2023年AKI新进展在糖肽类抗生素选择中的运用（教学课件）.ppt

LOGO 急性肾损伤的最新进展急性肾损伤的最新进展 在糖肽类抗生素选择中的运用在糖肽类抗生素选择中的运用 华西医院肾脏内科华西医院肾脏内科 苏白海苏白海 LOGO 目录 AKI诊断和分期诊断和分期 AKI的流行病学和高危因素的流行病学和高危因素 AKI的处理原那么的处理原那么 抗耐药抗耐药G+球菌药物与球菌药物与AKI关系关系 LOGO 第二次世界大战第一次报道，朝鲜战争血液透析 疾病病因谱的变化 兴旺国家医院获得性ARF发病率增加 老年人ARF的发病率是年轻人的5倍 ICU的ARF发病率最高 发病率：无确切数据，100/10万区域性统计 死亡率：总体死亡率50%左右 面临挑战：重在预防、正确诊断、早期治疗 背背 景景 LOGO 近十年来，提出重新命名 急性肾衰竭Acute Renal Failure，ARF 急性肾损伤Acute Kidney Injury，AKI “衰竭failure “损伤injury 有些患者虽已发生不同程度的急性肾功能异常，但还未进入肾衰竭阶段 意义 更贴切地反映疾病的本质 对于早期诊断和早期治疗具有更积极的意义 LOGO AKI 的定义的定义 AKI AKI 是指不超过是指不超过3 3个月的肾脏结构或功能的异常，个月的肾脏结构或功能的异常，包括血、尿、组织检测或影像学方面的肾损伤标包括血、尿、组织检测或影像学方面的肾损伤标志物的异常或肾小球滤过率小于志物的异常或肾小球滤过率小于60ml/(min1.73m260ml/(min1.73m2 AKIN Organizing Committee 2022 Hoste EA et al.Critical Care.10(3):1-10,2022 Rabb H.J Am Soc Nephrol 17:604-606,2022 2022年年9月阿姆斯特丹月阿姆斯特丹AKI的国际研讨会的国际研讨会 LOGO AKI的诊断标准的诊断标准 2022年KDIGOkidney Disease Improving Global Outcomes)发布了最新的、全球统一的AKI诊断及分期标准 AKI的诊断标准：具有以下任一情况，可诊断为AKI：在48小时内，SCr(血清肌酐增加0.3mg/dl(26.5mol/l)或，或推测在之前的7天内，SCr增加到基线值的1.5倍即：增加基线值的50%及以上 尿量0.5ml/kg/h,持续达6小时 1，KDIGO AKI指南 LOGO AKI的分期 2022年年KDIGO发布的最新发布的最新AKI的分期诊断标准：的分期诊断标准：分期分期 SCr 尿量尿量 基线值的基线值的1.5-1.9倍倍 或或 增加增加0.3mg/dl(26.5mol/l)0.5ml/kg/h,持续持续6-12小时小时 2 是基线值的是基线值的2.0-2.9倍倍 0.5ml/kg/h,持续时间持续时间12小小时时 3 是基线值的倍是基线值的倍 或或 血清肌酐增加到血清肌酐增加到4.0mg/dl(353.6mol/l)或开始肾替代治疗或开始肾替代治疗(RRT)或在年龄或在年龄18岁患者岁患者,eGFR下降至下降至35ml/分分/1.73m 2 50%50%预后不佳预后不佳 ICUICU透析病人即使存活，透析病人即使存活，25%25%在在3 3年内进展至年内进展至ESRDESRD 重症病人主要器官功能损伤的发生率 Murugan R,Kellum JA.Nat Rev Nephrol.2022 LOGO AKI的流行病学-1 AKI发病率高，死亡率高：发病率高，死亡率高：源自美国的资料显示：源自美国的资料显示：最近最近10年，在美国，人群年，在美国，人群AKI发生率为：发生率为：6/10,000-50/10,000人人 住院患者住院患者AKI发生率为：发生率为：1700万万/年，其中高危住院患年，其中高危住院患者如：急性心肌堵塞、充血性心力衰竭、心脏手术者如：急性心肌堵塞、充血性心力衰竭、心脏手术以及重度感染患者等以及重度感染患者等AKI的发生率高达：的发生率高达：10-25%ICU的发病率高达：的发病率高达：30-67.2%。