老年脓毒症病人血脂水平与病情严重程度及预后的关系.pdf

第 期 年 月临床研究 作者单位：江苏省南京市，南京医科大学附属老年医院重症监护室通信作者：徐剑，：老年脓毒症病人血脂水平与病情严重程度及预后的关系卞叶萍 邓晓静 佘丽萍 程惠 洪雅琳 徐剑 【摘要】目的探讨老年脓毒症病人血脂水平与病情严重程度以及预后的关系。方法回顾性分析南京医科大学附属老年医院 年 月至 年 月入住重症监护病房的年龄 岁的 例老年脓毒症病人的临床资料，根据病人 结局分为存活组（）和死亡组（），比较 组临床资料及血脂水平差异。分析血脂水平与炎症指标及病情严重程度评分的相关性。绘制血脂及其他临床指标预测 死亡预后的 曲线。选择 最大的血脂指标，取其最佳截断值为界限分组，比较组间预后差异。结果死亡组男性比例、水平均低于存活组（）。相关性分析显示，、均与 评分及降钙素原（）水平呈负相关，与 评分亦呈负相关（）。曲线分析显示，对老年脓毒症病人 死亡预后的预测价值最高（），最佳截断值为 。与高 组比较，低 组 病死率、多器官功能障碍发生率、肾脏替代治疗率、多重耐药菌感染率均明显高于高 组，且机械通气时间和血管活性药物使用时间长于 组，差异均有统计学意义（）。结论 血脂水平尤其是 水平能够反映老年脓毒症病人病情严重程度，可作为预测老年脓毒症病人预后的良好生物标志物。【关键词】老年人；脓毒症；血脂；预后中图分类号 文献标志码 ：，：，：【】（），（）（）（）（），（），实用老年医学 年 月第 卷第 期 ，（），（）（）（），（）（），（）（）（），（），【】；脓毒症是宿主对感染的炎症反应失调所致的危及生命的器官功能障碍，其发病率和病死率居高不下，一直以来都是重症医学领域研究的热点和难点。老年人群由于免疫功能下降、基础疾病及合并症多，导致机体对病原体的抵抗及清除能力下降，使得这个群体中脓毒症的发病率和病死率更高。积极寻找评估脓毒症病情严重程度及判断预后的特异性指标是目前重症医学领域的研究热点。国内外多项研究已经探索发现了上百种与脓毒症诊断及预后相关的生物标志物，但研究对象多无年龄限制，这些指标对于老年病人是否适用尚存疑。血脂测定可以反映体内脂质和脂蛋白代谢状况，广泛应用于心脑血管疾病以及代谢性疾病的防治。脓毒症病人由于处于应激状态，体内三大营养物质代谢紊乱。其中脂质可以通过对炎症反应、炎症介质的影响，产生抗炎或致炎作用。多项研究发现，胆固醇及其与载脂蛋白结合产物脂蛋白，均有结合并中和细菌毒性产物的能力，可作为预测脓毒症病情风险度的指标。但针对老年脓毒症病人的血脂水平变化以及其对病情严重程度和预后的评估作用的研究甚少，因此本研究拟就此展开探讨。资料与方法 研究对象选择 年 月至 年 月期间入住南京医科大学附属老年医院 且符合脓毒症诊断标准的老年病人 例，其中男 例，女 例，年龄 岁，平均（）岁。排除标准：入住 时已处于临终状态或 内死亡的病人；严重血液系统疾病、恶性肿瘤终末期者；长期应用糖皮质激素、免疫抑制剂或入院时已接受含脂类肠外营养者；家族性高胆固醇血症者；临床资料不完整者。例病人中肺部感染 例（），血流感染 例（），腹腔感染 例（），泌尿系统感染 例（），其他感染 例（）。研究方法 本研究为回顾性分析，收集所有入组病人的临床资料，包括：性别、年龄、基础疾病、是否服 用 降 脂 药 物、感 染 部 位、致 病 病 原 体、评分及序贯器官衰竭评 估（，）评分，记录 内血脂水平及炎症指标水平，包括：、降钙素原（）、血乳酸（，）水平。血常规采用迈瑞 全自动血细胞分析仪检测，生化指标由本院检验科使用罗氏公司 全自动临床化学分析仪采用干化学法测定，血气分析使用西门子公司 血气分析仪检测，使用巴迪泰 全自动多通道免疫分析仪检测。