2023年ACEI糖尿病患者心脏保护及降压的优选用药（教学课件）.ppt

ACEI-糖尿病患者糖尿病患者 心脏保护及降压治疗的优选用药心脏保护及降压治疗的优选用药 主要内容主要内容 心血管疾病是糖尿病患者首要致死原因心血管疾病是糖尿病患者首要致死原因 ACEI对对2型糖尿病患者心血管保护作用指南型糖尿病患者心血管保护作用指南推荐、证据支持推荐、证据支持 福辛普利福辛普利(蒙诺蒙诺)的独特特点的独特特点 01020304050糖尿病无糖尿病年龄标化死亡率 每100,000人 年 NHANES I cohort 死于 全因死亡 心脏病 感染 癌症 肾病 消化系统疾病 Gu K et al.Diabetes Care 1998;21:1138-45 心血管疾病是糖尿病患者心血管疾病是糖尿病患者首要首要致死原因致死原因 2型糖尿病患者冠心病的发病率高达型糖尿病患者冠心病的发病率高达25.3%糖尿病患者的全因死亡率和冠心病死亡率较非糖尿病人群糖尿病患者的全因死亡率和冠心病死亡率较非糖尿病人群伴或不伴冠心病伴或不伴冠心病有实质性的升高有实质性的升高 ADA Scientific Sessions 2022.Abstract Number:1170-P Lotufo PA,et al.Arch Intern Med.2001;22;161(2):242-7.随访时间（年）随访时间（年）总体生存率 心血管生存率 无糖尿病，无冠心病 有糖尿病，无冠心病 有冠心病，无糖尿病 有糖尿病和冠心病 无糖尿病，无冠心病 有糖尿病，无冠心病 有冠心病，无糖尿病 有糖尿病和冠心病 主要内容主要内容 心血管疾病是糖尿病患者首要致死原因心血管疾病是糖尿病患者首要致死原因 ACEI对糖尿病患者心血管保护作用指南推荐、对糖尿病患者心血管保护作用指南推荐、证据支持证据支持 福辛普利福辛普利(蒙诺蒙诺)的独特特点的独特特点 2022年年ADA糖尿病医疗护理标准指出糖尿病医疗护理标准指出 糖尿病合并：糖尿病合并：冠心病的患者冠心病的患者:ACEI、阿司匹林和他汀、阿司匹林和他汀假设无禁忌证假设无禁忌证应被用于降低心血管事件的风险应被用于降低心血管事件的风险证据水平证据水平A 年龄年龄40岁，并伴有其他心血管风险因素岁，并伴有其他心血管风险因素高血压高血压、家族、家族史、血脂紊乱、微量白蛋白尿或吸烟史、血脂紊乱、微量白蛋白尿或吸烟的患者的患者:ACEI、阿、阿司匹林和他汀司匹林和他汀假设无禁忌证假设无禁忌证应被用于降低心血管事件应被用于降低心血管事件的风险的风险证据水平证据水平B AMERICAN DIABETES ASSOCIATION.Diabetes Care.2022;31(suppl 1):S12-54 2022 ESC/EASD 指南指南 糖尿病患者的心血管疾病的治疗糖尿病患者的心血管疾病的治疗一一 额外添加额外添加ACEI到其他治疗药物中可降低糖尿病合到其他治疗药物中可降低糖尿病合并心血管疾病患者的心血管事件风险并心血管疾病患者的心血管事件风险 A guideline on diabetes,pre-diabetes and cardiovascular disease:executive summary.European heart journal.2022;28(1):88-136 ACC/AHA冠状动脉和其他动脉粥样硬化性疾病冠状动脉和其他动脉粥样硬化性疾病(CAD)二级预防指南二级预防指南2022 update ACEI 合并左室射血分数合并左室射血分数40%40%的患者；合并高血压、糖尿病或慢性肾病的患者；合并高血压、糖尿病或慢性肾病的患者除非有禁忌症，的患者除非有禁忌症，均应开始并持续接受均应开始并持续接受ACEI治疗治疗:I(A)其它所有患者均可以考虑使用其它所有患者均可以考虑使用ACEI:I(B)ARB 