髂筋膜阻滞联合瑞芬太尼喉罩全麻在小儿股骨骨折手术中的应用.pdf

中外医疗 China&Foreign Medical Treatment论著论著中外医疗China&Foreign Medical Treatment2024 NO.5髂筋膜阻滞联合瑞芬太尼喉罩全麻在小儿股骨骨折手术中的应用梁家新，吕广华，叶贵光，莫振科，罗萍玉林市中西医结合骨科医院，广西玉林 537000摘要 目的 研究髂筋膜阻滞与瑞芬太尼喉罩全麻联合应用在股骨骨折患儿手术中的作用。方法 简单随机选取 2021年 11月2023年 1月玉林市中西医结合骨科医院收治的 70例股骨骨折手术患儿为研究对象，依托随机抽签法分为对照组与观察组，各35例。对照组应用气管插管全身麻醉，观察组应用髂筋膜阻滞联合瑞芬太尼喉罩全麻。记录并分析各时间点两组的平均动脉压（Mean Arterial Pressure,MAP）、心率（Heart Rate,HR）、视觉模拟量表（Visual Analogue Scale,VAS）评分、麻醉药物用量、清醒时间、麻醉后监测治疗室（Postanesthesia Care Unit,PACU）转出时间及麻醉不良反应发生率情况。结果 T0时，两组MAP及HR比较，差异无统计学意义（P 均0.05）；T1、T7时，观察组 MAP 分别为（93.569.50）mmHg、（91.349.32）mmHg，均低于对照组，HR 分别为（78.429.36）mmHg、（78.129.02）mmHg，均小于对照组，差异有统计学意义（P均0.05）。V0、V7时，观察组的VAS评分分别为（5.451.02）分、（1.650.38）分，均低于对照组，差异有统计学意义（P均0.05）。观察组瑞芬太尼总用量为（1.020.25）mg，丙泊酚总用量为（245.7056.24）mg，均低于对照组，清醒时间为（15.543.62）min，转出 PACU 转出时间为（35.764.88）min，均短于对照组，差异有统计学意义（P 均0.05）。观察组麻醉不良反应发生率低于对照组，差异有统计学意义（P0.05).At T1 and T7,the MAP values of the observation group were(93.569.50)mmHg and(91.349.32)mmHg,respectively,which were lower than those of the control group,the HR values were(78.429.36)mmHg and(78.129.02)mmHg,respectively,which were lower than those of the control group,and the differences were statistically significant(both P0.05).At V0 and V7,the VAS scores of the observation group were(5.451.02)points and(1.650.38)points,respectively,which were lower than those of the control group,and the differences were statistically significant(both P0.05).The total dosage of remifentanil and propofol in the observation group were(1.020.25)mg and(245.7056.24)mg,both of which were lower than those in the control group,the wakefulness time was(15.543.62)min and the time to transfer out of PACU was(35.764.88)min,which were shorter than those in the control group,and the differences were statistically significant(all P0.05).The incidence of adverse anesthesia reactions in the observation group was lower than that in the control group,and the difference was statistically significant(P0.05），具有可比性。