2023年ACEIARB在慢性肾脏病中的应用（教学课件）.ppt

Company LOGO ACEI/ARB在慢性肾脏病中的应用在慢性肾脏病中的应用 Company Logo Logo Chronic kidney disease，CKD 在兴旺国家中，每年约收治在兴旺国家中，每年约收治100100万慢性肾脏病病人中有万慢性肾脏病病人中有2525万为新发病人。据美国统计学资料显示，万为新发病人。据美国统计学资料显示，CKDCKD在一般人群在一般人群中发病率为中发病率为6 65 5-10%10%。19881988-20022002年美国终未期肾脏病年美国终未期肾脏病(ESRD)(ESRD)的发病率由的发病率由39394 4人百万人口己升至人百万人口己升至98983 3人百人百万人口，预计未来万人口，预计未来1010年该数字将以每年年该数字将以每年4 41 1的速度进展。的速度进展。David T.GilbertsonDavid T.Gilbertson，J Am Soc Nephrol 2022.J Am Soc Nephrol 2022.我国虽无全国性统计学资料，但北京市石景山区的中年人我国虽无全国性统计学资料，但北京市石景山区的中年人(40(40岁以上岁以上)人群调查显示，人群调查显示，CKDCKD发病率已达发病率已达9 94 4 张路霞，左力，徐国宾等，中华肾脏病杂志，2022 Company Logo Logo 蛋白尿蛋白尿 血流动力学血流动力学 肾小管间质肾小管间质 RAAS 高血压高血压 Company Logo Logo 高血压高血压&CKD 1 肾脏高灌注肾脏高灌注 2 肾小球内高肾小球内高压及高滤过压及高滤过 3 小动脉改变，小动脉改变，肾缺血肾缺血 独立危险因素独立危险因素 Company Logo Logo 蛋白尿蛋白尿&CKD 蛋白尿蛋白尿 独立危险因素独立危险因素 促炎症因子促炎症因子 促生长因子促生长因子 肾单位的硬化肾单位的硬化 纤维化纤维化 Company Logo Logo Renin-angiotensin-aldosterone system，RAAS RAAS 肾素 醛固酮 Ang I Ang II Kidney International(2022) Company Logo Logo Ang II 促进肾小球屏障透过促进肾小球屏障透过 促进细胞因子表达促进细胞因子表达 促进细胞外基质生成促进细胞外基质生成 促进氧化应激反应促进氧化应激反应 抑制纤溶过程抑制纤溶过程 Ang II 促进组织纤维化促进组织纤维化 Kidney International(2022) Company Logo Logo ACEI/ARB 抑制抑制Ang II生成及其作用生成及其作用 保存缓激肽作用保存缓激肽作用 保护血管内皮保护血管内皮 保护心肌保护心肌 防止心血管病理性重构防止心血管病理性重构 Company Logo Logo ACEI/ARB Add Your Title ACEI/ARB 肾素一血管肾素一血管紧张素系统紧张素系统(RAS)降低血压降低血压 减少蛋白尿减少蛋白尿 肾脏保护肾脏保护 Company Logo Logo CKD早期预防作用早期预防作用 BENEDICT研究研究2004，n=1024 研究目的：研究目的：ACEI和和CCB单用或合并用药对单用或合并用药对尿蛋白排泄正常、合并高血压的尿蛋白排泄正常、合并高血压的2型糖尿病患者进型糖尿病患者进展为微量白蛋白尿的预防作用。展为微量白蛋白尿的预防作用。随机分组：随机分配到群多普利、维拉帕米、随机分组：随机分配到群多普利、维拉帕米、二药联合和抚慰剂组。二药联合和抚慰剂组。主要终点：开展成持续微量白蛋白尿。主要终点：开展成持续微量白蛋白尿。Ruggenenti,P.,et al.,N Engl J Med,2004 Company Logo Logo The difference between the group that received ACE inhibitor therapy and the group that did not,was significant(P0.05) Company Logo Logo 研究说明：研究说明：ACEI+维拉帕米能有效减少维拉帕米能有效减少2型糖尿病微量白蛋白尿的发生型糖尿病微量白蛋白尿的发生率；率；ACEI单用也能减少单用也能减少2型糖尿病微量白蛋白尿的发生率，但维型糖尿病微量白蛋白尿的发生率，但维拉帕米单一用药无效；拉帕米单一用药无效；ACEI+维拉帕米和维拉帕米和ACEI单用预防微量白蛋白尿的作用超出单用预防微量白蛋白尿的作用超出其降压作用；对于合并高血压但蛋白尿正常的其降压作用；对于合并高血压但蛋白尿正常的2型糖尿病患者，型糖尿病患者，有效的血压控制和有效的血压控制和ACEI治疗是肾脏保护、预防新发微量白蛋白治疗是肾脏保护、预防新发微量白蛋白尿的两个关键因素。尿的两个关键因素。Ruggenenti,P.,et al.,N Engl J Med,2004 Company Logo Logo 在在CKD进展中的肾脏保护作用进展中的肾脏保护作用 RENALL研究研究2001，n=1513 ARB氯沙坦在氯沙坦在2型糖尿病肾病患者中的治疗型糖尿病肾病患者中的治疗观察观察 观察终点：血清肌酐增高观察终点：血清肌酐增高1倍、或倍、或(和和)进入终末肾进入终末肾衰竭、或衰竭、或(和和)死亡。死亡。