同时，记录病人 结局、机械通气时间、血管活性药物使用时间、肾脏替代治疗率、多重耐药菌感染（对临床使用的 类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌感染）发生率、多器官功能障碍（器官衰竭数量 个）发生率、住院时间及总住院时间。分析血脂水平与炎症指标及病情严重程度评分的相关性。根据 结局将病人分为存活组和死亡组，比较 组临床资料及血脂水平差异。绘制血脂（、）及其他指标（评分、评分、）预测 死亡预后的 曲线。选择 最大的血脂指标，取其最佳截断值为界限进行分组，比较组间预后差异（机械通气时间、血管活性药物使用时间、肾脏替代治疗率、多重实用老年医学 年 月第 卷第 期 ，耐药菌感染发生率、多器官功能障碍发生率、住院时间、总住院时间）。统计学方法应用 软件处理数据。正态分布的计量资料以均数标准差表示，组间比较采用 检验；非正态分布的计量资料以中位数（四分位数）表示，组间比较采用 检验；计数资料采用频数和百分比（，）表示，组间比较采用卡方检验。相关性分析中，正态分布的计量资料采用 相 关 分 析，非 正 态 分 布 的 计 量 资 料 采 用 相关分析。绘制 曲线，分析相关指标对老年脓毒症预后的预测价值。为差异有统计学意义。结果 老年脓毒症存活组及死亡组临床资料及血脂水平的比较 例病人中存活 例，死亡 例。死亡组男性比例、水平均低于存活组（），评分、评分、均高于存活组（）。组病人的年龄、降脂药物使用情况、差异无统计学意义（）。见表。老年脓毒症血脂水平与炎症指标及病情严重程度评分的相关性分析相关性分析显示，、均分别与 评分及 水平呈负相关，与 评分亦呈负相关（）。见表。相关临床指标对老年脓毒症病人 死亡预测价值分析 曲线分析结果显示，对老年脓毒症病人 死亡的预测价值最高（），截断值为 时的灵敏度和特异度分别为 和 。见表。表 存活组及死亡组临床指标比较（）项目存活组（）死亡组（）年龄（岁）男性（，）（）（）降脂药使用（，）（）（）评分（分）评分（分）（）（）（）（）（）（）（，），（，）（，）（）表 老年脓毒症病人血脂水平与其他相关指标的相关性分析项目 评分 评分 注：，表 相关临床指标对老年脓毒症病人 死亡预测价值分析项目（）灵敏度特异度约登指数评分（）评分（）（）（）（）（）（）（）（）（）不同 水平组预后的差异以 的最佳截断值 为界将病人分为高 组（，）和低 组（，），比较 组临床预后指实用老年医学 年 月第 卷第 期 ，标的差异。结果显示，低 组 病死率及多器官功能障碍发生率、肾脏替代治疗率、多重耐药菌感染率均明显高于高 组，且机械通气时间和血管活性药物使用时间长于 组，差异均有统计学意义（）。见表。表 高 组及低 组临床预后指标比较项目高 组（）低 组（）病死率（，）（）（）机械通气时间（，），（，）（，）血管活性药物使用时间（，），（，）（，）肾脏替代治疗率（，）（）（）多重耐药菌发生率（，）（）（）多器官功能障碍发生率（，）（）（）住院时间（，），（，）（，）总住院时间（，），（，）（，）讨论老年脓毒症的发病率和病死率居高不下，及早识别和进行针对性的治疗是改善预后的关键，因此迫切需要寻找生物标志物辅助脓毒症的诊断和预后判断。目前有许多研究致力于研究脓毒症的生物标志物，但多集中在普通脓毒症人群，这些生物学标志物是否同样适用于老年脓毒症不完全明确。胆固醇的生物学功能很多，包括参与细胞膜完整性、细胞膜信号传导、免疫，以及类固醇和性激素、维生素、胆汁酸和氧化甾醇的合成等。国内外多项研究表明，脓毒症病人多合并存在低胆固醇血症，是预后不良的良好预测指标。但针对老年脓毒症人群的血脂变化及意义的研究资料较少。