合并心衰或左心室射血分数合并心衰或左心室射血分数40%40%的心梗患者，如不耐受的心梗患者，如不耐受ACEI则则可应用可应用ARB:I(A)其它不耐受其它不耐受ACEI者则可考虑使用者则可考虑使用ARB:I(B)与与ACEI联合应用于收缩性心力衰竭的患者：联合应用于收缩性心力衰竭的患者：IIb(B)Smith SC,et al.Circulation.2022;113:2363-2372.ACEI为冠心病二级预防的初始和持续用药 ARB仅作为ACEI不耐受时的替代 ACEI心血管事件链保护证据确切心血管事件链保护证据确切 Risk factors HT,dyslipidemia,Atherosclerosis Coronary Plaque CAD MI Heart failure LVD Remodeling Endothelial Dysfunction FEST CONSENSUS-1987 V-HeFT I and II 1991 SOLVD-treatment 1991 SOLVD prevention 1991 ISIS-IV 1993 SAVE 1992 AIRE 1993 GISSI-3 1994 SMILE 1995 FAMIS Mortality Plaque rupture PHYLLIS QUIET 2001 HOPE 2000 PEACE 2004 2003 ASCOT HALLAT PREVEND IT FOPS FACET EUROPA/HOPE/PEACE研究荟萃分析：研究荟萃分析：ACEI显著降低冠心病患者显著降低冠心病患者CVD死亡和非致死性死亡和非致死性MI的风险的风险-18-14-18-18-23-23-13-25-20-15-10-5 0 复合终点 全因死亡 心血管 死亡 非致死性 心梗 卒中 需住院的 心衰 CABG 与安慰剂比较 OR 的下降（%）P0.0001 P=0.0004 P0.0002 P=0.0001 P=0.0004 P=0.0007 P=0.0036 Dagenais GR,et al.Lancet.2022 Aug 12;368(9535):581-8.MICRO-HOPE研究证明，研究证明，ACEI显著而广泛地降低显著而广泛地降低中老年糖尿病患者的主要心血管事件达中老年糖尿病患者的主要心血管事件达25%-30%-17%-24%-33%-37%-25%-22%-40-35-30-25-20-15-10-5 0 复合终点 心肌梗死 卒中 心血管死亡 全因死亡 血管重建 与安慰剂比较的相对风险 下降（%）P=0.0004 P=0.01 P=0.0074 P=0.0001 P=0.004 P=0.031 Heart Outcomes Prevention Evaluation(HOPE)Study Lancet 2000;355(9200):25359.Blood Pressure-dependent and Independent Effects of Agents That Inhibit the Renin-angiotension System Blood Pressure Lowering Treatment Trialists Collaboration J Hypertens.2022;25:951-958 评价评价ACEI和和ARB 对心血管事件的血压依赖和非依赖作用对心血管事件的血压依赖和非依赖作用 BTLTTC荟萃分析：荟萃分析：ACEI独立于血压外显著降低冠心病相对风险达独立于血压外显著降低冠心病相对风险达9%结果 ACEI为基础的方案 vs其他方案 ARB为基础的方案 vs 其他方案 ACEI与ARB之间的效应 血压疗效（每降低5mmHg血压带来的风险降低）卒中 19 26 0.6 冠心病 16 17 0.7 心力衰竭 27 12 0.3 独立于血压的疗效（在血压降低为0时的风险降低）卒中-2 1 0.6 冠心病 9-8 0.002 心力衰竭 5 17 0.6 Blood Pressure Lowering Treatment Trialists CollaborationM.Journal of Hypertension 2022,25:951958 AT1 AT2 AT4 血管扩张 抗增殖 程序凋亡 心脏肥大 ARB的机制受到挑战的机制受到挑战 AT2 和和 AT4的作用？