因。因AKI而需要而需要RRT替替代肾脏治疗的患者死亡率可高达：代肾脏治疗的患者死亡率可高达：62.8%1，KDIGO AKI指南 LOGO AKI的流行病学的流行病学-2 AKIAKI发病率高，死亡率高：发病率高，死亡率高：源自中国国家健康统计中心的全国医院出院调查结果源自中国国家健康统计中心的全国医院出院调查结果显示：显示：从从19791979-20022002年，急性肾损伤急性肾衰竭的发生年，急性肾损伤急性肾衰竭的发生率是逐年递增，从率是逐年递增，从19791979年医院病例的年医院病例的0.1%0.1%增加到增加到20022002年医院病例的年医院病例的2%2%住院死亡患者中急性肾衰的比例也是逐年递增，由住院死亡患者中急性肾衰的比例也是逐年递增，由19791979年的年的1.5%1.5%，增至，增至20022002年的年的15.7%15.7%除此之外除此之外,AKI,AKI患者住院时间更长患者住院时间更长,医疗花费也更高医疗花费也更高 LOGO AKI的危险因素 当患者暴露于当患者暴露于AKI的损伤因素下或的损伤因素下或AKI易感性因素增加，使得患易感性因素增加，使得患者发生者发生AKI的风险明显增加的风险明显增加1 具有具有AKI损伤因素和或易感因素的患者为高风险患者损伤因素和或易感因素的患者为高风险患者 具体的具体的AKI损伤因素和易感因素如下：损伤因素和易感因素如下：导致非特异性导致非特异性AKI的损伤因素和易感因素的损伤因素和易感因素1 损伤因素 易感因素 脓毒血症脓毒血症 脱水状态或容量不足脱水状态或容量不足 危重疾病危重疾病 高龄高龄 循环性休克循环性休克 女性女性 烧伤烧伤 黑种人黑种人 创伤创伤 CKD(慢性肾脏疾病慢性肾脏疾病)心脏外科手术心脏外科手术(尤其是尤其是CPB*)慢性疾病慢性疾病(心脏心脏,肺和肝脏肺和肝脏)非心脏大手术非心脏大手术 糖尿病糖尿病 肾毒性药物 癌症癌症 放射对比剂放射对比剂 贫血贫血 植物和动物毒素植物和动物毒素 xCPB:心肺分流术 LOGO AKI和AKI高风险患者管理原那么 由于目前没有特异性治疗措施可以逆转由于目前没有特异性治疗措施可以逆转AKI，所以，所以，早期的识别和管理至关重要早期的识别和管理至关重要 实际上，识别处于实际上，识别处于AKI风险的或有前期临床表现的风险的或有前期临床表现的AKI患者，比已经确诊为患者，比已经确诊为AKI患者有更好的临床结局患者有更好的临床结局 LOGO AKI和AKI高风险患者总的管理原那么 KDIGO的的AKI指南，推荐了针对指南，推荐了针对AKI各期及高风险患者各期及高风险患者总的管理原那么总的管理原那么 AKI分期处理原则分期处理原则高风险高风险123尽可能停用所有肾毒性药物尽可能停用所有肾毒性药物保证容量和灌注压保证容量和灌注压考虑功能性的血流动力学监测考虑功能性的血流动力学监测监测血清肌酐和尿量监测血清肌酐和尿量避免高糖血症避免高糖血症考虑其它方法替代应用放射显影剂的操作考虑其它方法替代应用放射显影剂的操作非创伤性的诊断方法非创伤性的诊断方法考虑创伤性的诊断体系考虑创伤性的诊断体系调整药物剂量调整药物剂量考虑肾脏替代治疗考虑肾脏替代治疗考虑转入考虑转入ICU尽可能避免在尽可能避免在锁骨下静脉放置导管锁骨下静脉放置导管21，KDIGO AKI指南 LOGO AKI其它治疗原那么-能量与蛋白质 危重病人的胰岛素治疗目标为：血糖危重病人的胰岛素治疗目标为：血糖6.11-8.27 mmol/l AKI任何分期的总能量摄入：任何分期的总能量摄入：20-30 kcal/kg/d 不要为了防止或延迟开始不要为了防止或延迟开始RRT而限制蛋白摄入而限制蛋白摄入 建议：建议：非高分解、不需透析的非高分解、不需透析的AKI病人摄入蛋白质病人摄入蛋白质:0.8-1.0g/kg/d 