银成医考刘子言考研腹部损伤.pdf

常见内脏损伤脾损伤腹腔脏器中最容易受损的器官之一，腹部闭合性损伤的20-40%临床表现:典型实质性脏器损伤的表现:腹腔内出血，可发生延迟性脾破裂，一般发生在伤后2周，也可迟至数月处理:抢救生命第一，保脾第二;无休克或已纠正者主要措施是为绝对卧床休息至少1周，禁食、水，输血补液应用止血药物和抗生素等;l、ll级损伤，可保留脾；损伤严重，迅速行全脾切除术脾切除术后主要是婴幼儿，对感染的抵抗力减弱，甚至可发生以肺炎球菌为主要病原菌的脾切除后凶险性感染(OPSI)肝损伤肝是腹部开放性损伤中最易受损的器官，右半肝较左半肝多见临床表现腹腔内出血腹膜炎体征（胆汁外溢)黑便、呕血(胆道出血)处理手术治疗的基本要求是确切止血，彻底清创，消除胆汁溢漏，建立通畅的引流胰腺损伤病因因上腹部外力冲击，强力挤压胰腺于脊柱所致(方向盘伤、自行车把手伤)临床表现胰腺破损或断裂后，胰液可积聚于网膜囊内而表现为上腹明显压痛和肌紧张，还可因隔肌受刺激而出现肩部疼痛外渗始胰液经网膜孔或破裂的小网膜进入腹腔，可很快引起弥漫性腹膜炎伴剧烈腹痛，血淀粉酶和腹腔穿刺液的淀粉酶升高，对诊断有参考价值处理上腹部创伤,高度怀疑或诊断为胰腺损伤，特别有明显腹膜刺激征者，应立即探查胰腺手术原则是彻底止血，控制胰液外漏和充分引流胰周放置2-4根较粗的弓流管。或置放双套管行负压流务必保持引流管通畅，引流管应保留10天左右，不能过早拔出，因为有些胰瘘可能在受伤1周后才逐渐出现如发现胰瘘，应保证引流通畅，一般可在46周内自愈，有时可能需维持数月之久，但较少需再次手术胃损伤临床特点若损伤未波及胃壁全层咖如浆膜或浆肌层裂伤、黏膜裂伤)，可无明显症状若全层破裂，立即出现剧烈腹痛及腹膜刺激征，肝浊音界消失，膈下有游离气体，胃管引流出血性液体处理禁食、胃肠减压，损伤较重者，应立即手术探查十二指肠损伤临床特点多发生在十二指肠的二、三部;如发生在腹腔内部分，胰液和胆汁经破口流入腹腔，在早期就有腹膜炎症状;闭合伤所致的腹膜后十二指肠破裂，则早期症状和体征不明显，晚期表现为右上腹或腰部持续性疼痛且进行性加重，腹部体征相对较轻而全身情况不断恶化，血清淀粉酶升高X线腹部平片可见康大肌轮廓模糊，CT显示腹膜后及右肾前间隙有气泡处理关键是抗休克和及时得当的手术处理小肠损伤临床特点早期即出现明显的腹膜炎，仅少数病人有气腹处理立即手术，手术方式以简单修补为主结肠损伤临床特点腹膜炎出现较晚，但较严重，腹膜后的结肠受伤后常常导致严重的腹膜后感染处理右半结肠行一期修补或切除吻合左半结肠一期先采用肠造口术或肠外置术处理。