银成医考刘子言考研感染.pdf

抗菌药的原则抗菌药物的合理应用原则尽早确定病原菌：取样培养，药敏试验，有针对性用药根据抗菌药物的作用特点及体内代谢过程选用药物：选择疗效高、毒性小、应用方便、价廉易得的药物抗菌药物治疗方案应综合病人病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订联合用药需有明确指征围术期预防用药的原则清洁手术一般不需要用抗菌药物，当手术范围大、时间长、污染机会增加、手术涉及重要脏器、一旦污染后果严重时考虑预防用药清洁-污染手术手术时可能污染，需预防用药污染手术需预防应用抗菌药物抗菌药物在特殊人群中的应用肾功能减退病人尽量避免使用肾毒性抗菌药，选用低肾毒性或无毒性药物肝功能减退病人无明显毒性反应，可正常使用，但需监测肝功能，必要时减量；有毒性反应时避免使用老年病人用药应酌情减量（1/22/3）；选用毒性低且具杀菌作用的药物新生儿病人避免用毒性大的抗菌药物，减量用经肾代谢的药物，按日龄调整给药方案小儿病人8岁以下小儿禁用四环素类抗生素18岁以下成年人禁用喹诺酮类妊娠期和哺乳期病人妊娠期避免用对胎儿有致畸或明显毒性的药物，避免用对母体和胎儿均有毒性的药物可选用青霉素类、头孢菌素类等；哺乳期病人使用任何抗菌药物均宜暂停哺乳有芽胞厌氧菌感染破伤风致病菌破伤风梭菌，革兰染色阳性的专性厌氧菌病理生理产生大量外毒素，主要是痉挛毒素吸收引起一系列临床表现临床表现潜伏期7天左右，自然病程34周典型表现是在肌紧张性收缩的基础上发生阵发性强烈痉挛咬肌、面部表情肌、颈、背、腹、四肢肌，最后是膈肌牙关紧闭、张口困难，苦笑面容，颈项强直，角弓反张，屈膝半握拳，呼吸停止发作时神志清楚，一般无发热预防早期彻底清创，改善局部循环。是预防破伤风发生的重要措施主动免疫采用破伤风类毒素抗原注射被动免疫尽早皮下注射TAT1500-3000IU，有效期为10日，对深部创伤可能感染厌氧菌的病人，可在1周后追加注射一次剂量治疗清除毒素来源伤口处理用过氧化氢溶液清洗中和游离毒素早期破伤风抗毒素1万6万U肌肉或静脉输入已与神经组织结合的毒素无效控制和解除痉挛避免刺激抗生素青霉素80万100万U，每46小时1次，或甲硝唑2.5g/d抑制破伤风梭菌保持呼吸道通畅和防治并发症等气性坏疽病因产气荚膜梭菌、水肿杆菌、腐败杆菌、溶组织杆菌等，往往是几种菌的混合病理生理多种外毒素和酶产气、组织恶性水肿，水气夹杂皮肤表面似木板样硬，另有卵磷脂酶和透明质酸酶使细菌易于穿透组织间隙，快速扩散临床表现创伤后并发此症的时间通常在伤后14日病情急剧恶化，严重全身反应伤肢肿胀进行性加重，伤口中有大量浆液性或浆液血性渗出物，恶臭，皮下气肿渗出物涂片染色发现革兰阳性染色粗大杆菌X线照片检查常显示软组织间有积气预防关键是尽早彻底清创，消灭伤口的厌氧环境治疗急症清创、应用抗生素（首选大剂量青霉素，每日1000万U以上）、高压氧治疗及全身支持疗法等全身性外科感染基本概念脓毒症指因病原菌因素引起的全身性炎症反应，体温、循环、呼吸、神志有明显的改变者，用以区别一般非侵入性的局部感染菌血症是菌血症是脓毒症中的一种，即血培养检出病原菌者。目前多指临床有明显感染症状的菌血症败血症是病原菌进入血液循环，并在其内生长繁殖常见致病菌革兰染色阴性杆菌感染已超越革兰染色阳性球菌常见有大肠杆菌、铜绿假单胞菌、变形杆菌等主要毒性在于内毒素，临床表现多较严重，出现低温、低白细胞、低血压的“三低现象”，甚至发生感染性休克革兰染色阳性球菌金黄色葡萄球菌易于在体内形成转移性脓肿无芽胞厌氧菌拟杆菌、厌氧葡萄球菌梭状杆菌、厌氧链球菌等普通细菌培养常阴性2/3合并有氧菌感染，易形成脓肿，脓液恶臭真菌白念珠菌、曲霉菌、毛霉菌、新型隐球菌等属于条件感染一般血培养阴性，但可在多个内脏形成肉芽肿和坏死灶临床表现起病急，寒战高热或低温；头痛、冷汗、神志淡漠等全身性症状；心率加快、脉搏细速