老年护理医院长期住院患者肠道耐碳青霉烯类肠杆菌携带分析.pdf

老年医学与保健 年第 卷第 期 ，老年护理医院长期住院患者肠道耐碳青霉烯类肠杆菌携带分析李奇，薛坚，张泓 上海市儿童医院 上海交通大学医学院附属儿童医院检验科，上海；上海市金山区众仁老年护理医院检验科，上海 基金项目：上海市科技创新行动计划（），上海市金山区卫健委公卫项目（）通信作者：张泓，电子信箱：摘要 目的 分析上海市金山区众仁老年护理医院长期住院者耐碳青霉烯肠杆菌（）肠道携带情况，为临床防控 提供依据。方法 于 年 月选取上海市金山区众仁老年护理医院 例长期住院者（住院时间）作为研究对象，收集患者的相关病史资料，使用 筛选平板筛选粪便中，使用 进行菌种的鉴定，采用碳青霉烯酶抑制增强实验检测 的耐药表型，用聚合酶链式反应（）方法检测 种耐药基因（、和），使用软件 进行数据的统计分析。结果 例患者中，肠道携带者的所占比为 （），以耐碳青霉烯大肠埃希菌、（）为主（），其次为耐碳青霉烯肺炎克雷伯菌（）（）。株 均产碳青霉烯酶，（，）为主要产酶基因，其次为（，）；有（，）和（，）两种亚型，的亚型均为。例肠道 携带者中，例是长期使用留置胃管（）的患者，该类型患者最有可能是 的肠道携带者（）。结论 老年护理医院长期住院者中，有较高比例的 肠道携带者，肠道携带 的分子特征提示有耐药播散的风险，临床上应对入院者开展肠道 的携带筛查，采取适当的干预措施，降低 的传播风险。关键词 耐碳青霉烯肠杆菌；长期住院；老年患者；肠道携带 ，；，：，：（），（），（，）（），（），（）（），（）（），（，），（，）：（，）（，），（），（），老年医学与保健 年第 卷第 期 ，；耐碳青霉烯肠杆菌（，）是临床上常见的多重耐药菌，在医院环境中可以通过人物间或人际间的直接接触发生播散或转移定植。携带 的患者可能成为医院内 的传播来源，尽早发现 有助于更好地预防和控制，因此 年以来国内外多项指南建议对易感染 的高风险人群开展 定植的主动筛查，并建议将肠道标本作为筛查的优选标本。老年护理医院的绝大部分患者具有住院时间长、高龄、深度的免疫衰老或伴有多种慢性疾病等临床特点，是易感染 的高风险人群。近年来在综合性医院中对易发生 感染患者开展 肠道定植的研究较多，对老年护理医院住院患者肠道 的携带情况研究较少。本课题以主动筛查的方式对老年护理医院长期住院者肠道 的携带情况进行探讨，了解 肠道携带者的比例、临床特征以及 的分子特征，为进一步的控制干预措施提供依据。资料与方法 一般资料 于 年 月依据入选标准随机选取上海市金山区众仁老年护理医院 位 岁及以上长期住院者（住院时间）作为研究对象，收集相关病史资料，其中女性 位，男性 位，平均年龄（）岁，平均住院时间为 。入选标准：（）年龄 岁，住院时间 个月；（）能自主排便；（）入组患者采样前无肠道感染症状。所有研究均在医院伦理委员会的批准下进行（伦理批号：）。采集样本类型和频率 首次采样在 年 月 日全部完成，计划采集 次，隔 周采集 次，主要采集纳入患者的粪便样本，对于当日无粪便的患者则采集肛拭子样本。若患者送检样本中检测出，则判断该患者肠道有 携带，不再进行后续采样；若患者 次采集的粪便样本中均未发现，则判断该患者肠道无 携带。仪 器 与 试 剂 全 自 动 细 菌 鉴 定 分 析 仪 为（法国生物梅里埃公司），鉴定卡为配套的 卡；药敏纸片亚胺培南、美罗培南的品牌为；培养基和 显色培养基购自于上海科玛嘉微生物科技有限公司，和 试剂购自于珠海迪尔生物工程有限公司，所有试剂均在有效期内。阴性质控菌株 来源于上海市临床检验中心，阳性质控菌株是经基因测序的 型肺炎克雷伯菌临床株。方法 的筛查（）大便标本的采集和运送按照全国临床检验操作规程（第 版）要求进行。（）的筛选将大便样本接种于 显色培养基，于 温箱中培养 。依据 显色培养基使用说明书，将疑似 挑出并纯化，培养 后使用接种环挑取少许菌落置入含有 胰大豆脑心浸液的菌株保存管中并混匀，随后放置在 冷冻冰箱种保存。