灸法治疗类风湿性关节炎的系统评价再评价.pdf

中 医 康 复2024 年 第 1 卷 第 6 期循 证 医 学刘煜,岳婷,王煜,等.灸法治疗类风湿性关节炎的系统评价再评价J.中医康复,2024,1(6):57-64.灸法治疗类风湿性关节炎的系统评价再评价灸法治疗类风湿性关节炎的系统评价再评价*刘煜，岳婷，王煜，邓慧榕，朱田田（甘肃中医药大学，甘肃 兰州 730000）中图分类号：R245.8文献标识码：B文章编号：2097-3128(2024)06-0057-08DOI：10.19787/j.issn.2097-3128.2024.06.013 摘摘要要 目的目的：评估灸法治疗类风湿性关节炎的系统评价/Meta分析的文献质量，以期为RA临床决策提供依据。方法方法：计算机检索中国知网（CNKI）、万方（Wan fang）、维普（VIP）、PubMed、CBM、Web of science、Embase、Elsevier等数据库中公开发表的建库至2022年9月的灸法治疗RA的SR/Meta分析，采用PRISMA2020声明评价纳入文献的报告质量，采用AMSTAR2量表评价方法学质量，应用GRADE系统评估证据等级。结果结果：共纳入10篇SR。PRISMA2020声明评分大多在1823.5分之间；AMSTAR2量表评价结果表明：10篇SR均为极低质量，且一半未报告发表偏倚；GRADE系统评价显示：纳入的54个主要结局指标中，中等质量结局13个，低质量27个，极低质量14个。所纳入的主要结局指标质量评级不理想。结论结论：灸法或灸法联合其他疗法治疗RA可明显改善患者的症状，临床疗效显著。灸法治疗RA的SR和meta分析论文的方法学质量和文献报告质量较低、结局指标等级不高，临床研究应结合相关评价指南加强规范，以期今后提供更可靠的临床证据。关键词关键词 系统评价再评价；类风湿性关节炎（RA）；灸法；GRADE；AMSTAR2量表Re-evaluation of Systematic Evaluation of Moxibustion in the Treatment of Rheumatoid ArthritisRe-evaluation of Systematic Evaluation of Moxibustion in the Treatment of Rheumatoid ArthritisLIU Yu,YUE Ting,WANG Yu,DENG Hui-rong,ZHU Tian-tian(Gansu University of Chinese Medicine,Lanzhou,Gansu 730000)AbstractAbstractObjectiveObjective:To evaluate the literature quality of systematic review(SR)/Meta analysis of moxibustion therapy for rheumatoid arthritis(RA),so as to provide basis for clinical decision-making of RA.MethodsMethods:The SR/Meta analysis of moxibustion therapy for RA published in CNKI,Wanfang,VIP,PubMed,CBM,Web of Science,Embase,Elsevier and other databases from the date of establishment to September 2022 was retrieved bycomputer,and the data of the literatures meeting the standards were extracted.The report quality of the included literatures was evaluated byPRISMA2020 statement,and the methodological quality was evaluated by AMSTAR2 scale,GRADE system was used to evaluate the level of evidence.Finally,stacked bar graph was used