本研究经院内医学伦理委员会审批（2021003），同时取得患儿家属知情和同意。1.2 纳入与排除标准纳入标准：结合症状、X 线等检查明确诊断是单侧股骨骨折；符合手术指征；410 岁；ASA 分级级。排除标准：存在肝肾等主要脏器病变患儿；中枢或者外周神经系统存在疾病患儿；凝血功能存在障碍患儿；穿刺位置有解剖变异或者感染迹象患儿；存在认知障碍或者精神病患儿；对有关药物过敏患儿；拒绝研究或者期间退出患儿。1.3 方法所有患儿术前常规禁食禁饮，进入手术室后建立静脉通路，做好生命体征监测。对照组予以瑞芬太尼喉罩全麻，方法如下。麻醉11中外医疗 China&Foreign Medical Treatment论著论著中外医疗China&Foreign Medical Treatment2024 NO.5诱导：给予0.05 mg/kg咪达唑仑（国药准字H20067040；规格：2 mL 2 mg）、0.2 mg/kg 依托咪酯（国药准字H32022379；规格：10 mL20 mg）、0.3g/kg 舒芬太尼（国 药 准 字 H20054171；规 格：1 mL50 g）、0.6 mg/kg 罗库溴铵（国药准字 H20183109；规格：5 mL 50 mg）静脉注射。待患儿诱导完善后将喉罩置入，连接麻醉机，确定好喉罩位置后给予固定。麻醉维持：采取 0.20.3 g/（kgh）瑞芬太尼（国药准字 H20143314；规格：1 mg/支）；48 mg/（kgh）丙泊酚（国药准字 H20051842；规格：5 mL 50 mg）。期间设置脑电双频指数（Bispect Ral Index,BIS）数值在4560范围内。观察组在前组基础上加用髂筋膜阻滞，先予以瑞芬太尼喉罩全麻，麻醉诱导以及麻醉维持用药方法、剂量、BIS 值设置和对照组相同。然后给予髂筋膜阻滞，患儿采用仰卧体位，伸直双下肢，充分暴露出患侧的腹股沟区域，采用超声探头扫查髂筋膜间隙的位置，定位明确后使用 50 mm 穿刺针进针，当针尖到达髂筋膜深面后固定穿刺针，进行回抽确定不存在血液、气体后，注入 0.3%的盐酸罗哌卡因（国药准字 H20103636；规格：10 mL100 mg）0.5 mL/kg。两组在麻醉起效之后开展股骨切开复位内固定术，术毕等到患儿苏醒，呼吸、循环平稳后，将喉罩拔除。1.4 观察指标比较两组血流动力学指标：分别在安静状态（T0）、切皮前（T1）、切皮即刻（T2）、切皮后 5 min（T3）、骨折复位（T4）、手术结束（T5）、拔管后（T6）以及转出麻醉后监测治疗室（Postanesthesia Care Unit,PACU）（T7）多个时间点对两组平均动脉压（Mean Arterial Pressure,MAP）及 心 率（Heart Rate,HR）开展监测和记录。比较两组疼痛程度：分别在拔管后（V0）、转出PACU（V1）、术后 4 h（V2）、术后 6 h（V3）、术后 8 h（V4）、术后 12 h（V5）、术后 24 h（V6）以及术后 48 h（V7）多个时间点对两组视觉模拟量表（Visual Analogue Scale,VAS）评分开展评定，总分010分，得分高，即疼痛感强6。比较两组麻醉药用量及术后恢复指标：包含瑞芬太尼总用量、丙泊酚总用量、清醒时间以及转出PACU时间。比较两组麻醉不良反应：包含苏醒躁动、恶心或呕吐、呼吸抑制以及局麻药中毒出现情况。1.5 统计方法采用SPSS 18.0统计学软件处理数据，符合正态分布的计量资料（血流动力学指标、麻醉药用量及术后恢复指标、疼痛程度）以（x s）表示，组间比较采用t检验；计数资料（麻醉不良反应）以例数（n）和率（%）表示，组间比较采用 2检验，P0.05），观察组 T1、T2、T3、T4、T5、T6、T7的 MAP及 HR水平均低于对照组，差异有统计学意义（P均0.05），见表1、表2。