的鉴定与复核菌株的鉴定将冷冻保存的菌液恢复至室温，从中吸取 m 转种于哥伦比亚血琼脂平板，培养 。使用仪器 配套的 卡进行菌种的鉴定。对鉴定为肠杆菌科的细菌，采用 法测定该菌对亚胺培南、美罗培南的耐药性，若对任意一种药物表现为耐药，则认为该菌为。体外药敏试验折点的判断依据美国临床和实验室标准协会（，）年 文件。耐碳青霉类药物表型检测采用碳青霉烯酶抑制增强实验检测 耐碳青霉类药物表型，具体操作见参照文献。产 类碳青霉烯酶：含 的亚胺培南纸片抑菌圈直径与单药纸片相差；产 类碳青霉烯酶：含 的亚胺培南纸片抑菌圈直径与单药纸片相差；同时产 类碳青霉烯酶和 类金属酶：同时含 和 的亚胺培南纸片抑菌圈直径与单药纸片相差；不产 类或 类碳青霉烯酶：含酶抑制剂的亚胺培南纸片抑菌圈直径与单药相差均 。产碳青酶烯酶基因检测 使用 检测 常见的 种产碳氢酶烯酶基因（、和），将分纯后的菌株送至上海派森诺生物科技有限公司进行 实验、凝胶电泳和基因测序，测序结果在 上比对以确定基因型。反应体系为 ：液 、模板、引物上下游各、双蒸水 ，反应条件设置为 预变性，变性，退火 ，延伸 ，总共循环数为 个（退火温度和引物老年医学与保健 年第 卷第 期 ，序列见下表）。统计分析 采用 软件对实验数据统计分析，计量资料使用（）表示，组间比较使用 检验；计数资料采用百分比的形式表示，组间比较使用c检验；对有统计学意义的临床特征使用二分类 回归分析，为差异有统计学意义。结果 肠道携带 的筛检结果 位患者中肠道 携带者的所占比为 （）。第 批次送检的 份粪便样本中，份粪便样本中筛查出；第 批次和第 批次 位无肠道 携带者的粪便样本中均未检测出。在菌群分布上以 为主，其所占比为 （）；其次为，所占比 （），耐碳青霉烯阴沟肠杆菌（）株，所占比为 ，耐碳青霉烯枸橼酸杆菌（）株，所占比为 ，具体的筛检结果见表。碳青霉烯酶表型及基因检测结果 株 均是产碳青霉烯酶（），碳青霉烯酶抑制增强实验显示 株 表达 类酶，所占比 ；株 表达 类酶，所占比为。在表达 类酶的菌株中，株为，所占比为；在表达 类 酶 的 菌 株 中，株 为，所 占 比 为。分离的 以产（）为主，以产（）为主。株 中检测出 种碳青霉烯酶基因，株检测出，检出率 为 ；株 检 测 出，检 出 率 为 ，、和 均 未 检测出。测序结果在 网站 比对，发现 的基因型均为 型，而 有 和 两种亚型，有 株，是主要的 亚型，同时 有 株，均被 携带，具体的研究数据见图。肠道 携带患者的基础临床资料 由表 可知，统计分析发现 肠道携带组与无携带组住院者在年龄、性别、住院时间、慢性呼吸道疾病、慢性泌尿系统疾病、慢性心脏疾病、慢性胃肠道疾病、糖尿病、高血压、脑血管意外、长期卧床、转入、导尿管使用上的临床特征均无统计学差异（），只有长期留置胃管（）差异有统计学意义（），表明长期使用留置胃管（）的患者最有可能是 肠道携带者，具体数据见表。表 种耐药基因 实验引物相关信息序号基因名称 引物名称 引物序列（）产物大小（）退火温度（）表 肠道携带 的筛检结果细菌名称第 批次（例）第 批次（例）第 批次（例）合计所占比（）合计老年医学与保健 年第 卷第 期 ，（）碳青霉烯酶抑制增强实验和凝胶电泳结果（）碳青霉烯酶基因测序结果图 碳青霉烯酶表型及基因检测结果表 肠道 携带患者基础临床资料项目携带组（）无携带组（）数量所占比（）数量所占比（）阳性率（）统计值年龄（岁）在院时间（年）性别 男 女 慢性呼吸道疾病 慢性泌尿系统疾病 慢性心脏疾病 慢性胃肠道疾病 糖尿病 高血压 脑血管意外 长期卧床 转入导尿管使用长期留置胃管（）老年医学与保健 年第 卷第 期 ，讨论 可以在住院患者的胃肠道中存活而不引起任何感染症状，据报道，粪便 携带是发生 感染的重要危险因素，有 定植的严重疾病患者其感染 风险至少比没有 定植的患者高两倍，同时从感染控制的角度来看，区分 的耐药机制具有重要的感染控制意义。