开放与通道下二种不同手术方式对腰椎管狭窄的治疗效果比较.pdf

中国中西医结合外科杂志 2023 年 10 月第 29 卷第 5 期开放与通道下二种不同手术方式对腰椎管狭窄的治疗效果比较潘小峰，郑能方，吴广，孙琦，舒荣兵，吕仁发摘要目的：比较开放与通道下二种不同手术方式对腰椎管狭窄患者的治疗效果。方法：选择我院于 2021 年 1 月2022年 6 月收治的腰椎管狭窄患者 95 例，依据手术方法分为开放组 46 例与通道组 49 例。开放组采用传统椎板切除减压内固定术，通道组采用固定通道技术治疗。两组患者均完成 6 个月随访。比较两组手术指标，术后并发症情况；术前和术后 3 d 患者疼痛介质和应激反应指标变化；术前、术后 1 个月和术后 6 个月腰痛和腿痛及腰椎功能变化。结果：通道组腰椎管狭窄患者术中出血量少于开放组，手术时间长于开放组，住院时间短于开放组（约0.05）。通道组腰椎管狭窄患者术后并发症发生率小于开放组（约0.05）。两组术后 3 d 腰椎管狭窄患者皮质醇（Cor）和去甲肾上腺素（NE）水平高于术前（约0.05）；而通道组术后 3 d Cor和 NE 水平低于开放组（约0.05）。两组术后 3 d 神经肽 Y（NPY）和 P 物质（SP）水平高于术前，而 茁-内啡肽（茁-EP）水平低于术前（约0.05）；而通道组术后 3 d NPY 和 SP 水平低于开放组，而 茁-EP 水平高于开放组（约0.05）。两组术后 1 个月和术后 6 个月腰痛和腿痛视觉模拟评分（VAS）低于术前（约0.05）；通道组术后 1 个月和术后 6 个月腰痛和腿痛 VAS 评分低于开放组（约0.05）。两组术后 1 个月和术后 6 个月 Oswestry 功能障碍指数（ODI）低于术前（约0.05）；通道组术后 1 个月和术后 6 个月ODI 低于开放组（约0.05）。结论：相比于开放手术，固定通道技术治疗腰椎管狭窄患者效果好，并发症少，且可显著抑制疼痛介质释放，对应激反应影响小，显著减轻疼痛及显著改善腰椎功能。关键词：开放手术；固定通道技术；腰椎管狭窄中图分类号：R681.5文献标识码：ADOI：10.3969/j.issn.1007-6948.2023.05.010Comparison of the therapeutic effects of two different surgical methods for lumbar spinal stenosisPANXiao-feng,ZHENG Neng-fang,WU Guang,et al.Abstract：ObjectiveTo compare the therapeutic effects of two different surgical methods for lumbar spinalstenosis:open and channel.MethodsThe 95 patients with lumbar spinal stenosis admitted to our hospitalfrom January 2021 to June 2022 divided into open group(46 cases)and access group(49 cases)according to thesurgical methods.The open group was treated with traditional laminectomy,decompression and internal fixation,and the channel group was treated with fixed channel technology.Compare the two groups of patients whocompleted 6 months of follow-up.Operation indexes and postoperative complications of the two groups;changesof pain mediator and stress response index in patients before and 3 days after operation;low back pain and legpain and lumbar function changes before,1 month and 6 months after operation.ResultsThe channel groupamount of intraoperative bleeding of patients with lumbar spinal stenosis less than open group,the operation timelonger than open group,and the hospitalization time shorter than open group(0.05).The channel grouppostoperative complications of patients with lumbar spinal stenosis less than open group(0.05).The two groups3 days after operation levels of Cor and NE in