to comprehensively evaluate the quality of included literature reports,methodological quality,and publication bias.ResultsResults:A total of 10 SRs were included.The evaluation results of PRISMA2020 statement show that half of SRs have certain defects;Theevaluation results of AMSTAR2 scale showed that all 10 SRs were of very low quality;GRADE system evaluation showed that of the 54 outcome indicators included,13 were of medium quality,27 were of low quality,and 14 were of very low quality.The quality rating of the main outcome indicators included is not satisfactory.ConclusionConclusion:At present,the methodological quality and literature report quality of SR and meta-analysis papers onmoxibustion therapy for RA are low,and the grade of outcome indicators is not high.Clinical research should be strengthened in combination withrelevant evaluation guidelines to provide more reliable clinical evidence in the future.KeywordsKeywordsre-evaluation of Systematic Evaluation;rheumatoid arthritis(RA);moxibustion;GRADE;AMSTAR2 scale类风湿性关节炎（Rheumatoid Arthritis,RA）是一种临床难治的自身免疫性疾病，主要病理特征为滑膜细胞炎症、新生血管翳以及骨与软骨组织的损伤。流行病学调查显示1-2，RA 的全球发病率在1%2%之间，我国RA总患病人数已高达500万，男女患病比约为1:4，以女性居多。RA晚期患者关节可出现不同程度的侵蚀性改变及进行性僵硬和畸形，且可导致心血管疾病等并发症，丧失社会参与能力，严重影响患者的生活质量。中医学并无此病名，根据其临床表现，通常将其归为“痹证”“尪痹”“历节风”等范畴。灸法作为祖国医学中的一种外治法，具有疗效确切、操作简单、价格低廉等特点，无西药的肝肾损害、胃肠道不适等不良反应，在临床中得到广泛应用。系统评价（Systematic Reviews,SR）作为指导临床实践和卫生决策的最高证据之一，在临床应用中给临床决策者提供决策依据，因此我们需要高质量的SR来引导临床决策者使用最佳的手段治疗疾病。系统评价再评价是全面收集同一疾病或同一健康问题的治疗、诊断和预后等方面的相关SR进行再评价的一种综合研究方法，能为临床提供更为集中的高质量证据3。随着灸法治疗RA在临床推广应用，已有学者对灸法治疗RA的疗效进行了相关SR，但发现证据质量参差不齐，结论不一。因此本研究通过运用 PRISMA2020 声明、AMSTAR2 量表、GRADE系统以及综合评价对灸法治疗RA的相关SR/Meta*基金项目：国家自然科学基金委员会地区基金项目（82060892）；甘肃省教育厅研究生“创新之星”项目（2023CXZX-750）作者简介：刘煜（1998-），女，在读硕士，研究方向：艾灸调节效应机制研究。通讯作者：朱田田（1988-），女，博士，副教授，研究方向：针灸调节效应的生物学机制。57中 医 康 复2024 年 第 1 卷 第 6 期循 证 医 学分析进行评价，以期为RA的临床决策提供依据。1 1资料与方法资料与方法1.1 纳入标准 研究类型：灸法治疗RA的随机对照的SR/Meta分析，发表语言仅限中英文。