本研究通过回顾性分析发现老年脓毒症病人血脂水平与炎症指标以及病情严重程度评分均存在不同程度的相关性，其中 比其他指标的相关性较强，且在死亡组中明显降低，对 死亡的预测风险最高，这些结果均提示血脂水平尤其是 水平可以作为老年脓毒症良好的辅助诊断指标。国内外多项研究指出，胆固醇具有对抗脂多糖、中和内毒素的作用。胆固醇中的脂蛋白可中和并结合来源于革兰氏阳性微生物的脂质酸以及来源于革兰氏阴性微生物的脂多糖，可对内毒素的效应部位进行有效封闭，并阻断其激活炎性因子的功能。早在 年就有动物实验指出，在内毒素血症大鼠中，给予 注射可减轻脂多糖所致的器官损伤，近年来发现 还可以通过促进脂多糖的清除发挥保护作用。胆固醇水平下降可导致炎性反应失控并加重组织损伤，导致恶化。等发现，相较于 等传统指标，可以更好地预测急症脓毒症病人多器官功能障碍综合征的发生和 病死率。同样的，本研究结果提示，老年脓毒症死亡病人、水平均显著低于存活组，且各项血脂指标（、）对脓毒症 死亡均有较好的预测能力，提示脓毒症病人血胆固醇下降程度与病情严重程度以及预后密切相关，其中 对老年脓毒症 死亡结局预测能力最强，不同 水平的病人 主要事件结局差异存在统计学意义，这与其他研究结果基本一致。但是本研究未能明确胆固醇水平降低是继发于脓毒症抑或加剧了脓毒症病情进展。目前针对脓毒症病人血胆固醇水平降低的具体机制仍未阐明，可能是多因素综合作用的结果，如脓毒症状态下脂肪的摄入减少和肠道吸收受损、肝脏合成减少、胆固醇运输受损、代谢增加导致的消耗等。另外，低胆固醇是如何作用于脓毒症病情演变的哪一个环节，导致病情严重程度以及预后出现差异仍不完全清楚，特别是针对老年病人，胆固醇变化与炎症反应之间的相互作用与非老年人群存在何种差异，这些问题都亟待后续进一步研究探讨。除此之外，本研究还存在其他的一些缺点和局限性，仅纳入了脓毒症发病后早期的血脂水平，未对脓毒症发病前后的血脂水平变化做进一步的对照研究，还需要进一步的前瞻性队列研究来验证老年脓毒症病人血脂水平的变化。参考文献 ，实用老年医学 年 月第 卷第 期 ，：，（）：，：，（）：刘超，毛智，周飞虎 老年脓毒症的研究进展 解放军医学杂志，（）：张杰，章雄，刘琰 脓毒症生物标志物研究进展 中华损伤与修复杂志：电子版，（）：，：郭磊，沈华，张铮 脓毒症的新型生物标志物研究进展 内科急危重症杂志，（）：，：，（）：，：，（）：，：，（）：，（）：徐亚楠，王栋，刘欢，等 脓毒症患者血脂与炎症因子水平的相关性研究 中华危重病急救医学，（）：白静，林瑾，庄海舟，等 脓毒症患者血浆胆固醇水平变化特点及死亡危险因素分析 中华危重病急救医学，（）：，（）：，：，：，：，：，（）：（收稿日期：）（上接第 页），（）：，：，（）：关颖，毕齐 型糖尿病合并急性脑梗死与血尿酸及血脂水平的临床分析 中华老年心血管病杂志，（）：汤煜媛，魏爱生 血尿酸、同型半胱氨酸、血脂水平与瘀血阻络型糖尿病足病严重程度的相关性研究 广东药科大学学报，（）：中华医学会糖尿病学分会 中国 型糖尿病防治指南（年版）中国医学前沿杂志：电子版，（）：，（）：，（）：，（）：徐波，杨彩哲，吴石白，等 糖尿病足患者截肢相关危险因素分析 中华内科杂志，（）：莫嘉敏，颜晓东，黄秀禄，等 下肢动脉病变和组织微循环状况对伤口负压治疗糖尿病足溃疡的疗效影响中华糖尿病杂志，（）：张梦夏，叶启宝，刘尚全 型糖尿病患者肾小球滤过率与外周血管病变的相关性 临床与病理杂志，（）：童涛，传丰宁，何小群，等 肾功能状态与糖尿病足溃疡患者预后的关系 重庆医科大学学报，（）：袁晓勇，刘瑾，袁戈恒，等 北京市多中心筛查糖尿病高危足及其危险因素分析 中国糖尿病杂志，（）：（收稿日期：）