、呼吸困难；肝脾肿大，严重者出现黄疸或皮下出血治疗全身性感染的治疗关键是处理原发感染灶其他包括抗生素的应用、支持对症治疗等手部急性化脓性细菌感染手部的解剖特点手背皮肤薄软松弛，掌面皮肤致密厚实，而手部淋巴回流均经手背淋巴管输送，因此掌部感染时手背可能更显肿胀相关联的解剖途径拇指-腱鞘-桡侧滑液囊-尺侧滑液囊-小指示指-腱鞘-鱼际间隙中指-腱鞘-掌中间隙-腱鞘-环指甲沟炎和脓性指头炎致病菌多为金黄色葡萄球菌，初起时局部红肿、疼痛，感染加重时出现全身症状治疗初期未成脓时，局部敷贴、理疗及口服抗菌药物已成脓时应行手术，沿甲沟旁纵行切开引流麻醉时，在手指近端以利多卡因阻滞指神经，不可在病变邻近处浸润麻醉，以免感染扩散指头炎引流远端不超过甲沟1/2，近端不超过指节横纹，严重时对口引流急性化脓性腱鞘炎与化脓性滑囊炎多由金黄色葡萄球菌引起临床表现腱鞘炎表现为患指中、近节均匀性肿胀、压痛桡侧滑囊炎时，拇指肿胀，压痛区在拇指和大鱼际处尺侧滑囊炎时压痛区位于小鱼际和小指肌腱处，尤以小鱼际隆起与掌侧横纹交界处最明显治疗早期使用抗生素，平置或抬高患肢，外敷及理疗腱鞘炎需切开引流时肿胀肌腱的远近端各做一纵形切口以对口引流桡侧滑囊炎在拇指中节侧面以及大鱼际掌面做切口引流尺侧滑囊炎则于小指侧面和小鱼际掌面切口引流手掌部脓肿常表现为手背肿胀，切开引流应当在掌面进行，不可在背面切开浅部组织的化脓性感染疖单个毛囊的急性化脓性感染致病菌金葡菌颈项、头面、背部毛囊与皮脂腺丰富的部位；危险三角的疖可致颅内感染痈多个相邻毛囊及周围组织的急性化脓性感染，也可由多个疖融合而成致病菌金葡菌中、老年发病居多，可合并糖尿病，好发于颈背部，“十”字切开排脓急性蜂窝织炎是指疏松结缔组织的急性感染的非化脓性炎症致病菌溶血性链球菌、金葡菌不易局限，迅速扩散，无明显分界，明显毒血症临床表现产气性皮下蜂窝织炎肠球菌、产气荚膜梭菌等厌氧菌为主；下腹与会阴多见，局限于皮下结缔组织，不累及肌层；皮下捻发音，破溃后臭味新生儿皮下坏疽病变多发生背部与臀部，初起时皮肤发红，触之稍硬，继之出现波动感口底、颌下急性蜂窝织炎小儿多见，感染起源于口腔或面部；易引起咽喉肿胀，呼吸困难治疗新青霉素或头孢类抗生素，有厌氧菌感染时，加用甲硝唑；初时用金黄散等敷贴，形成脓肿及早切开引流丹毒皮肤淋巴管网的急性非化脓性炎症致病菌乙型溶血链球菌好发于下肢与面部，很少坏死或化脓，“橡皮肿”临床表现开始即全身反应剧烈，常累及淋巴结，但少有组织坏死或化脓，病灶不需要作清创引流，反复发作致淋巴管阻塞，可发展致象皮肿。治疗抬高患肢；局部硫酸镁热敷；全身应用青霉素等抗菌药，症状消失后，继续用药35天以防复发浅部急性淋巴管炎和淋巴结炎感染经淋巴间隙，引起淋巴管炎症致病菌溶血链球菌、金葡菌在皮下结缔组织层内，沿集合淋巴管蔓延。多好发在颌下、颈部，腋窝、肘内侧、腹股沟或腘窝临床表现浅部表皮下可见红色线条，有触痛，扩展时红线向近心端延伸；深部无红线，但有条形触痛区；都有发热等全身反应表现。急性淋巴结炎轻者局部淋巴结肿大、有疼痛和触痛；加重时可黏连成团形肿块；严重者可有波动感，或破溃流脓，并有全身感染反应治疗急性淋巴管炎应着重治疗原发感染病灶。发现皮肤有红线条时，可用50%硫酸镁湿敷;急性淋巴结炎未形成脓肿时，应积极治疗如疖、痈、急性蜂窝织炎等原发感染，若已形成脓肿，除应用抗菌药物外，还需切开引流概论定义一般指发生在组织损伤、空腔器官梗阻和手术后的感染分类按病菌种类和病变性非特异性感染化脓性感染或一般性感染；急性乳腺炎、急性阑尾炎、急性腹膜炎、疖、痈、丹毒等特异性感染结核、破伤风、气性坏疽、炭疽、念珠菌等按病程急性3周以内的外科感染慢性病程超过两个月或更久的感染亚急性病程介于急性和慢性之间的感染按发生条件条件性（机会性）感染平常为非致病菌的病原菌趁机体抵抗力下降时所引起的感染二重感染（菌群交替症）是指发生在抗菌药物应用过程中的新感染医院内感染等外科感染