3-4周后再关闭瘘口一期手术的禁忌证腹腔严重污染全身情况差或伴有肝硬化、糖尿病等失血性休克需大量输血(2000ml)者、高龄病人、高速火器伤者、手术时间已延误者直肠损伤临床特点血液从红门排出会阴部、骶尾部、臀部、大腿部的开放伤口有粪便溢出尿液中有粪便残渣尿液从肛门排出;直肠指检可发现直肠内有出血，有时还可摸到直肠破裂口处理一期行乙状结肠双腔造瘘术，2-3月后闭合造口腹膜后血肿临床特点部分伤者可有腑腰部瘀斑(Grey-Tumer征外，突出的表现是内出血征象、腰背痛和肠麻痹伴尿路损伤者则常有血尿血肿进入盆腔者可有里急后重感，并可借直肠指诊触及骶前区伴有波动感的隆起处理除积极防治休克和感染外，多数需行剖腹探查感染是腹膜后血肿最重要的并发症治疗腹部创伤伴休克的病人应选气管内插管麻醉，禁用椎管内麻醉，以免血压下降探查顺序肝脾膈肌胃十二指肠空、回肠大肠及系膜盆腔脏器网膜囊、胰腺创伤处理顺序依次为出血性损伤、穿孔性损伤；穿破性损伤先处理污染重的再处理污染轻的手术切口选择:常选用正中切口诊断及鉴别诊断有无内脏损伤早期出现休克持续性甚至进行性腹痛伴恶心、呕吐；有明显腹膜刺激征有气腹表现腹部出现移动性浊音有便血、呕血或尿血直肠指检发现前壁有压痛或波动感，或指套染血发现情况之一，应考虑腹内脏器损伤进行严密观察内容每15-30分钟测定一次血压、脉率和呼吸每30分钟检查一次腹部体征，注意腹膜刺激征程度和范围的改变每30-60分钟测定一次红细胞数、血红蛋白和血细胞比容，了解是否有所下降，并复查白细胞数是否上升必要时可重复进行诊断性腹腔穿刺或灌洗术、超声等要求不随便搬动伤者，以免加重伤情禁用或慎用止痛剂，以免掩盖伤情暂禁食水,以免有胃肠道穿孔而加重腹腔污染处理积极补充血容量，并防治休克应用广谱抗生素以预防或治疗可能存在的腹内感染疑有空腔脏器破裂或有明显腹胀时，应进行胃肠减压诊断性腹腔穿刺和腹腔灌洗术灌洗液含有肉眼可见的血液、胆汁、胃肠内容物或证明是尿液显微镜下红细胞计数超过100 x109/L或白细胞计数超过0.5xl09/L淀粉酶超过100 Somogyi单位灌洗液中发现细菌阳性率可达90%以上，任意一条符合，即诊断剖腹探查全身情况有恶化趋势，出现口渴、烦躁、脉率增快，或体温及白细胞计数上升，或红细胞计数进行性下降腹痛和腹膜刺激征进行性加重或范围扩大肠鸣音逐渐减弱、消失或腹部逐渐膨隆膈下有游离气体，肝浊音界缩小或消失，或者出现移动性浊音积极抗休克后病情未见好转或继续恶化消化道出血腹腔穿刺抽出气体、不凝血、胆汁、胃肠内容物等直肠指诊有明显触痛X线检查腹腔游离气体为胃肠道（主要是胃、十二指肠和结肠，少见于小肠）破裂的证据，立位腹部平片可表现为膈下新月形阴影腹膜后积气提示腹膜后十二指肠或结直肠穿孔腹腔内有大量积血时，小肠多浮动到腹部中央（仰卧位)，肠间隙增大，充气的左、右结肠可与腹膜脂肪线分离腹膜后血肿时，腰大肌影消失。胃右移、横结肠下移，胃大弯有锯齿形压迹（脾胃韧带内血肿)是脾破裂的征象右膈升高，肝正常轮廓消失及右下胸肋骨骨折，提示有肝破裂的可能左侧膈疝时多能见到胃泡或肠管突入胸腔临床表现实质器官或大血管损伤主要为腹腔内或腹膜后出血空腔脏器破裂的主要表现为弥漫性腹膜炎分类开放性损伤有腹膜破损者为穿透伤，多伴内脏损伤；无腹膜破损者为非穿透伤，偶伴内脏损伤闭合性损伤可能仅限于腹壁，也可同时兼有内脏损伤腹部损伤