发生发生AKI并行并行RRT治疗的病人为治疗的病人为1.0-1.5 g/kg/d 行行CRRT持续肾脏替代治疗及高分解状态的病人最高持续肾脏替代治疗及高分解状态的病人最高到达到达1.7 g/kg/d 优先使用胃肠方式对优先使用胃肠方式对AKI病人提供营养病人提供营养 1，KDIGO AKI指南 LOGO AKI其它治疗原那么-扩容与利尿 存在存在AKI风险或已经发生风险或已经发生AKI的病人，在没有失血性休的病人，在没有失血性休克的证据时，建议使用等张晶体液而不是胶体液白克的证据时，建议使用等张晶体液而不是胶体液白蛋白或淀粉类液体作为扩张血容量的起始治疗蛋白或淀粉类液体作为扩张血容量的起始治疗 推荐不要使用利尿剂预防推荐不要使用利尿剂预防AKI 除治疗高容量负荷外，建议不要使用利尿剂来治疗除治疗高容量负荷外，建议不要使用利尿剂来治疗AKI 1，KDIGO AKI指南 LOGO AKI其它治疗原那么-药物治疗 推荐不使用低剂量多巴胺预防或治疗推荐不使用低剂量多巴胺预防或治疗AKI 建议不使用非诺多泮来预防或治疗建议不使用非诺多泮来预防或治疗AKI 建议不使用心房钠尿肽预防或治疗建议不使用心房钠尿肽预防或治疗AKI 推荐不使用重组人胰岛素样生长因子推荐不使用重组人胰岛素样生长因子rhIGF-1预防预防或治疗或治疗AKI 建议对低血压的重症病人不要使用乙酰半胱氨酸建议对低血压的重症病人不要使用乙酰半胱氨酸NAC来预防来预防AKI 推荐不使用口服或静脉推荐不使用口服或静脉NAC预防术后预防术后AKI 1，KDIGO AKI指南 LOGO AKI其它治疗原那么-如何选择氨基糖苷类抗生素 建议尽量不要使用氨基糖苷类药物治疗感染建议尽量不要使用氨基糖苷类药物治疗感染 建议稳定状态、正常肾功能病人，氨基糖苷类药物治建议稳定状态、正常肾功能病人，氨基糖苷类药物治疗采用每日单次剂量，而非每日屡次剂量疗采用每日单次剂量，而非每日屡次剂量 建议对每日单次剂量给予氨基糖苷类药物超过建议对每日单次剂量给予氨基糖苷类药物超过48小时小时的病人，进行血药浓度监测的病人，进行血药浓度监测 建议适当时局部用药代替静脉用药建议适当时局部用药代替静脉用药 1，KDIGO AKI指南 LOGO 抗耐药G+球菌药物与AKI关系 糖肽类与糖肽类与AKI关系关系 斯沃斯沃与与AKI关系关系 LOGO 糖肽类药物与AKI发病的关系 糖肽类肾毒性机制，虽没有完全说明，但有许多研究进行了探索，糖肽类肾毒性机制，虽没有完全说明，但有许多研究进行了探索，以万古霉素为例：以万古霉素为例：万古霉素万古霉素 肾毒性机制肾毒性机制 动物研究提示动物研究提示3 3 通过万古霉素的通过万古霉素的积聚，导致近端积聚，导致近端肾小管细胞坏死肾小管细胞坏死 动物研究：动物研究：氧化应激可能是氧化应激可能是万古霉素诱导的万古霉素诱导的肾毒性发病机制肾毒性发病机制的根底的根底4 研究发现：研究发现：在万古霉素诱导在万古霉素诱导的肾毒性与补体的肾毒性与补体激活之间有关联激活之间有关联5 5 研究证明：研究证明：糖肽类的肾脏毒性糖肽类的肾脏毒性，不仅限于近端肾，不仅限于近端肾小管，也包含肾单小管，也包含肾单位的髓质局部位的髓质局部5 3，A.Gupta1 et al.Neth JMed.2022 Sep;69(9):379-83.4,Dieterich C et al.Toxicol Sci.2022 Jan;107(1):258-69.Epub 2022 Oct 16.5,Le Moyec L et al.Crit Care Med.2002 Jun;30(6):1242-5.LOGO 糖肽类药物与AKI发病的关系 最新版希氏内科学最新版希氏内科学(24版版),认为万古霉素肾毒性与急性间质性肾炎相关认为万古霉素肾毒性与急性间质性肾炎相关6 6，Lee Goldman,ANDREW I SCHAFER,CECIL MEDICINE 24th.LOGO