研究对象：临床上被诊断为RA的患者，性别、年龄、地域、种族、病程不限。干预措施：试验组为灸法或灸法联合西药等；对照组：西药、假艾灸、空白、针刺、中药等除灸法外的常规疗法。结局指标：总有效率、视觉模拟评分表（Visual Analogue Scale/Score,VAS）、红细胞沉降率（erythrocyte sedimentation Rate,ESR）、C-反应蛋白（C-reactive protein,CRP）、类风湿因子（rheumatoid factor,RF）、美国风湿病学学会（American College of Rheumatology,ACR）应答率 20%/50%/70%、28 处 关 节 疾 病 活 动 度 评 估（Disease ActivityScore28,DAS28）、（Health assessment questionnaire,HAQ）健康评估问卷量表。1.2 排除标准 排除无法获取具体数据的、重复发表的、未进行定量分析的以及非随机对照试验的文献。1.3 检索策略 计算机检索中国知网（China NationalKnowledge Infrastructure,CNKI）、万 方（WanfangData）、维普（China Science and Technology JournalDatabase,VIP）、PubMed、Web of science、CBM、Elsevier、Embase 等数据库，检索时间：数据库建立至2022年 9月，中文检索词包括“灸法”“艾灸”“艾炷灸”“直接灸”“隔物灸”“艾条灸”“悬起灸”“实按灸”“麦粒灸”“雷火灸”“长蛇灸”“温针灸”“穴位贴敷”“天灸”“三伏灸”“系统评价”“系统综述”“荟萃分析”“Meta分析”“类风湿性关节炎”“痹证”“RA”，英文检索 词 包 括“moxibustion”“Moxibustion Therapy”“Moxa-moxibustion”“Moxa cone moxibustion”“Direct contact moxibustion”“Separated moxibustion”“moxa needle”“Needle warming moxibustion”“Moxastick moxibustion”“Suspended moxibustion”“Pressing moxibustion”“wheat-grain-sized moxa cone moxibustion”“Thunder fire moxibustion”“Long snakemoxibustion”“Acupoint application”“Tian Moxibustion”“San Fu Moxibustion”“Rheumatoid arthritis”“Paralysis”“RA”“Meta-Analysis”“Meta-Analysis”“systematic review”“systems assessment”“systemevaluation”。检索字段采用主题词及自由词相结合的方式，同时手工检索纳入系统评价中的参考文献，提高文献查全率。1.4 文献的筛选及资料的提取 文献筛选与资料提取由两名研究员共同完成。先按照纳入与排除标准各自独立筛选并纳入符合要求的文献，再进行交叉核对。若缺乏资料，尽量与作者联系补充。过程中如遇分歧，交由第三名研究者决定。筛选完成后，采用 Excel 2016 建立表格收集所纳入文献的基本信息，主要包括：作者信息、发表时间、纳入研究数量、样本量、干预措施、对照措施、质量评价工具、结局指标和主要结论等。1.5 纳入研究的质量评价1.5.1 报告质量评价 采用PRISMA2020声明评价纳入研究的报告质量4。根据文献对PRISMA2020条目信息报告的完整度，分级方法：每个条目如若完整报告计1分、部分报告计0.5分、未报告则计0分，七个方面中共有27个条目，满分为27分。质量认定标准：总评分在21.527分为质量相对完整，15.521分为文章质量存在一定缺陷，15分以下为文章质量严重缺陷。1.5.2 方法学质量评价 采用AMSTAR2量表评价所纳入研究的方法学质量5。根据纳入研究对16个条目的报告满足程度，按照“是”“部分是”和“否”进行评价，后进行评价分级。