本研究的目的是确定老年护理医院长期在院患者 的肠道携带率，阐明肠道携带 的表型和分子特征，发现潜在的肠道携带 的患者临床特征，为老年护理医院早期防控 提供依据。西班牙的 等对马德里社区 家长期护理医院开展肠道携带 主动筛查时发现，肠道 平均携带率为 ，在菌群分布上以 为主，其次才是。等研究发现日本大阪北部长期护理医院住院患者肠道 的携带率为，菌群分布以 为主，其次是，而比利时的研究者在 家老年护理医院未发现肠道携带 的患者。在本研究中，肠道携带者的所占比为，高于 等人的研究结果，但低于 等人研究结果，的菌群分布与以上文章所报道的不尽相同，可见肠道携带 患者的检出率以及 的菌属分布的差异与患者所在区域的医疗环境有关。随着亟需长期恢复治疗的老年患者向老年护理医院转移，有从综合性医疗机构向老年照护机构播散的风险。研究发现日本大阪长期护理医院住院患 者 肠 道 携 带 中 的 菌 株 是 携 带 的，同时期当地综合性医院最流行的碳青霉 烯 酶 是 型，。等，发 现 是西班牙马德里长期护理医院患者肠道携带 产生的主要碳青霉烯酶，同时期该地区流行的 主要携带。本研究中肠道携带 以产（）为主，以产（）为主，与全国范围 家综合性医院流行 的产碳青霉烯酶分布情况相符。可以发现不同地域老年护理医院住院患者肠道携带 表达的碳青霉烯酶与同区域流行 的产碳青霉烯酶型别相似，可能是携带 的患者由综合性医院向老年护理医院转移导致这种相似。本次研究发现老年护理医院肠道携带 的 检出率较高，携带 的均是，考虑到 菌株的播散风险，临床上应关注住院患者的肠道 的携带情况。外源性因素是医院患者获得 的主要原因，及时发现携带 高风险患者，可以指导临床及时采取额外的干预措施限制 的播散，但不同类别机构的住院患者肠道携带 的因素不尽相同。等研究发现肠道携带 患者危险因素是长期住院时间、肠内营养和抗菌药物暴露史，其中肠内营养是最高的危险因素。也有研究结果显示高危科室住院患者中年龄 岁、留置胃管是肠道发现 阳性的危险因素。本组研究发现侵入性操作的长期使用留置胃管（）的患者最有可能是 的肠道携带者，与以上老年患者 肠道定植的高危因素结果相符，建议老年护理医院应对长期使用留置胃管（）的患者加强 的防控措施。防控 的措施有多种，对于老年护理医院等类似的养老机构还应当加强生活照护护理员的培训与监督。综上所述，老年护理医院长期住院者中有较高比例的 肠道携带者，肠道携带 的分子特征提示有播散的风险，长期使用留置胃管（）的住院者最有可能是 的肠道携带者，因此建议老年护理医院应对刚入院以及长期住院者开展定期的肠道 筛查，临床上应采取适当的干预措施控制应对肠道 的携带定植。参考文献 ，（）：，（）：，：，：（下转第 页）老年医学与保健 年第 卷第 期 ，（）：李娟，白雪，程姝娟 心脏康复对经皮冠状动脉介入治疗的冠心病合并 型糖尿病患者健康相关体适能的影响 中国康复医学杂志，（）：邵锦华，贺乐，孙瑾，等 四妙勇安汤加减治疗 型糖尿病合并冠心病的疗效观察及对血清、的影响 辽宁中医杂志，（）：，：，（）：张婷 用不同剂量的利拉鲁肽治疗 型糖尿病合并冠心病的效果研究 当代医药论丛，（）：，（）：，：，（）：王军媛，张军，刘颖，等 针药结合治疗 型糖尿病合并冠心病心绞痛：随机对照研究 中国针灸，（）：（收稿日期：）（本文编辑：邓春光）（上接第 页），（），（）：，周银娣，郭燕，张琴，等 氨基苯硼酸联合乙二胺四乙酸碳青霉烯酶抑制增强试验检测肠杆菌目细菌产碳青霉烯酶的研究 中国感染与化疗杂志，（）：，（），（）：，（）：，（）：，（）：，（），（）：，（，），：付魏萍，袁翊，张禄滑 产 大肠埃希菌的鉴定及特征分析 微生物学杂志，（）：刘思娣，吴安华，李春辉，等 高危科室住院患者肠道耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌筛查及其阳性危险因素 中华医院感染学杂志，（）：，：，（）：（收稿日期：）（本文编辑：陈培莲）