的作用？AngII 血管收缩血管收缩 炎症炎症 肥厚肥厚 PAI-1 释放释放 ARB Circulation 2022;114:838-854 ACEI同时作用于同时作用于RAS和和KKS系统系统 发挥双系统保护作用发挥双系统保护作用 肽链肽链 内切酶内切酶 血管舒张血管舒张 抗增殖抗增殖 无活性肽无活性肽 Ang-(1-7)AT(1-7)受体受体 ACE ACE 血管紧张素原血管紧张素原 肾素肾素 血管紧张素血管紧张素 I Ang II AT1受体 AT2受体 AT3受体 AT4受体 血管收缩 增殖 基质形成 醛固酮分泌 血管舒张 抗增殖 凋亡 血管完整性 PAI-1？血管舒张血管舒张 一氧化氮一氧化氮 前列腺素前列腺素 EDHF 无活性肽无活性肽 激肽原激肽原 缓激肽缓激肽 激肽释放酶激肽释放酶 BK B2受受体体 ACE-I 抑抑 制制 抑抑 制制 阻阻 断断 ARB ONTARGET/TRANSCEND试验方案试验方案 The ONTARGET/TRANSCEND Investigators.Am Heart J 2004;148:5261 研究设计研究设计 x x方案例数。实际=25,620 方案例数。实际=5,926 筛查筛查 随机化随机化n=23,400 x 随机化随机化n=6,000 第第6周随访周随访 第第6周随访周随访 每每6月随访一次，共月随访一次，共5.5年年 每每6月随访一次，共月随访一次，共5.5年年 雷米普利雷米普利 10 mg日日+抚慰剂抚慰剂 抚慰剂抚慰剂 替米沙坦替米沙坦 80 mg日日+抚慰剂抚慰剂 替米沙坦替米沙坦 80 mg日日 替米沙坦替米沙坦 80 mg日日+雷米普利雷米普利 10 mg日日 ONTARGET主要终点事件主要终点事件 N Engl J Med 2022,358;15 ONTARGET次要终点事件次要终点事件 N Engl J Med 2022,358;15 ONTARGET-ARB不良反响类似于抚慰剂不良反响类似于抚慰剂 ONTARGET研究的启示研究的启示 与以往其他研究一样，ONTARGET再次证明 ARB并不能超越ACEI ACEI仍然是心血管高危患者治疗的金标准。因而在治疗非心力衰竭高危心血管病及糖尿病患者时，应首选足量的ACEI进行治疗，对不能耐受ACEI的患者大约占1025%，使用替米沙坦进行替代治疗可获得相似疗效。替代取代 最新最新2022年欧洲高血压指南：心血管危险分层年欧洲高血压指南：心血管危险分层 SBP：收缩压：收缩压,DBP：舒张压：舒张压,CV：心血管，：心血管，HT=高血压，高血压，OD=亚临床器官损害，亚临床器官损害，MS：代谢综合征代谢综合征 血压（血压（mmHg）其他危险因子其他危险因子 OD或疾病或疾病 正常正常 SBP 120129 或或 DBP 8084 正常高值正常高值 SBP 130139 或或 DBP 8589 1 级高血压级高血压 SBP 140159 或或 DBP 9099 2 级高血压级高血压 SBP 160179 或或 DBP 100109 3 级高血压级高血压 SBP180 或或 DBP110 无其他危险因子无其他危险因子 平均危险平均危险 平均危险平均危险 危险危险 轻度增高轻度增高 危险危险 中度增高中度增高 危险危险 高度增高高度增高 1-2个危险因子个危险因子 危险危险 轻度增高轻度增高 危险危险 轻度增高轻度增高 危险危险 中度增高中度增高 危险危险 中度增高中度增高 危险危险 极高度增高极高度增高 3个危险因子、个危险因子、MS、OD、糖尿病、糖尿病 危险危险 中度增高中度增高 危险危险 高度增高高度增高 危险危险