patients with lumbar spinal stenosis higher than before operation(0.05);the channel group level of Cor and NE in patients with lumbar spinal stenosis lower than open group(0.05).The two groups 3 days after operation levels of NPY and SP in patients with lumbar spinal stenosishigher than before operation,while 茁-EP level lowerthan before operation(0.05）。1.2方法 开放组：采用传统椎板切除减压内固定术。全身麻醉，取患者俯卧位，以病变节段为中心作后路正中切口，将棘上韧带边缘处的皮肤、皮下组织及筋膜给予依次切开，对棘突两侧的骶棘肌进行分离，充分显露减压固定节段；将椎弓根螺钉置入，切除下位椎板的全部上缘和上位椎板下缘，并切除骨窗周围的关节突、黄韧带增生内聚部分，潜行扩大对侧隐窝，显露并松解神经根，再将神经根和硬膜拉向内侧，对椎间盘和软骨终板进行彻底清除，选择合适的椎间融合器行椎间植骨融合术，链接并加压固定钉棒，放置引流管，切口逐层缝合。通道组：采用固定通道技术治疗。全身麻醉，取患者俯卧位，于 C 型臂机下确定病变位置，并在正侧位透视下经椎弓根拧入导针；在棘突旁开 2 cm处作一手术切口，在棘突旁开 2 cm 处作一手术切口，在肌间隙之间插入导针，并逐级扩张，置入固定通道，连接冷光源，显露病变节段，骨刀及椎板咬骨钳去除病变椎板下缘及部分上关节突，清除黄韧带，显露硬脊膜及神经根，常规处理病变椎间盘，并扩大神经根管，置入合适椎间盘融合器，拆除通道。两侧拧入椎弓根钉，常规安装连接棒，放置引流管，依次缝合。1.3观察指标1）比较两组腰椎管狭窄患者手术指标。2）比较两组腰椎管狭窄患者术后并发症情茁-EP higher than open group(0.05).The two groups 1 month and 6 months after operation VAS scores of lowback pain and leg pain in patients with lumbar spinal stenosis lower than before operation(0.05);the channelgroup VAS scores of low back pain and leg pain in patients with lumbar spinal stenosis lower than open group(0.05).The two groups 1 month and 6 months after operation ODI of low back pain and leg pain in patientswith lumbar spinal stenosis lower than before operation(0.05);the channel group ODI of low back pain andleg pain in patients with lumbar spinal stenosis lower than open group(0.05).ConclusionCompared withopen surgery,fixed channel technology for lumbar spinal stenosis has a better effect,fewer complications,and cansignificantly inhibit the release of pain mediators,have a small impact on stress response,significantly reducepain and significantly improve lumbar function.Key words：Open surgery;fixed channel technology;lumbar spinal stenosis622中国中西医结合外科杂志 2023 年 10 月第 29 卷第 5 期况。3）比较两组术前和术后 3 d 患者疼痛介质变化，抽取患者肘静脉血 3 mL，以 2 500 r/min 离心 6min，取上清液，采用 ELISA 法测定皮质醇（Cor）和去甲肾上腺素（NE）水平。4）比较两组术前和术后3 d 患者应激反应变化，抽取患者肘静脉血 3 mL，以 2 500 r/min 离心 6 min，取上清液，采用 ELISA法测定神经肽 Y（NPY）、茁-内啡肽（茁-EP）和 P 物质（SP）水平。5）比较两组术前、术后 1 个月和术后6 个月腰椎管狭窄患者腰痛和腿痛视觉模拟评分（VAS）变化，VAS 评分最高 10 分，最低 0 分，评分越高疼痛越明显。6）比较两组术前、术后 1 个月和术后 6 个月腰椎管狭窄患者腰椎功能变化，采用Oswestry 功能障碍指数（Oswestry disability inder,ODI）评估患者腰椎功能，ODI 越高表示腰椎功能越差。