2023年ACC精粹（教学课件）.ppt

ACC 2022 学术精粹学术精粹 医院医院 教授教授 内容概要内容概要 介入治疗介入治疗 心心 衰衰 冠心病冠心病 高血压高血压 高血压学术精粹高血压学术精粹 2022高血压指南专题报告高血压指南专题报告 Symplicity HTN-1研究研究 临床试验中需要多种药物联合治疗以到达血压控制目标临床试验中需要多种药物联合治疗以到达血压控制目标 高血压指南专题高血压指南专题 与以利尿剂为根底的联合治疗方案相比，与以利尿剂为根底的联合治疗方案相比，CCB与与ACEI联合治疗方案更有利于减少联合治疗方案更有利于减少CVD的并发症与死的并发症与死亡。亡。与单药治疗相比，联合治疗可更为快捷、有效的控制与单药治疗相比，联合治疗可更为快捷、有效的控制血压。血压。目前没有理由继续将利尿剂作为降压首选；利尿剂应目前没有理由继续将利尿剂作为降压首选；利尿剂应仅限用于追加治疗。仅限用于追加治疗。高血压指南专题高血压指南专题 目前的降压目标目前的降压目标 绝大多数患者：绝大多数患者：140/90(JNC 7,VA-DoD)糖尿病患者：糖尿病患者：130/80(JNC 7)；140/80(VA-DoD)慢性肾脏病患者：慢性肾脏病患者：130/80(JNC 7)；140/90(VA-DoD)心血管疾病患者：心血管疾病患者：60岁的高血压患者的血压目标为岁的高血压患者的血压目标为150/90 mmHg；对于年龄对于年龄60岁，或伴有慢性肾脏疾病岁，或伴有慢性肾脏疾病140/90 mmHg仍仍然是合理的然是合理的 RCTs支持伴有支持伴有2型糖尿病患者的降压目标应为型糖尿病患者的降压目标应为 140150/8085 mmHg SPRINT与其他几项临床试验正在评估更低的降压目标与其他几项临床试验正在评估更低的降压目标 高血压指南专题高血压指南专题 Symplicity HTN-1 背景背景 长期随访研究证实，经导管去肾脏交感神长期随访研究证实，经导管去肾脏交感神经疗法可持久降低顽固性高血压病患者的经疗法可持久降低顽固性高血压病患者的血压血压 选择性肾脏神经消融术的靶点为肾脏传入、选择性肾脏神经消融术的靶点为肾脏传入、传出神经。传出神经。方法方法 -初始队列：初始队列：4545例难治性高血压患者例难治性高血压患者 -扩展队列：扩展队列：153153例例 -双侧去神经双侧去神经 -主要终点：诊室血压的变化主要终点：诊室血压的变化 结果结果 -并发症少：并发症少：4/1534/153 -所有时间点的血压均显著下降所有时间点的血压均显著下降 -在为期在为期3636个月的随访期内，个月的随访期内，2424例患者的全例患者的全部时间点血压均显著下降部时间点血压均显著下降 (p0.01)(p0.01)3636个月期间，诊室血压的变化个月期间，诊室血压的变化 收缩压收缩压 舒张压舒张压 血压变化mmHg Symplicity HTN-1 平安性平安性 1 1例患者此前存在的狭窄进一步加重，例患者此前存在的狭窄进一步加重，与射频治疗无关与射频治疗无关 1 1 例患者新发中度狭窄，不影响血流动例患者新发中度狭窄，不影响血流动力学，无须治疗力学，无须治疗 3 3 例患者死亡，与器械或治疗无关例患者死亡，与器械或治疗无关 无任何须住院治疗的低血压事件无任何须住院治疗的低血压事件 电解质或电解质或eGFReGFR水平无变化水平无变化 结论结论 临床疗效显著并可持续至研究终点临床疗效显著并可持续至研究终点3 3年时年时 反响者比例增加说明：反响者比例增加说明：至至3636月时疗效仍保持月时疗效仍保持 6 6个月时的血压无反响，并不能用以预个月时的血压无反响，并不能用以预测测1212月时的疗效月时的疗效 所有各亚组中，均取得了一致的疗效所有各亚组中，均取得了一致的疗效 未发现远期并发症未发现远期并发症 随着时间推移，反响者的比率 Symplicity HTN-2 目的目的 