2023年ace抑制剂在心血管病的应用（教学课件）.ppt

ACE 抑制剂在心血管病的应用抑制剂在心血管病的应用 三三0一一 医院医院 心血管内科心血管内科 张威张威 ACEI同时作用于同时作用于RAS和和KKS系统系统 发挥双系统保护作用发挥双系统保护作用 肽链肽链 内切酶内切酶 血管舒张血管舒张 抗增殖抗增殖 无活性肽无活性肽 Ang-(1-7)AT(1-7)受体受体 ACE ACE 血管紧张素原血管紧张素原 肾素肾素 血管紧张素血管紧张素 I Ang II AT1受体受体 AT2受体受体 AT3受体受体 AT4受体受体 血管收缩血管收缩 增殖增殖 基质形成基质形成 醛固酮分泌醛固酮分泌 血管舒张血管舒张 抗增殖抗增殖 凋亡凋亡 血管完整性血管完整性 PAI-1？血管舒张血管舒张 一氧化氮一氧化氮 前列腺素前列腺素 EDHF 无活性肽无活性肽 激肽原激肽原 缓激肽缓激肽 激肽释放酶激肽释放酶 BK B2受受体体 ACE-I 抑抑 制制 抑抑 制制 阻阻 断断 ARB ACEI可根据其与可根据其与ACE分子外表锌原子相分子外表锌原子相结合的活性基因而分成巯基类、羧基类结合的活性基因而分成巯基类、羧基类和膦酸基三类。和膦酸基三类。各种各种ACEIACEI吸收率变化很大吸收率变化很大25%25%75%75%，口服后血药浓度达峰值时间，口服后血药浓度达峰值时间为为1 11010小时，大多数小时，大多数ACEIACEI及其代谢及其代谢产物主要经肾排泄，故肾功能异常产物主要经肾排泄，故肾功能异常时肌酐去除率时肌酐去除率30ml/min30ml/min需要需要调小剂量，而福辛普利、贝那普利调小剂量，而福辛普利、贝那普利等主要由肝排泄，在肾脏中排泄仅等主要由肝排泄，在肾脏中排泄仅为一小局部，故一般不必调整剂量为一小局部，故一般不必调整剂量。各种各种ACE制剂的作用机制相同，故在总制剂的作用机制相同，故在总体上可能有类效应。体上可能有类效应。ACEI作用有：作用有：1、降低总体外围血管阻、降低总体外围血管阻力，促进尿钠排泄。对心率无明显影响力，促进尿钠排泄。对心率无明显影响，对正常人群的心排出量和肺毛细血管，对正常人群的心排出量和肺毛细血管楔压几乎没有影响，能逆转高血压患者楔压几乎没有影响，能逆转高血压患者的心脏肥厚。在慢性心力衰竭中，可降的心脏肥厚。在慢性心力衰竭中，可降低左心室充盈容量和压力，并增加心排低左心室充盈容量和压力，并增加心排出量。出量。2、长期应用长期应用ACEI时时，除了血管紧张素除了血管紧张素(Ang)、醛醛固酮固酮、肾上腺素肾上腺素、去甲肾上腺素和垂体后叶素的水平下去甲肾上腺素和垂体后叶素的水平下降外降外，还也能增加缓激肽还也能增加缓激肽，可使其扩张血管可使其扩张血管、抗血栓作抗血栓作用更长久用更长久。3、抗增生作用抗增生作用，能减轻心肌梗死后心室重构能减轻心肌梗死后心室重构、对肥厚对肥厚的心脏的心脏，ACEI可以减轻肥厚程度可以减轻肥厚程度，并改善舒张功能并改善舒张功能。4、对肾脏作用对肾脏作用，主要扩张肾小球出球小动脉主要扩张肾小球出球小动脉，使肾小使肾小球滤过率保持不变或者轻度下降球滤过率保持不变或者轻度下降，ACEI可预防糖尿病患可预防糖尿病患者微量白蛋白尿进展成为大量蛋白尿者微量白蛋白尿进展成为大量蛋白尿，并延缓肾功能损并延缓肾功能损害的进展害的进展，对其它肾病患者也有类似作用对其它肾病患者也有类似作用。不良反响：不良反响：1 1、咳嗽常见咳嗽常见，发生率发生率5 51010%，多为干咳多为干咳，通常发于用药通常发于用药1 1周至周至数月之内数月之内，非剂量依赖性非剂量依赖性，停药停药后后1 1周消失周消失。2 2、低血压低血压。3 3、高钾血症高钾血症。4 4、急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭，局部局部ACEIACEI可在用药初可在用药初2 2个月引起个月引起肾功能损害加重肾功能损害加重，值得注意值得注意。