1.4统计学处理数据运用 SPSS 25.0 软件处理。计量资料用 x依s 表示，行检验；计数资料用例（%）表示，行 字 检验。约0.05 为差异具有统计学意义。2结果2.1两组腰椎管狭窄患者手术指标比较通道组腰椎管狭窄患者术中出血量少于开放组，手术时间长于开放组，住院时间短于开放组（约0.05）。见表 1。2.2两组腰椎管狭窄患者术后并发症比较通道组腰椎管狭窄患者术后并发症发生率小于开放组（约0.05）。见表 2。2.3两组腰椎管狭窄患者应激反应比较两组术后 3 d 腰椎管狭窄患者 Cor 和 NE 水平高于术前（约0.05）；而通道组术后 3 d 腰椎管狭窄患者 Cor和 NE 水平低于开放组（约0.05）。通道组手术前后Cor 和 NE 差值显著低于开放组（约0.05）。见表 3。表 1两组腰椎管狭窄患者手术指标比较组别例数（）术中出血量（mL）手术时间（min）住院时间（d）通道组4933.21依6.57a72.12依14.23a7.71依2.13a开放组4676.18依15.3554.35依15.6810.86依2.6517.9295.7906.405约0.001约0.001约0.001注：a与开放组比较，约0.05表 2两组腰椎管狭窄患者术后并发症比较组别例数（）硬膜外血肿（）神经损伤（）感染（）硬膜撕裂（）发生率（%）通道组4910014.08a开放组46312319.57字5.5560.018注：a与开放组比较，约0.052.4两组腰椎管狭窄患者疼痛介质比较两组术后 3 d 腰椎管狭窄患者 NPY 和 SP 水平高于术前，而 茁-EP 水平低于术前（约0.05）；通道组术后 3 d腰椎管狭窄患者 NPY 和 SP 水平低于开放组，而 茁-EP 水平高于开放组（约0.05）。通道组手术前后NPY、SP 水平差值显著低于开放组,茁-EP 水平高于开放组（约0.05）。见表 4。2.5两组腰椎管狭窄患者疼痛比较两组腰椎管狭窄患者术后 1 个月和术后 6 个月的腰痛和腿痛VAS 评分低于术前（约0.05）；通道组术后 1 个月和术后 6 个月的腰痛和腿痛 VAS 评分低于开放组（约0.05）。见表 5。2.6两组腰椎管狭窄患者腰椎功能比较两组腰椎管狭窄患者术后 1 个月和术后 6 个月 ODI 低于术前（约0.05）；通道组术后 1 个月和术后 6 个月的ODI 低于开放组（约0.05）。见表 6。表 3两组腰椎管狭窄患者应激反应比较组别例数（）Cor（ng/mL）NE（ng/mL）术前术后 3 d差值术前术后 3 d差值通道组49176.28依21.29208.38依26.43ab32.11依6.51a245.81依31.21278.65依24.53a32.85依5.61a开放组46173.31依27.47279.64依30.14b106.35依12.31240.97依36.52357.74依32.24b116.77依13.420.59112.27137.0630.69613.50740.2020.556约0.001约0.0010.488约0.001约0.001注：a与开放组比较，约0.05；b与同组术前比较，约0.05623中国中西医结合外科杂志 2023 年 10 月第 29 卷第 5 期2.7两组的影像学图片固定通道手术前后典型图片见图 1；开放手术前后典型图片见图 2。3讨论腰椎管狭窄的病理改变主要为椎管内压力升高，压迫血管及马尾，出现间歇性跛行、腰腿痛等临床症状，甚至可能出现截瘫7-8。腰椎管狭窄常见于老年人，近年来患病呈年轻化，可能与运动量减少、久坐有关。腰椎管狭窄经保守治疗无效且症状逐渐加重的患者，宜采取手术治疗9-11。开放手术虽可取得一定的治疗效果，但因手术本身创伤大、术后卧床时间长、术中失血较多，容易出现伤口感染、下肢静脉血栓等严重并发症，一定程度上增加了患者痛苦，从而导致手术临床疗效降低12-14。近年来，随着固定通道技术的发展，相比于表 6两组腰椎管狭窄患者腰椎 ODI 比较组别例数（）术前术后 1 个月术后 6 个月通道组4943.26依5.1319.18依3.24ab13.45依2.27ab开放组4642.37依4.3224.53依4.08b15.23依2.18b0.9127.1003.8930.364约0.001约0.001注：a与开放组比较，约0.05；b与同组术前比较，约0.05开放手术，其具有创伤小、恢复快、术中失血少，术后住院时间相对较短的优点。采用固定通道技术给腰椎管狭窄患者治疗带来了全新的理念，同时，也是内镜技术在脊柱领域的突破性进展。本研究显示，通道组腰椎管狭窄患者术中出血量少于开放组，手术时间长于开放组，住院时间短于开放组，由此可见，固定通道技术治疗可降低术中出血量及缩短住院时间；通道组腰椎管狭窄患者术后并发症少于开放组，由此可见，固定通道技术治疗可降低术后并发症，分析其原因可能是由于固定通道技术相比于开放手术创伤小、恢复快，从而可降低术后并发症发生；通道组腰椎管狭窄患者术后 1 个月和术后 6 个月腰痛和腿痛 VAS 评分低于开放组，ODI 低于开放组，由此可见，固定通道技术治疗可显著减轻患者疼痛及改善患者腰椎功能，分析其原因可能是由于固定通道技术切口小，很大程度上降低了对椎旁肌肉的牵拉及剥离，最大限度地减轻了牵开器造成的肌肉缺血，从而能够充分保留正常的脊柱结构，维持脊柱整体稳定性，减轻术后腰背部疼痛，加快恢复，改善患者的腰椎功能。