Barry M，N Engl J Med,2001 Company Logo Logo Barry M，N Engl J Med,2001 The losartan group reached the primary end point,as compared With the placebo group P=0.02 Company Logo Logo Barry M，N Engl J Med,2001 Losartan reduced the incidence of a doubling of the serum creatinine concentration P=0.006 Company Logo Logo Barry M，N Engl J Med,2001 Company Logo Logo Barry M，N Engl J Med,2001 Company Logo Logo Barry M，N Engl J Med,2001 Company Logo Logo Barry M，N Engl J Med,2001 Company Logo Logo 氯沙坦对于氯沙坦对于2型糖尿病的慢性肾脏病具有重要的保型糖尿病的慢性肾脏病具有重要的保护作用，同时具有良好的依从性和平安性。护作用，同时具有良好的依从性和平安性。 Company Logo Logo 2022年美国年美国A Moharam MD.发表在发表在Kindey Inte.研究发现：氯沙坦相对于抚慰剂能有效提升血红研究发现：氯沙坦相对于抚慰剂能有效提升血红蛋白含量，在试验第蛋白含量，在试验第1年内差距最大，同时氯沙坦年内差距最大，同时氯沙坦可有效降低可有效降低ESRD发生和者死亡率。发生和者死亡率。A Moharam，Kindey Inte.2022 Company Logo Logo IDNT研究研究2001，n=1715 研究厄贝沙坦在研究厄贝沙坦在2型糖尿病肾病的疗效。型糖尿病肾病的疗效。观察终点：血清肌酐增高观察终点：血清肌酐增高1倍、或倍、或(和和)进入终末肾进入终末肾衰竭、或衰竭、或(和和)死亡。死亡。 Company Logo Logo Company Logo Logo Company Logo Logo Company Logo Logo Company Logo Logo Company Logo Logo 厄贝沙坦在厄贝沙坦在2型糖尿病肾病中，有效降低蛋型糖尿病肾病中，有效降低蛋白尿，延缓白尿，延缓ESRD，降低死亡率，具有肾脏，降低死亡率，具有肾脏保护作用，这种作用是独立于血压因素的。保护作用，这种作用是独立于血压因素的。Edmund J.N ENGL J MED 2001 Company Logo Logo REIN研究研究1997，n=352 多中心，随机对照试验。多中心，随机对照试验。研究雷米普利在非糖尿病肾病中的应用。研究雷米普利在非糖尿病肾病中的应用。终点事件包括终点事件包括GFR下降，尿蛋白升高，血清肌酐下降，尿蛋白升高，血清肌酐升高，升高，ESRD的发生。的发生。THE GISEN GROUP，Lancet 1997 Company Logo Logo P=0.02 Company Logo Logo 研究发现：在相等的血压水平，相对抚慰剂组，研究发现：在相等的血压水平，相对抚慰剂组，雷米普利能有效缓解雷米普利能有效缓解GFR每月下降率，减少蛋白每月下降率，减少蛋白尿的生产。尿的生产。在后来的研究发现，一局部患者积蓄长期使用雷在后来的研究发现，一局部患者积蓄长期使用雷米普利可以使米普利可以使GRF稳定并逐渐改善。稳定并逐渐改善。THE GISEN GROUP，Lancet 1997 RUGGENENTI,P，J Am Soc Nephrol 1999 Company Logo Logo COOPERATE研究研究2004，n=92，日本，日本 群多普利，氯沙坦单药或联合治疗非群多普利，氯沙坦单药或联合治疗非DN的的CKD。观察终点：血清肌酐升高观察终点：血清肌酐升高1倍或者倍或者ESRD的发生或的发生或者死亡。者死亡。THE LANCET 2003 Company Logo Logo Company Logo Logo Company Logo Logo ACEI在CKD晚期的肾脏保护作用 ESBARI研究研究2022，n=468 对非糖尿病肾病对非糖尿病肾病应用应用ACEI的的RCT研究。研究。血肌酐为血肌酐为26524420 IJ-molL(35mgd1)者应用贝那普利者应用贝那普利20mgd，平均治疗，平均治疗34年。年。Fan Fan Hou,N Engl J Med 2022, Company Logo Logo 随机分组随机分组 group 1：Cr1.5 to 3.0 mg/decilite group 2：Cr3.1 to 5.0 mg/decilite benazepril 20mg/d placebo Fan Fan Hou,N Engl J Med 2022,benazepril 20mg/d Company Logo Logo The decline in blood pressure was similar in the two groups(P=0.26)and in the two subgroups of group 2(P=0.18).Fan Fan Hou,N Engl J Med 2022, Company Logo Logo There was a significantly greater reduction in the level of proteinuria among patients assigned to benazepri l than among those assigned to placebo(P2652 p molL者的禁例。Fan Fan Hou,N Engl J Med 2022, Company Logo Logo 联合还是单用联合还是单用 Martin MacKinnon,Am J Kidney Dis,2022 Company Logo Logo Mean change in serum potassium levels when an ARB is added to ACE-inhibitor therapy.Martin MacKinnon,Am J Kidney Dis,