5 5、蛋白尿蛋白尿，ACEIACEI可改善肾小球内高压可改善肾小球内高压、高灌注和高滤高灌注和高滤过过，可减少蛋白尿可减少蛋白尿，但有报导但有报导ACEIACEI也可引起蛋白尿也可引起蛋白尿。6 6、血管内水肿血管内水肿，罕见罕见，但有致命危险但有致命危险，从轻度胃肠功从轻度胃肠功能紊乱能紊乱恶心恶心、呕吐呕吐、腹泻腹泻、肠绞痛肠绞痛到发生喉水肿到发生喉水肿、呼吸困难及死亡呼吸困难及死亡，多发生在治疗的第多发生在治疗的第1 1个月内个月内，停用停用ACEIACEI后几个小时内消失后几个小时内消失。7 7、胎儿畸形胎儿畸形，妊娠中晚期服用妊娠中晚期服用ACEIACEI可引起胎儿畸形可引起胎儿畸形，包括羊水过少包括羊水过少、肺发育不良肺发育不良、胎儿生长延缓胎儿生长延缓、肾脏发肾脏发育障碍等育障碍等，同时也有报导同时也有报导，妊娠初妊娠初3 3个月服用也可引起个月服用也可引起胎儿畸形胎儿畸形 。内容 ACEI在心衰治疗中的作用 ACEI在冠心病治疗中的作用 ACEI在高血压治疗中的作用 ACEI在糖尿病治疗中的作用 ACEI在肾脏病治疗中的作用 ACEI在房颤治疗中的作用 是是第一类第一类证明能降低心衰死亡率的证明能降低心衰死亡率的药物药物 是心衰治疗的是心衰治疗的基石基石Cornerstone (E.Braunwald M.Bristow 1991,2000)是从阶段是从阶段A【前心衰前心衰(pre-HF)阶段阶段】D 每一阶段都推荐应用的药物每一阶段都推荐应用的药物 ACEI在心力衰竭治疗中的应用在心力衰竭治疗中的应用 Effect of ACE Inhibitors on Mortality Reduction in Patients With LVD or Heart Failure Trial ACEI Controls RR(95%CI)CONSENSUS I SOLVD(Treatment)SOLVD(Prevention)Chronic CHF Post MI SAVE TRACE AIRE 39%54%0.56(0.340.91)40%35%0.82(0.700.97)15%16%0.92(0.791.08)25%20%0.81(0.680.97)17%23%0.73(0.600.89)SMILE 6.5%8.3%0.78(0.521.12)Average 0.78(0.670.91)35%42%21%25%Mortality Garg R et al.JAMA.1995;273:14501456.ACEI用于心力衰竭患者的建议 I类适应证：类适应证：所有左室收缩功能异常的有病症心力衰竭所有左室收缩功能异常的有病症心力衰竭患者证据水平患者证据水平A 心肌梗死后左室收缩功能异常的患者证心肌梗死后左室收缩功能异常的患者证据水平据水平A 其他左室收缩功能异常的患者证据水平其他左室收缩功能异常的患者证据水平A IIa类适应证：类适应证：有心力衰竭高发危险的患者证据水平有心力衰竭高发危险的患者证据水平A 舒张性心力衰竭证据水平舒张性心力衰竭证据水平C 血管紧张素转换酶抑制剂在心血管病中应用中国专家共识，中华心血管病杂志血管紧张素转换酶抑制剂在心血管病中应用中国专家共识，中华心血管病杂志 2022，35 2：97-106 2022 ACC/AHA成人慢性心衰治疗指南成人慢性心衰治疗指南 神经内分泌抑制剂神经内分泌抑制剂 I 类类 ACE-I、-受体阻滞剂受体阻滞剂 新列新列 I 类类 ARB 起始剂量起始剂量 目标剂量目标剂量 卡托普利卡托普利 6.25 mg,tid 50 mg,tid 依那普利依那普利 2.5 mg,bid 1020 mg,bid 福辛普利福辛普利 510 mg/d 40 mg/d 赖诺普利赖诺普利 2.55 mg/d 3035 mg/d 培多普利培多普利 2mg/d 48mg/d 喹那普利喹那普利 5 mg bid 20 mg bid 雷米普利雷米普利 2.5 mg/d 5 mg bid 或或10 mg/d 