该工具共含16个条目：其中条目2、4、7、9、11、13、15为关键条目，对纳入的文献以高、中、低、极低质量进行等级划分，分级原则6：无条目或仅 1 个非关键条目不满足为高质量；超过1个非关键条目不满足为中等质量，若伴随多个非关键条目不满足，可从中等质量降级至低等质量；1个关键条目不满足，伴或不伴非关键条目不满足则为低质量；超过1个关键条目不满足，伴或不伴非关键条目不满足为极低质量。1.5.3 证据质量评价 采用GRADE系统对纳入文献相关结局指标的证据质量进行评估7，对其进行降级处理。其中包括五个降级因素：局限性、间接性、不一致性、不精确性和发表偏倚。在隐藏纳入研究者姓名后，2名研究员综合评估纳入文献的结局指标，将各结局指标的证据等级分为高、中、低、极低4类。若无降级因素则评为高质量，有1项降级因素评为中等质量，有2项降级因素评为低质量，3项及以上评为极低质量。利用GRADE profiler软件制作证据质量相关升降级表格。2 2结果结果2.1 文献检索结果 根据制定的检索策略，初检筛选出文献104篇，去除重复文献53篇，根据纳入及排除标准，最终纳入研究文献10篇8-17，筛选的流程及结果见图1。2.2 纳入文献的基本特征 本次纳入10篇文献中，中文8篇10-17，英文2篇8-9，均来自中国大陆，其中包括2篇11-12学位论文，8篇8-10,13-17期刊论文。发表时间 58中 医 康 复2024 年 第 1 卷 第 6 期循 证 医 学为2014年至2021年。纳入原始研究的类型为RCT，研究数量731篇，样本量2812714例。治疗组以灸法或灸法联合其他疗法为主，对照组以西药或除灸法外的常规治疗。质量评价方面，9项8-9,11-17研究运用Cochrane偏差风险工具，1项研究10使用Jadad评分。结 局 指 标 包 括 总 有 效 率、CRP、ESR、RF、ACR20 rate、ACR50 rate、ACR70 rate、VAS、HAQ 量表、晨僵时间、双手平均握力改善情况、不良反应。研究结论显示，灸法或灸法联合其他疗法治疗RA疗效确切，纳入研究的基本特征见表1。图1 文献筛选流程及结果表1 纳入研究的基本特征纳入研究Xu X8Shen B9邓凯烽10冷雨飞11徐骁12袁娟13邓路达14张宇叶15王锐16罗明17发表年份2014年2019年2020年2021年2016年20212018年2016年2020年2019年资金支持国家级、省级省级国家级、省级-省级-国家级国家级、省级省级纳入研究类型RCTRCTRCTRCTRCTRCTRCTRCTRCTRCT文献量（样本量）8（494）6（281）8（535）31（2714）8（494）7（459）21（1425）9（818）17（1801）10（1287）干预措施实验组对照组艾灸与西药或艾灸加西药使用任何类型的艾灸（直接或间接）艾灸艾灸或艾灸与中药联用艾灸和西药联用艾灸采用温针灸或温针灸配合其他治疗温针灸疗法穴位贴敷、穴位贴敷联合其他中医疗法或在对照组的基础上加穴位贴敷疗法长蛇灸或以长蛇灸为主配合针刺疗法西医干预西药西药西药西药非艾灸治疗非温针灸治疗除温针灸外的常规疗法采用中成药、常规西药针刺、温针灸、中药内服等方法学质量评价工具CochraneCochraneJadad评分、漏斗图Cochrane、漏斗图Cochrane、漏斗图Cochrane、漏斗图Cochrane、漏斗图Cochrane、漏斗图CochraneCochrane、漏斗图结局指标主要结论艾灸是否是治疗RA的有效干预措施还很难得出确切的结论艾灸对RA患者疼痛有显著疗效。艾灸在治疗RA的总体有效率和降低ESR、RF水平上均优于西药组，在降低RA患者CRP水平与西药组相当。艾灸治疗RA的综合疗法优于单一疗法艾灸治疗可能给RA患者带来获益艾灸联合西药治疗RA可明显改善患者的症状,降低疾病活动度,提高临床疗效温针灸及其联合疗法治疗RA，相对于单用毫针刺法、中药或西药，可进一步提高临床疗效。温针灸治疗RA临床疗效显著穴位贴敷疗法对类风湿性关节炎的临床治疗确具有疗效。单纯穴位贴敷疗法与西药相比疗效相当，无明显优势。