程难达CR者者追加追加Ara-c 3天天 04方案方案 2APL诱导缓解治疗诱导缓解治疗 ATRA：25-30mg/m2 d1-60 po WBC 20109/L者，加用下述化疗者，加用下述化疗 DNR：20mg/m23天天 d8-10 VD Ara-c：75mg/m2d7天天 d8-14 q12h IH 04方案方案 3高危型诱导缓解治疗高危型诱导缓解治疗 IDA+Ara-c IA方案方案 IDA：10mg/m2 d1-3 VD Ara-c：200mg/m2d d1-7 q12h IH 4低增生型低增生型ANLL诱导缓解化疗诱导缓解化疗:先用先用HRT 2-3mg/m27-14天，天，VCR 1.5mg/m2 QW2次，待骨髓象血象增生状态改善后次，待骨髓象血象增生状态改善后再进入上述诱导缓解化疗。再进入上述诱导缓解化疗。04方案方案 三三缓解后治疗缓解后治疗 1稳固治疗：稳固治疗：原诱导化疗达原诱导化疗达CR者用原方案一个疗程，者用原方案一个疗程，APL用用ATRA加化疗达加化疗达CR者用者用DAE稳固化稳固化疗疗1疗程。疗程。04方案方案 2根治性缓解后治疗根治性缓解后治疗 1大剂量阿糖胞苷治疗大剂量阿糖胞苷治疗 HD-Ara-c+DNR或或VP16 DNR：40mg/m2 d1-2 VD 或或VP16：150mg/m2 d1-2 VD Ara-c 2g/m2 q12h6次次 VD 间歇间歇4-6周接连做周接连做3个疗程个疗程 HA 方案方案 HRT 3-4mg/m2 d1-9 IM Ara-c 200mg/m2d 分二次分二次q12h d1-7 IH或或IM，用药用药1周休疗周休疗3周周 04方案方案 HA2疗程疗程HDAra-c+DNR或或VP161疗程。重复用疗程。重复用HA2疗程疗程HDAra-c1疗程疗程共三轮。终止治疗。共三轮。终止治疗。04方案方案 2异基因造血干细胞移植异基因造血干细胞移植 Allo-BMT Allo-PBSCT.Allo-CD34+细胞移植细胞移植 04方案方案 3骨髓抑制性维持治疗：骨髓抑制性维持治疗：DA.HA.EA.AT.COAP，CECTX+VP16等选三个等选三个有效方案有效方案CR后第一年每后第一年每4周一疗程，第二周一疗程，第二年每年每6周一疗程，第三年每周一疗程，第三年每6-8周一疗程，周一疗程，CCR3年终止治疗。年终止治疗。04方案方案 3CNSL预防性治疗预防性治疗 ANLL各形态亚型各形态亚型除除M4、M5外外CR后作鞘注后作鞘注“三联三联二次即可，二次即可，M4、M5患儿诱导化疗期做鞘注患儿诱导化疗期做鞘注“三联三联3-4次，次，CR后每后每3个月鞘注个月鞘注“三联三联一次，直至终一次，直至终止治疗。止治疗。04方案方案 四四化疗中本卷须知化疗中本卷须知 1化疗前化疗前WBC计数计数 10109/L者，化者，化疗中须要用嘌呤醇疗中须要用嘌呤醇10mg/Kgd7天天 2化疗前化疗前WBC计数计数 100109/L者争取者争取作白细胞别离，以减轻白血病细胞负荷，作白细胞别离，以减轻白血病细胞负荷，及更有效防治肿瘤溶解综合征及更有效防治肿瘤溶解综合征 04方案方案 3诱导缓解化疗结束后诱导缓解化疗结束后48hr复查骨髓，观复查骨髓，观察二个工程察二个工程 1假设原假