表1两组患儿不同时间点MAP水平比较(x s)，mmHg组别观察组（n=35）对照组（n=35）t值P值T091.299.3691.409.470.0270.979T193.569.5099.709.882.6500.010T292.388.4296.768.802.1280.037T390.329.2694.949.752.0330.046T490.129.1493.609.552.0450.048T591.209.2695.989.382.1450.035T691.928.2696.359.052.1490.035T791.349.3294.909.502.0850.040表2两组患儿不同时间点HR水平比较(x s)，次/min组别观察组（n=35）对照组（n=35）t值P值T077.568.2477.808.580.1190.905T178.429.3682.989.502.0220.047T279.748.3887.259.103.7210.001T378.629.4585.569.683.2190.002T477.388.1082.258.682.4270.018T576.249.3080.869.542.0520.044T677.258.8681.948.952.2030.031T778.129.0282.949.552.1710.03312China&Foreign Medical Treatment 中外医疗论著论著2024 NO.5中外医疗China&Foreign Medical Treatment2.2 两组患儿不同时间点VAS评分比较V0、V1、V2、V3、V4、V5、V6、V7 时观察组 VAS评分均低于对照组，差异有统计学意义（P 均0.05），见表3。2.3 两组患儿麻醉药用量及术后恢复指标比较观察组瑞芬太尼以及丙泊酚总用量低于对照组，清醒时间及转出PACU时间短于对照组，差异有统计学意义（P均0.05），见表4。2.4 两组患儿麻醉不良反应发生率比较观察组麻醉不良反应发生率（2.86%）低于对照组 22.86%，差 异 有 统 计 学 意 义（P 均 0.05），见表5。3 讨论小儿处在生长发育的关键时期，其心理和解剖特征具有特殊性，往往无法配合进行神经阻滞等麻醉操作，对于大部分股骨骨折患儿，气管插管全身麻醉成为主要的麻醉方式。然而，全身麻醉容易导致患者在围术期出现各种不良反应，风险性相对较高。术后患儿常会出现躁动不安等一系列的并发症7。髂筋膜阻滞通过阻滞股神经、股外侧皮神经和闭孔神经以发挥镇痛效果，这一技术已在小儿骨科手术中逐渐普及，且取得了良好成效。瑞芬太尼是一类选择性的型阿片药受体激动剂，具有起效和清除迅速，不易蓄积的特点，能改善患儿的通气状态8。喉罩全麻相比传统气管给咽喉带来的刺激较轻，可降低全麻药用量，同时能获得良好的麻醉和镇痛效果9。相关研究表明，联合麻醉不仅能保证麻醉效果，还能确保麻醉安全性10。本研究发现：观察组MAP的T1（93.569.50）mmHg、T7（91.349.32）mmHg及HR的T1（78.429.36）mmHg、T7（78.129.02）mmHg均低于对照组（P均0.05），与张丽丽等11研究中的研 究 组 T1 舒 张 压（78.356.97）mmHg、收 缩 压（137.639.84）mmHg、HR（68.165.88）mmHg均较对照组低（P均0.05）的结果一致，提示联合麻醉能减轻患儿的血流动力学波动。将髂筋膜阻滞、瑞芬太尼喉罩全麻联合用于患儿股骨骨折手术，能发挥良好的优势互补作用，有助于维持麻醉深度稳定，从而使血压及心率基本保持稳定。观察组的 VAS 评分 V0（5.451.02）分、V7（1.650.38）分均低于对照组（P 均0.05），说明联合麻醉的镇痛效果更为理想，髂筋膜阻滞操作的简便性及其在儿童解剖生理特点中的药物扩散优势，确保了阻滞更加充分，镇痛效果更完善12。观察组的瑞芬太尼以及丙泊酚总用量（1.020.25）mg、（245.7056.24）mg 均低于对照组，清 醒 时 间 及 转 出 PACU 时 间 分 别 为（15.543.62）min、（35.764.88）min，均 短 于 对 照 组（P 均 表3两组患儿不同时间点VAS评分比较(x s)，分组别观察组（n=35）对照组（n=35）t值P值V05.451.026.101.142.5140.014V15.120.805.540.852.1290.037V24.520.965.050.982.2860.025V34.020.644.460.752.6400.010V43.620.403.980.563.0950.003V52.750.483.200.653.2950.002V62.150.422.500.562.9580.004V71.650.381.900.422.6110.011表4两组患儿麻醉药用量及术后恢复指标比较(x