长蛇灸及长蛇灸联合针刺治疗 RA 是有效的，且其疗效优于其他对照疗法PRISMA评分22（相对完整）21.5（相对完整）19.5（一定缺陷）21.5（相对完整）24（相对完整）18（一定缺陷）18.5（一定缺陷）16.5（一定缺陷）17（一定缺陷）18.5（一定缺陷）总有效率ESR：血沉；RF：类风湿因子；CRP：C反应蛋白；ACR20 rate：美国风湿病学会（ACR）规定20%应答率；ACR50 rate：ACR规定50%应答率；ACR70 rate：ACR规定70%应答率；VAS：视觉模拟评分；DAS28：28个关节疾病活动度HAQ量表：患者健康评定量表晨僵时间双手平均握力改善情况不良反应 59中 医 康 复2024 年 第 1 卷 第 6 期循 证 医 学表2 纳入SR/meta分析文献报告质量评价PRISMA 项目标题摘要前言方法结果讨论其他信息条目标题结构式摘要理论基础目的排纳标准信息来源检索策略研究选择资料提取资料条目偏倚风险评价效应指标方法综合报告偏倚评价可信度评价研究选择研究特征研究偏倚风险单个研究结果结果综合报告偏倚证据可信度讨论注册与计划书支持利益冲突数据、代码和其他材料的可用性完整报告1篇数104101010329845100101008810381041721占比/%100%40%100%100%100%30%20%90%80%40%50%100%0%100%100%0%80%80%100%30%80%100%40%10%70%20%10%部分报告0.5篇数06000700065010001020071060000占比/%0%60%0%0%0%70%0%0%0%60%50%0%100%0%0%100%20%0%0%70%10%0%60%0%0%0%0%未报告0篇数000000812000000002001009389占比/%0%0%0%0%0%0%80%10%20%0%0%0%0%0%0%0%0%20%0%0%10%0%0%90%30%80%90%表3 纳入SR/meta分析的AMSTAR2方法学质量评价表纳入研究Xu X8Shen B9邓凯烽10冷雨飞11徐骁12袁娟13邓路达14张宇叶15王锐16罗明17Q1YYYYYYYYYYQ2*NNNNYNNNNNQ3NNNNNNNNNNQ4*PYPYPYPYPYPYPYPYPYPYQ5YYYYYYYYNYQ6YYNYYNYNNYQ7*NNNNNNNNNNQ8YPYYYYPYYPYPYPYQ9*YYYYYYYPYYYQ10NNYNNNNNNNQ11*YYYYYYYYYYQ12YNYYYYYYYYQ13*YYNYYYYYYYQ14NNNNNYNYNYQ15*NNYYNYNYNYQ16YYNNNNNNNN质量等级极低极低极低极低极低极低极低极低极低极低注：N：否；Y：是；PY：部分是。*代表关键条目。Q1:研究问题和纳排标准是否按照PICO？Q2:是否声明在系统评价实施前确定了SR的研究方法？Q3:作者是否解释纳入的研究设计类型的理由？Q4:文献检索策略是否全面？Q5:文献选择是否为进行双人独立进行？Q6:数据提取是否两人独立实施？Q7:是否提供排除文献的清单及理由？Q8:纳入研究是否详细描述？Q9:是否使用合理工具评估每个纳入研究的偏倚风险？Q10:是否报告纳入研究的资金来源？Q11:若进行了Meta分析，是否使用恰当的方法对结果进行统计？Q12:若进行了Meta分析，是否评估纳入研究的偏倚风险对Meta分析或其他证据整合的潜在影响？Q13:是否在讨论中说明纳入研究的偏倚风险的影响？Q14:是否在讨论中对异质性进行合理解释？Q15:如果进行了定量分析，是否对发表偏倚进行了充分调查，并讨论其可能的影响？Q16:是否报告任何潜在的利益冲突以及资助？60中 医 康 复2024 年 第 1 卷 第 6 期循 证 医 学2.3 报告质量评价 对纳入文献进行 PRISMA2020声明评价。纳入的SR/meta分析的PRISMA评分在16.524分。所有文献都较为全面地报告了标题、前言、排纳标准、效应指标、单个研究结果。其中报告质量评价相对完整的4篇8-9,11-12，其余6篇10,13-17的报告质量评价为具有一定的缺陷，见表1。10篇文献报告的信息缺失问题主要出现在检索策略、方法综合、注册与计划书、利益冲突以及数据、代码、其他资料的可用性等方面，见表2。2.4 方法学质量评价 将纳入研究的方法学质量用AMSTAR2 量表进行评价，结果显示 10 篇纳入文献7-16中均为极低质量。除一篇研究外10，其余 SR对关键条目4、9、11、13报告相对完整；除一篇报告外12，其SR对关键条目2报告均不完整；除一篇报告9外，其余SR对非关键条目12报告完整；所有SR对非关键条目1、11报告完整，对非关键条目3均未进行报告。方法学质量问题多见于条目2、3、7、10、14、15、16。