证实经导管去肾神经疗法证实经导管去肾神经疗法RDN能能否有效降低未控制的高血压患者的血否有效降低未控制的高血压患者的血压压 方法方法 106例药物抵抗性患者随机化分组接例药物抵抗性患者随机化分组接受受RDN治疗治疗 主要终点：主要终点：6个月时与基线相比诊室个月时与基线相比诊室收缩压的变化收缩压的变化 结果结果 RDN与对照组相比，与对照组相比，6个月时血压个月时血压49例的差值为例的差值为33/11mmHg(P0.0001)6个月时后行个月时后行-RDN的交叉组，的交叉组，35例例 后行后行-RDN的交叉组的血压变化：的交叉组的血压变化：RDN 47例例:6个月时个月时 31.7/11.7;12个月时个月时 28.1/9.7 P值均值均0.001 交叉组交叉组35例：例：6个月时个月时 23.7/8.4(P0.001)RDN与交叉对照组的诊室血压与交叉对照组的诊室血压 接受接受RDN治疗治疗 随访6个月后，接受RDN治疗 Symplicity HTN-2 结果结果 RDN后，血压显著降低后，血压显著降低(p30岁岁 病症或体征提示病症或体征提示ACS TIMI score 02 心电图无急性缺血表现心电图无急性缺血表现 医生认为需住院或进一步医生认为需住院或进一步检查以排除检查以排除ACS 排除标准：排除标准：明确的非心脏胸痛明确的非心脏胸痛 必须住院的合并疾病必须住院的合并疾病 过去过去1年内年内CCTA或心或心导管检查结果正常导管检查结果正常 CCTA有禁忌证有禁忌证 入组后剔除：入组后剔除：CrCl60 Litt HI,et al.NEJM 2022 ACRIN PA 4005：平安终点：平安终点30天天 心血管病事件心血管病事件 CCTA（n=908）常规处理（常规处理（n=462）%差异（差异（95%CI）死亡死亡 0 0 0 急性心肌梗死急性心肌梗死 10(1%)5(1%)0.02(-5.6 to 5.7)死亡或急性心梗死亡或急性心梗 10(1%)5(1%)0.02(-5.6 to 5.7)冠脉重建治疗冠脉重建治疗 24/893(2.7%)6/457(1.3%)1.4%(-4.3 to 7.0)CCTA阴性患者：阴性患者：640例例3支血管及其一级分支均狭窄支血管及其一级分支均狭窄50%30天心血管病事件发生率天心血管病事件发生率=0(95%CI 0%0.57%)Litt HI,et al.NEJM 2022 ACRIN PA 4005：效益终点：效益终点30天天 CCTA组急诊室出院率高：组急诊室出院率高：50%vs 23%CCTA组急诊室留观时间短组急诊室留观时间短 CCTA组比常规组：组比常规组：18 vs 25 hrs(p0.001)CCTA阴性组比常规组：阴性组比常规组：12 vs 25 hrs(p45%(n=29)其他心脏问题(n=32)拒绝参与(N=27)其他原因(N=38)抚慰剂组(N=31)接受抚慰剂患者(N=29)未接受抚慰剂(N=2)原因:干预后发生病变(n=2)检测指标分析 MVO2(N=27)SPECT(N=26)Echo(N=28)Perin EC，et al.Presented at ACC 2022。自体骨髓干细胞移植未能改善自体骨髓干细胞移植未能改善LVESV 主要终点：主要终点：LVESV 6个月后两组间LVESV无显著性差异 Perin EC，et al.Presented at ACC 2022。自体骨髓干细胞移植自体骨髓干细胞移植 未能改善最大耗氧量和可逆性缺血损伤比例未能改善最大耗氧量和可逆性缺血损伤比例 主要终点：最大耗氧量主要终点：最大耗氧量 主要终点：可逆性缺血损伤比例主要终点：可逆性缺血损伤比例 Perin EC，et al.Presented at ACC 2022。自体骨髓干细胞移植显著改善自体骨髓干细胞移植显著改善LVEF 探索分析：探索分析：LVEF 骨髓干细胞移植组骨髓干细胞移植组和抚慰剂组从基线和抚慰剂组从基线至至6个月时个月时LVEF变变化值具有显著性差化值具有显著性差异异(1.4 vs-1.4,P=0.030)Perin EC，et al.Presented at ACC 2022。