s)组别观察组（n=35）对照组（n=35）t值P值瑞芬太尼总用量（mg）1.020.251.560.327.8670.001丙泊酚总用量（mg）245.7056.24388.8060.143.0970.003清醒时间（min）15.543.6228.705.2812.1620.001转出PACU时间（min）35.764.8838.915.902.4800.016表5两组患儿麻醉不良反应发生率比较组别观察组对照组2值P值例数3535苏醒躁动（n）03恶心或呕吐（n）12呼吸抑制（n）02局麻药中毒（n）01总发生率（%）2.8622.869.0320.00313中外医疗 China&Foreign Medical Treatment论著论著中外医疗China&Foreign Medical Treatment2024 NO.50.05），这表明联合麻醉能减少全身麻醉药用量，有促进患儿术后恢复的作用。髂筋膜阻滞能在疼痛产生的初期进行麻醉，使中枢系统能够早期对痛觉敏感度降低，有着超前镇痛的效果，和瑞芬太尼喉罩全麻联合的使用可发挥出二者优势，起到更为显著的镇痛作用，减少麻醉药用量，从而避免全麻药使用过多影响患儿术后恢复13-14。此外，观察组麻醉不良反应发生率低于对照组（P0.05），表明联合麻醉可降低麻醉不良事件发生，患儿在单纯喉罩全麻期间的应激反应较为强烈，使血流动力学处在波动状态，增加术后呼吸抑制、恶心、呕吐、苏醒躁动等不良事件的风险。而联合髂筋膜阻滞，仅需对单侧神经开展阻滞，即可阻止手术区域的疼痛传导，从而减少患儿的应激反应和血流动力学波动，降低对患儿生理功能的影响，进一步减少各类不良事件的出现15。综上所述，髂筋膜阻滞与瑞芬太尼喉罩全麻联合应用在股骨骨折患儿手术中效果更为理想，能够减少全身麻醉用药量，促进患儿术后恢复，且显示出较高的安全性。但本研究依旧存在不足，如样本量较小，样本来源单一以及术后未开展远期随访等。有必要在将来开展更大规模、多中心的研究，并进行长期随访，以进一步完善相关数据和结论。参考文献1 周娅梅,卢巧玲,程浩,等.超声引导下髂筋膜阻滞用于小儿骨科手术的临床效果评价J.浙江创伤外科,2019,24(2):413-414.2 胡柏龙,周海燕,庄勇,等.超声引导髂筋膜间隙阻滞在小儿发育性髋脱位手术中的应用J.广东医学,2019,40(8):1124-1127,1131.3 梁娜,王白云,赵承达.超声引导下髂筋膜阻滞联合氢吗啡酮术后镇痛在小儿股骨骨折手术中的应用J.吉林医学,2019,40(8):1720-1722.4 连瑞.髂筋膜间隙阻滞复合喉罩全麻与喉罩全麻用于老年股骨粗隆间骨折手术患者的效果比较J.河南外科学杂志,2022,28(1):155-157.5 林仁灿.超声引导下髂筋膜阻滞复合喉罩全麻在股骨干骨折手术患者中的应用J.实用中西医结合临床,2022,22(12):5-8.6 李雪清,陈锐,陈海林,等.超声引导下髂筋膜间隙阻滞复合喉罩全麻在股骨粗隆间骨折手术的应用J.黑龙江医药科学,2022,45(1):83-85.7 朱建国,张友传,冯毅承,等.超声引导下髂筋膜神经阻滞对老年股骨近端骨折患者血流动力学与应激反应的影响J.中华全科医学,2021,19(8):1310-1313.8 宋洁,胡宪文,陈齐,等.超声引导下髂筋膜神经阻滞联合全麻对老年股骨近端骨折患者术后血清疼痛介质 PGE2、SP和认知功能及睡眠质量的影响J.现代生物医学进展,2022,22(23):4536-4540.9 谢彦波,孟丹丹,易晓辉.髂筋膜间隙阻滞对骨折患者HR、MAP及疼痛影响J.浙江创伤外科,2021,26(6):1170-1171.10 鲍艳飞,白明,刘沙沙.瑞芬太尼联合神经阻滞用于患儿上肢骨折手术麻醉的可行性分析J.中国病案,2018,19(1):97-100.11 张丽丽,张宝玉.超声引导髂筋膜阻滞复合喉罩全身麻醉用于老年人工股骨头置换术的效果J.河南外科学杂志,2023,29(3):69-71.12 李丽,张文静.超声引导下髂筋膜阻滞复合喉罩全身麻醉在小儿股骨骨折手术中的应用效果J.广西医学,2022,44(18):2181-2184.13 赵峰,樊超.超声引导髂筋膜神经阻滞复合全身麻醉在小儿先天性髋关节脱位术中的应用J.中国临床研究,2022,35(8):1064-1067,1072.14 张春燕,张雁.超声引导下髂筋膜间隙阻滞在股骨颈骨折术中的应用效果分析J.中国烧伤创疡杂志,2023,35(3):219-223.15 刘帅.髂筋膜间隙阻滞复合全麻应用于老年股骨粗隆间骨折的麻醉效果评价J.首都食品与医药,2023,30(8):49-51.（收稿日期：2023-11-17）14