具体评价结果见表3。2.5 证据质量评价 运用GRADE对纳入10篇研究中的 54个结局指标进行评价：其中包括有效率 19个、ACR20 rate 2个、ACR50 rate 4个、ACR70 rate 1个、ESR 7个、RF 5个、CRP 5个、VAS 2个、DAS28 4个、晨僵时间 2 个、双手平均握力改善情况 1 个、HAQ1个、不良反应1个。经评价得出中等质量结局13个，质量为低的27个，质量极低的有14个，无高级质量结局，见表4。证据分级质量主要降级因素：纳入研究的方法学存在缺陷，试验的设计在随机、分配隐藏或盲法存在局限性；纳入研究样本量太小，或效应量可信区间较宽；纳入研究存在中度或高度异质性；纳入研究数量少且结果均为阳性，存在较高的发表偏倚风险。所有纳入研究结局均不符合升级因素。2.6 主要结局指标2.6.1 有效率 共有 10 篇8-17研究关注了灸法治疗RA患者的有效率，共有19个结局指标，绝大多数研究认为艾灸联合治疗治疗RA效果良好，仅一篇8认为灸法治疗 RA疗效不明确，其中 9个中等质量，7个低质量，3个极低质量。有 3篇8,12,16对比了单纯灸法与药物，有6篇8-9,12-14,16对比了灸法联合药物疗法与药物，有4篇10,14-15,17对比了灸法与非灸法治疗，有1篇16对比了灸法联合中药与药物，有1篇14对比了灸法联合中药与中药，有1篇17对比了灸法加针刺与其他治疗，有1篇11对比了单纯艾灸或艾灸联合药物与中药和药物。有1篇16对比了灸法联合药物以及其他中医疗法与药物，1篇14对比了灸法与毫针刺法。其中：单纯灸法与药物相比：2 篇研究12,16结果显示单纯灸法有效率高于药物疗法，差异具有统计学意义；1篇8研究结果显示单纯灸法治疗RA疗效不明确，单纯灸法与西药对比两组间的差异无统计学意义且研究具有高异质性；灸法联合药物与药物相比：6篇8-9,12-14,16研究结果显示灸法联合药物疗法有效率更佳。灸法联合中药与药物相比，1篇16显示灸法联合中药疗效更优。灸法与非灸法治疗相比，4篇10,14-15,17显示灸法疗效显著。2.6.2 ACR20 rate 有两篇8,12SR报告了ACR20 rate，其中一个8低质量，一个12极低质量。两个结局均显示和单纯西药治疗相比，西药联合艾灸的治疗在改善 ACR20 方面没有明显的优势，结果无统计学意义。2.6.3 ACR50 rate 有四篇8-9,12-13SR 分析了 ACR50rate，所有结局均显示西药加艾灸的治疗改善ACR50优于单纯西药，且具有统计学意义。结局评价为两个8,12中等质量，两个9,13低质量。2.6.4 ACR70 rate 仅 有 一 篇8SR 分 析 了 ACR70rate，结局质量为极低，结局显示：艾灸加西药治疗对ACR70 rate的影响与西药治疗相比，差异无统计学意义。2.6.5 ESR 5 篇9-11,14,17SR 报告了 ESR，纳入 7 个结局，其中1个10中等质量结局认为艾灸在降低RA患者ESR优于西药组，其余结局4个低质量，2个极低质量。两篇SR11,17认为与西药相比，灸法或灸法联合西药在降低ESR方面更有效，差异具有统计学意义。两篇SR9,14认为灸法联合西药与西药相比对血沉改善无统计学意义。2.6.6 RF 4 篇9,10,14,17SR 合并分析了 RF，两篇 SR9,14共三个结局认为单纯西药与艾灸联合西药、温针灸以及温针灸法与针刺治疗相比，无统计学意义。两篇SR10,17认为灸法降低RF水平优于西药组。纳入结局5个，且均为低质量。2.6.7 CRP 5篇9-11,14,17研究分析了CRP，纳入五个结局指标，均为低质量。所有结局均显示灸法联合西药在降低患者血清CRP含量方面优于单纯西药。2.6.8 VAS 2篇9,11研究分析了VAS，其中1个9中等质量结局显示与西药治疗相比，艾灸对疼痛的缓解作用不明显，1个11低质量显示：间接灸联合西药、直接灸联合西药、间接灸和温灸器灸联合西药在降低VAS方面优于西药组。