疼痛是术后常见的一种并发症，会使应激反应加重，加之应激反应会加重疼痛，从而形成恶性循环，以此不利于疾病预后。通常手术创伤产生的刺激会导致交感神经和肾上腺皮质轴兴奋，进而刺激表 4两组腰椎管狭窄患者疼痛介质比较组别例数（）NPY（滋g/mL）茁-EP（ng/L）SP（ng/mL）术前术后 3 d差值术前术后 3 d差值术前术后 3 d差值通道组4964.31依5.5478.91依7.75ab14.60依3.14a172.17依18.65 115.38依23.14ab56.79依7.98a132.24依23.25 164.32依21.31ab32.08依4.53a开放组4665.45依7.1898.64依10.21b33.19依5.63170.64依21.23146.22依27.05b24.42依6.61131.36依26.78209.94依18.87b78.58依8.840.87010.64920.0360.3745.98321.4550.17111.01932.5560.387约0.001约0.0010.709约0.001约0.0010.864约0.001约0.001注：a与开放组比较，约0.05；b与同组术前比较，约0.05表 5两组腰椎管狭窄患者疼痛比较组别例数（）腰痛VAS评分（分）腿痛 VAS 评分（分）术前术后 1 个月术后 6 个月术前术后 1 个月术后 6 个月通道组497.08依0.721.63依0.43ab1.21依0.32ab5.07依0.431.65依0.34ab0.79依0.17ab开放组467.16依0.892.48依0.51b1.52依0.41b4.98依0.462.27依0.41b1.45依0.23b0.2238.8024.1220.9868.04315.9720.824约0.001约0.0010.327约0.001约0.001注：a与开放组比较，约0.05；b与同组术前比较，约0.05624中国中西医结合外科杂志 2023 年 10 月第 29 卷第 5 期注：2A、2B：术前腰椎 MRI 示 L5-S1椎间盘突出；2C、2D：术前腰椎正侧位片示腰椎退变，L5-S1椎间隙狭窄；2E、2F：术后复查腰椎正侧位片示腰椎椎间融合器、内固定位置良好，L5-S1椎间隙恢复良好；2G、2H：术后 1 月腰椎正侧位片示腰椎椎间融合器、内固定位置良好，无松动；2I、2J：术后 4 月复查腰椎正侧位片示腰椎椎间融合器、内固定位置良好，融合良好图 2开放手术前后图片注：1A、1B：术前腰椎 MRI 示 L4-5椎间盘突出伴椎管严重狭窄；1C、1D：术前腰椎正侧位片示腰椎退变，L4-5椎间隙狭窄；1E、1F：术后复查腰椎正侧位片示腰椎椎间融合器、内固定位置良好，L4-5椎间隙恢复良好；1G、1H：术后 1 月腰椎正侧位片示腰椎椎间融合器、内固定位置良好，无松动；1I、1J：术后 3 月复查腰椎正侧位片示腰椎椎间融合器、内固定位置良好，融合良好；1K、1L：术后 6 个月复查腰椎正侧位片示 L4-5已融合，腰椎椎间融合器、内固定位置良好图 1固定通道手术前后图片出现一系列应激反应，十分不利于患者预后15。Cor和 NE 是测量应激反应的重要指标，Cor 和 NE 水平在应激状态下会显著升高，并且与创伤严重程度密切相关。本研究显示，两组术后 3 d 腰椎管狭窄患者Cor 和 NE 水平高于术前，而通道组低于开放组，由此可见，固定通道技术治疗对应激反应影响小，分析其原因可能是由于固定通道技术创伤小、疼痛轻，从而可减轻由于疼痛引起的应激反应，对应激反应影响小。伤害性刺激是造成疼痛的重要因素，可导致机体疼痛介质的异常改变，从而引起疼痛。625中国中西医结合外科杂志 2023 年 10 月第 29 卷第 5 期手术创伤作为伤害性刺激，可刺激机体大量分泌疼痛因子，从而引起患者剧烈疼痛16-17。NPY 属一种神经递质，主要由轴突末梢分泌，其水平在神经病理性疼痛产生过程中高表达。茁-EP 与吗啡受体特异性结合后可发挥类吗啡样作用，为一种内源性抗痛分子。SP 作为一种兴奋性神经肽，可释放谷氨酸参与疼痛传递，并可诱发源性炎性反应，引发疼痛。本研究显示，通道组术后 3 d 腰椎管狭窄患者 NPY 和SP 水平低于开放组，而 茁-EP 水平高于开放组，由此可见，固定通道技术治疗对疼痛反应影响小，分析其原因可能是由于固定通道技术创伤小、疼痛轻，可抑制疼痛介质释放。综上所述，相比于开放手术，固定通道技术治疗腰椎管狭窄患者效果好，并发症少，且可显著抑制疼痛介质释放，对应激反应影响小，可显著减轻疼痛及改善腰椎功能。但本研究还存在一些局限之处，观察样本量相对较小，随访时间相对较短，还需在后续研究中增加样本量及延长随访时间，做多中心、多样本的深入研究，以期提供可靠的临床参考依据。参考文献：1Ghaffari-Rafi A,Nosova K,Kim K,et al.Intradural discherniation in the setting of congenital lumbar spinal StenosisJ.Neurochirurgie,2022,68(3):335-341.2Hutchins J,Hebelka H,Lagerstrand K,et al.A systematic reviewof validated classification 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