群多普利群多普利 1 mg/d 4 mg/d 治疗心力衰竭的治疗心力衰竭的ACEI及其剂量及其剂量 注：表中所列为被美国注：表中所列为被美国FDA批准、批准、ACC/AHA2022心衰指南推荐的心衰指南推荐的ACEI 内容 ACEI在心衰治疗中的作用 ACEI在冠心病治疗中的作用 ACEI在高血压治疗中的作用 ACEI在糖尿病治疗中的作用 ACEI在肾脏病治疗中的作用 ACEI在房颤治疗中的作用 急性心肌梗死急性心肌梗死 CONSENSUS 2 GISSI 3 ISIS 4 SMILE 高危患者死亡率高危患者死亡率 再次心梗再次心梗 房颤房颤 糖尿病糖尿病 急性心肌梗死后急性心肌梗死后 CCS1 SAVE TRACE AIRE 急性心肌梗死 ACEI用于STEMI：早期干预试验 Odds ratio(95%CI)220/3044 (7.23%)570/9682 (5.89%)2035/29,028 (7.01%)676/7460 (9.06%)CONSENSUS-II（依那普利）（依那普利）Test for Heterogeneity:2 5.8(2p=0.1)df=3 Deaths(n)/Randomized(n)GISSI-3（赖诺普利）（赖诺普利）ISIS-4（卡托普利）（卡托普利）CCS-1（卡托普利）（卡托普利）Total Control O-E Variance 1.0 1.25 1.5 0.75 0.5 727/7489 (9.71%)650/9712(6.69%)192/3046(6.30%)2171/29,022(7.48%)3501/49,214(7.11%)3740/49,269(7.59%)14.07 39.06 68.22 24.14 117.35 96.05 285.83 975.33 317.85 1675.06 ACEI ACEI better Control better Odds reduction(SD)7 2 Treat Eff:2(2p=0.004)All-Cause Mortality Years Probability of Event 0 0.05 0.1 0.15 0.2 0.25 0.3 0 1 2 3 0.35 0.4 4 ACE-I 2995 2250 1617 892 223 Placebo 2971 2184 1521 853 138 OR:0.74(0.660.83,p0.0001)To avoid 1 death,15 pts would have to be treated for 30 months ACE-I:702/2995(23.4%)Placebo:866/2971(29.1%)TRACE Echocardiographic EF 35%AIRE Clinical and/or radiographic signs of HF SAVE Radionuclide EF 40%ACEI用于AMI患者的建议 I类适应证：类适应证：AMI最初最初24h内的高危患者心力衰竭、左内的高危患者心力衰竭、左室功能异常、无再灌注、大面积心肌梗死室功能异常、无再灌注、大面积心肌梗死证据水平证据水平A AMI超过超过24h的心力衰竭或无病症左室功能的心力衰竭或无病症左室功能异常的患者证据水平异常的患者证据水平A AMI超过超过24h的的糖尿病或其它高危患者的的糖尿病或其它高危患者证据水平证据水平A 所有心肌梗死后患者带药出院并长期使用所有心肌梗死后患者带药出院并长期使用 证据水平证据水平A IIa类适应证：类适应证：AMI最初最初24h内的所有患者证据水平内的所有患者证据水平A 血管紧张素转换酶抑制剂在心血管病中应用中国专家共识，中华心血管病杂志血管紧张素转换酶抑制剂在心血管病中应用中国专家共识，中华心血管病杂志 2022，35 2：97-106 ACEI用于NSTEMI患者的建议 I类适应证：类适应证：伴有左室收缩功能异常或慢性心力衰竭、伴有左室收缩功能异常或慢性