61中 医 康 复2024 年 第 1 卷 第 6 期循 证 医 学表4 纳入SR/meta分析的GRADE证据等级评价表纳入研究Xu X8Shen B9邓凯烽10冷雨飞11徐骁12袁娟13邓路达14张宇叶15王锐16罗明17结局指标有效率ACR20 rateACR50 rateDAS28ACR70 rate有效率VASCRPESRRF有效率ACR50 rate有效率ESRCRPRF有效率ESRCRPVASACR20 rateACR50 rate有效率DAS28有效率有效率ACR50 rateDAS28有效率有效率有效率有效率ESRESRESRCRPRFRF晨僵时间晨僵时间双手平均握力改善情况有效率有效率有效率有效率有效率HAQ量表DAS28安全性评价（不良反应）总有效率总有效率RFESRCRP实验组艾灸+西药艾灸+西药艾灸+西药艾灸+西药艾灸+西药艾灸艾灸艾灸+西药艾灸+西药艾灸+西药艾灸+西药艾灸+西药艾灸艾灸艾灸艾灸单纯艾灸或艾灸联合药物单纯艾灸或艾灸联合药物单纯艾灸或艾灸联合药物单纯艾灸或艾灸联合药物艾灸+西药艾灸+西药艾灸+西药艾灸+西药艾灸艾灸+西药艾灸+西药艾灸+西药温针灸温针灸+中药温针灸+西药温针灸温针灸温针灸+中药温针灸+西药温针灸+西药温针灸温针灸+西药温针灸温针灸+西药温针灸+西药温针灸穴位贴敷穴位贴敷+西药穴位贴敷+其他中医疗法穴位贴敷+其他中医疗法+西药穴位贴敷穴位贴敷穴位贴敷长蛇灸长蛇灸+针刺长蛇灸长蛇灸长蛇灸对照组西药西药西药西药西药西药西药西药西药西药西药西药非艾灸治疗西药西药西药中药或西药中药或西药中药或西药中药或西药西药西药西药西药西药西药西药西药毫针刺中药西药西药毫针刺中药西药西药毫针刺西药毫针刺西药西药除温针灸以外疗法西药西药西药西药西药西药西药其他疗法其他疗法其他疗法其他疗法其他疗法纳入研究数量42531345665385432618151125433742721023155223229393232973222局限性-1-1-1-1-1-1-1-1-1-1-1-1-1-1-1-1-1-1-1-1-1-1-1-1-1-1-1-1-1-1-1-1-1-1-1-1-1-1-1-1-1-1-1-1-1-1-1-1-1-1-1-1-1-1不一致性000-10-10-1-1-10000-10-1-1-1-1000-10000000-1-10-1-100-1-1000000-1-1-100000间接性000000000000000000000000000000000000000000000000000000不精确性0-10-1-1-100000-1000-10000-100-1-10-1-10-10-1-1-100-1-1-1-1-10-10-1-1-1-100-1-1-1-1发表偏倚0000-1000000000000000-10000-10-10-10-10-104400000000000000000证据质量中等低中等极低极低极低中等低低低中等低中等中等低低低低低低极低中等中等极低低低低极低中等极低中等极低极低极低低低低低极低极低低中等低中等低低极低极低低中等低低低低注：-1：降级；0：不降级。降级原因：纳入研究的方法学存在缺陷，试验的设计在随机、分配隐藏或盲法存在局限性；纳入研究样本量太小，或效应量可信区间较宽；纳入研究存在中度或高度异质性；纳入研究数量少且结果均为阳性，存在较高的发表偏倚风险；漏斗图不对称 62中 医 康 复2024 年 第 1 卷 第 6 期循 证 医 学2.6.9 DAS28 4篇8,12-13,16SR分析了DAS28，纳入4个结局，均为极低质量。三个结局8,12,16认为艾灸配合西药对 RA 病情改善效果较好，但无统计学意义。一个结局13认为试验组能降低类风湿性关节炎患者的疾病活动度优于对照组。2.6.10 HAQ 量表 一篇研究16报告了 HAQ 结局具有高异质性，未进行Meta分析，质量为极低。2.6.11 晨僵时间 1篇研究14合并分析了RA患者晨僵时间，纳入2个结局，均为极低质量。结局显示温针灸对照毫针刺法治疗及温针灸联合西药对照西药治疗均能改善RA患者晨僵时间。2.6.12 双手平均握力改善情况 一篇 SR14分析了RA患者双手平均握力改善情况：温针灸联合西药改善双手平均握力优于西药治疗，差异具有统计学意义，质量为低质量。2.6.13 不良反应 三篇8,16-17报告了灸法治疗 RA 的不良反应或安全性评价，但只有一篇16进行了结局分析且结局为低质量，结局显示分析结果表明西药组安全性高于灸法组。3 3讨论讨论3.1 灸法或灸法联合其他疗法治疗RA疗效确切 本研究应用 PRISMA2020 声明、AMSTAR2 量表及GRADE 系统针对灸法治疗 RA 的 SR 或 Meta 分析进行再评价。共纳入10篇文献，其中2篇英文，8篇中文。主要发表时间在20142021年。