在年龄在年龄62岁的患者中，岁的患者中，自体骨髓干细胞移植显著改善自体骨髓干细胞移植显著改善LVEF Perin EC，et al.Presented at ACC 2022。CD34和和CD133干细胞移植后，干细胞移植后，患者患者LVEF显著改善显著改善 Perin EC，et al.Presented at ACC 2022。对于内皮集落形成细胞对于内皮集落形成细胞(ECFC)较高的患者，较高的患者，骨髓干细胞移植显著改善最大耗氧量骨髓干细胞移植显著改善最大耗氧量 Perin EC，et al.Presented at ACC 2022。结结 论论 对于慢性缺血性心脏病合并左室功能障碍、心衰和对于慢性缺血性心脏病合并左室功能障碍、心衰和/或或心绞痛的患者，自体骨髓干细胞移植组与抚慰剂组主心绞痛的患者，自体骨髓干细胞移植组与抚慰剂组主要终点要终点(LVESV、最大耗氧量和可逆性缺血损伤比例、最大耗氧量和可逆性缺血损伤比例)均无显著性差异均无显著性差异 骨髓干细胞抑制组较抚慰剂组显著改善骨髓干细胞抑制组较抚慰剂组显著改善LVEF尤其对尤其对于年龄于年龄62岁的患者岁的患者 CD34和和CD133干细胞移植后，患者干细胞移植后，患者LVEF显著改善显著改善 骨髓干细胞移植显著改善骨髓干细胞移植显著改善ECFC较高患者的最大耗氧量较高患者的最大耗氧量 RALI-DHF研究研究 Lars S.Maier 目的目的 RAnoLazine治疗射血分数正常的舒张性心力衰竭治疗射血分数正常的舒张性心力衰竭DHF患者患者(RALI-DHF)设计和方法设计和方法 20名患者在接受导管手术时随机分为名患者在接受导管手术时随机分为 静注雷诺嗪组静注雷诺嗪组(n=12)或抚慰剂组或抚慰剂组(n=8)，24小时后以雷诺嗪或抚小时后以雷诺嗪或抚慰剂口服慰剂口服14天天 结果结果 与抚慰剂组相比，注射雷诺嗪与抚慰剂组相比，注射雷诺嗪30分钟后，左室舒张分钟后，左室舒张末期压力末期压力(LVEDP)和肺毛细血管楔压和肺毛细血管楔压(PCWP;p=0.05)显著降低显著降低 研究结果：雷诺嗪组显著降低研究结果：雷诺嗪组显著降低LVEDP 雷诺嗪组肺毛细血管楔压显著下降雷诺嗪组肺毛细血管楔压显著下降 RALI-DHF研究研究 结果结果 雷诺嗪组平均肺动脉压有所下降，但并不显著雷诺嗪组平均肺动脉压有所下降，但并不显著 左室收缩末期压力左室收缩末期压力LVESP和全身和全身/肺血管阻力没肺血管阻力没有降低有降低 14天后，最大摄氧量、每分通气量每分二氧化碳天后，最大摄氧量、每分通气量每分二氧化碳产生量斜率产生量斜率VE/VCO2 和运动持续时间外表上有和运动持续时间外表上有所改善，但超声心动图参数和所改善，但超声心动图参数和 NT-pro-BNP并没有并没有变化变化 结论结论 这些结果鼓励我们进一步评估抑制晚期这些结果鼓励我们进一步评估抑制晚期Na电流对舒电流对舒张功能不全的改善情况张功能不全的改善情况 介入治疗学术精粹介入治疗学术精粹 CORONARY 研究研究 ISSUE 3 研究研究 Andr Lamy Population Health Research Institute Hamilton Health Sciences McMaster University Hamilton,CANADA on behalf of the CORONARY Investigators CORONARY:The Coronary Artery Bypass Grafting Surgery Off or On Pump Revascularization Study CORONARY：有或无体外循环的冠脉旁路移植术血管重建研究有或无体外循环的冠脉旁路移植术血管重建研究 19个国家的个