在纳入研究中，有 1 篇8文献认为灸法对 RA 的疗效不确切，1篇12文献认为灸法对RA可能有效，其余8篇均认为灸法或灸法联合其他治疗方法对于 RA 有确切疗效。由此可见，灸法或灸法联合其他疗法治疗RA的疗效确切，可以广泛运用于临床。3.2灸法治疗RA的SR/Meta文献质量水平有待提升3.2.1 灸法治疗RA的SR/Meta分析的报告质量评价不完整 PRISMA 声明用于 SR 在国际上普遍被认可。本研究显示，3 篇8-9,12文献在文中明确使用PRISMA。从文献报告质量评价结果来看，主要在检索策略、注册与计划书、利益冲突以及数据、代码、其他资料的可用性等方面存在缺陷问题：未表明提前完成注册与计划书，在系统评价过程中，可能会受到不同因素的影响，在评价前应该提前草拟好计划书并按照计划书严格实施；只提供数据库以及检索词。不完全的检索策略可能会导致文献尚未查全，影响纳入文献的查全率与查准率；从声明评分与发表年份来看，评分并没有逐年增高的趋势，这也从一定程度上说明SR的报告不规范；中文研究并没有报告是否有利益冲突，这可能造成文章真实性不够。综上，灸法治疗RA的SR/Meta分析的报告质量评价不完整，有待进一步规范。3.2.2 灸法治疗RA的SR/Meta分析的方法学质量偏低 从AMSTAR2量表方法学质量评价结果来看，所纳入10篇研究均为极低质量。主要存在的问题在于：未提供排除文献的清单及排除理由；未检测发表偏倚且未讨论其对研究结果的可能影响；未使用全面的检索策略，可能引起发表偏倚；未解释纳入研究类型的理由；未在结论中对文章的异质性进行解释。以上问题说明灸法治疗 RA 的SR/Meta分析的方法学质量偏低，有待加强。3.2.3 灸法治疗RA的SR/Meta分析的结局质量有待提高 运用GRADE系统将纳入10篇研究的结局指标输入GRADE profiler软件中进行结局质量评价，所 纳 入 54 个 结 局 指 标 中，有 13 个 中 等 质 量（24.1%）、27 个低级质量（50.0%）、14 个极低质量（25.9%），无高质量证据。结局指标质量偏低的原因主要在于：方法学存在缺陷，试验的设计在随机、分配隐藏或盲法存在局限性；样本量太小，或效应量可信区间较宽；纳入研究存在中度或高度异质性；纳入研究数量少且结果均为阳性，存在较高的发表偏倚风险漏斗图不对称。纳入研究的降级因素以局限性为主且无升级因素。由此可见，灸法治疗RA的SR/Meta分析的结局质量偏低，中高级质量少，有待提高。3.3 局限性 本研究首次采用系统评价再评价的方法对灸法治疗RA的SR/Meta分析进行了综合的分析，但本研究存在一定的局限性：仅对中英文的部分数据库进行了检索，忽略了日文、韩文等其他语种的文献检索；系统评价再评价的研究员可能在评价的过程中存在主观性，可能会因为研究员的认知不同，导致评价有一定的差异；对于纳入研究 的 再 评 价 可 能 不 局 限 于 PRISMA2020 声 明、AMSTAR2量表、GRADE系统这些评价指南，可能还有其他的评价标准。本研究中检索到的文章仅来自数据库，没有包括任何印刷文章。有可能错过相关研究，这确实增加了选择偏倚的风险。研究中包括的干预措施并不完全一致，且无法评估这些差异对总体结果的影响。4 4小结小结本文针对灸法治疗RA的SR/Meta分析进行再评价，发现灸法联合其他治疗手段对RA的疗效确切，单纯灸法对RA的疗效仍存在争议。本研究结 63中 医 康 复2024 年 第 1 卷 第 6 期循 证 医 学果显示：纳入研究的相关研究的设计缺陷较大，方法学质量较差，证据质量偏低，同时还存在对照组西药复杂多样，结局指标混乱等问题，临床仍缺乏高质量的SR/Meta分析。因此，在今后需要大样本和高质量的研究来进一步证实灸法治疗 RA 的疗效，增加证据强度，为临床决策者提供级别更高的结局质量依据。笔者建议：以后在进行相关SR/Meta分析研究之前提前做好计划书，制定好实施计划，并严格按照计划书开展研究，有条件者可以提前完成相关注册。考虑偏倚风险时，要考虑不同的偏倚风险包括发表偏倚、纳入标准产生的偏倚6。SR/Meta分析的结局报告应规范按照相关声明进行报告。扩大检索范围，包括灰色文献，数据不全者应尽量联系原作者，避免文献检索不全，影响质量评价。在未来临床研究中，建议研究者严格遵循相关规范进行设计、实施与报告。在出现的偏倚情况中，多篇文献提示盲法可能存在无法进行的问题，因此在以后的研究中，