静息全周期比值与冠脉血流储备分数的一致性.pdf

临床研究静息全周期比值与冠脉血流储备分数的一致性王佳旺，吴琼，刘莲莲，韩雪，董传政，于靖（沧州市中心医院心内科,河北沧州061001）摘要：目的评价静息全周期比值（restingfull-cycleratio，RFR）与金标准冠脉血管储备分数(fractionalflowreserve，FFR)的一致性。方法纳入 2021 年 9 月2022 年 9 月在沧州市中心医院接受侵入性生理学检查的冠心病患者。以 RFR0.89 作为参考值与 FFR0.80 作为参考值进行比较，评价 RFR 与 FFR 一致性，RFR 的敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值等指标。结果本研究共纳入 138 例患者，共 189 支血管。以 RFR0.89 作为参考值与 FFR0.80 作为参考值比较，两种方法一致性达 81.5%，并具有统计学意义（R2=0.629，P0.01），RFR0.89 作为参考值其敏感度70.1%，特异度87.7%，阳性预测值75.8%，阴性预测值84.3%，准确率81.5%，ROC 曲线下 AUC 面积为 0.889（95%CI：0.8420.937，P0.01），RFR 的 cutoff 值：0.915。约登指数为0.609。结论RFR 与金标准 FFR 具有良好的相关性，是冠脉生理学评估方法的选择之一。关键词：静息全周期比值；冠脉血管储备分数；冠状动脉介入治疗；冠心病中图分类号：R541文献标识码：A 文章编号：1009-7236(2024)02-0157-04DOI：10.12125/j.chj.202306058开放科学(资源服务)标识码(OSID):网络出版地址：http:/ on consistency of resting full-cycle ratio and fractional flowreserveWANG Jia-wang，WU Qiong，LIU Lian-lian，HAN Xue，DONG Chuan-zheng，YU Jing(DepartmentofCardiology,CangzhouCityCentralHospital,Cangzhou061001,Hebei,China)Abstract:AIMToevaluatetheagreementbetweenrestingfull-cycleratio(RFR)andfractionalflowreserve(FFR)withthecurrentlyrecommendedthresholds.METHODSThestudyincludedcoronaryheartdiseasepatientsundergoinginvasivephysiologycheckfromSeptember2021toSeptember2022inour hospital.Comparison between RFR0.89 and FFR 0.80 value was made to evaluate thesensitivity,specificity,positivepredictivevalueandnegativepredictivevalueofRFR.RESULTSAtotal of 189 lesions were evaluated in 138 patients.Significant correlation was observed(R2=0.629,P0.01)between the two techniques,with 81.5%agreement between RFR 0.89 and FFR 0.80(sensitivity70.1%,specificity87.7%,positivepredictivevalue75.8%,negativepredictivevalue84.3%,andaccuracy81.5%).TheAUCareaundertheROCcurvewas0.889(95%CI:0.8420.937,P0.01).TheYoudenindexwas0.609.CONCLUSIONSignificantagreementisfoundbetweenRFRandFFRwiththerecommendedthresholdsandtheycanbeusedforcoronaryphysiologyassessment.Key words:RFR；FFR；percutaneouscoronaryintervention；coronaryheartdisease冠 脉 血 管 储 备 分 数(fractional flow reserve，FFR)是评价冠状动脉狭窄是否引起缺血的金标准，多个临床研究证实 FFR 指导的经皮冠状动脉介入（percutaneouscoronaryintervention,PCI）治疗可以给患者带来临床获益，并得到相关指南推荐15。FFR是在应用血管扩张药物情况下，当冠脉达到最大充血状态下，远端冠状动脉压（Pd）与平均主动脉压作者简介：王佳旺，博士生Email：心脏杂志（ChinHeartJ）2024，36（2）157（Pa）之间的比值。目前，FFR 阈值为 0.80，当 FFR0.80 时考虑冠脉缺血，建议介入处理6,7。然而，当给予腺苷冠脉达到最大充血时，患者可能出现心悸、呼吸困难等副作用8，同时增加手术成本和延长操作时间，故各中心 FFR 的使用率不高。静息指数又称为非充血压力比值（nonhyperemicpressureratios，NHPRs)不需要最大充血药物，已得到临床广泛应用。其中，瞬时无波形比率（instantaneousfractalratio，iFR）在两项纳入的包括稳定型心绞痛或急性冠脉综合征患者的两项大型随机临床试验表明，iFR0.89 为界值在不良心血管事件方面不劣于 FFR9,10。静息全周期比值（restingfull-cycleratio，RFR）是另外一种新型的非充血压力比值方法，同样可以评价狭窄冠状动脉血流动力学情况。此方法是指静息状态下全心动周期中狭窄远端 Pd 与冠状动脉开口或主动脉 Pa 比值的最小值。RFR 是一种新型评价冠状动脉生理功能方法，可以在不需要冠脉最大充血状态下应用，可减少冠脉血管扩张药物应用。RFR 是基于 FFR 衍生的冠状动脉功能学评价方法，临床研究显示 RFR0.89 与 iFR0.89 为界值有很好的相关性1113。但现有数据表明，约 15%20%的患者 FFR 和 iFR 测量结果不一致，给临床血运重建决策带来困扰。由于 RFR 与 FFR 直接对比一致性研究较少，因此，本中心进行了一项专门的研究，评价 RFR0.89 与 FFR0.80 一致性。1对象和方法1.1对象纳入 2021 年 9 月2022 年 9 月在沧州市中心医院诊断为冠心病，并接受侵入性生理学检查的患者（n=138，共 189 支血管）。患者冠脉造影示轻度狭窄（70%）。并根据 FFR 值决定是否行冠脉介入处理。纳入标准：明确的冠心病患者，包括急性冠脉综合征患者，且可接受侵入性冠脉功能学检查。排除标准：严重哮喘者；严重心动过缓，或二度以上房室传导阻滞且无起搏器保护者；对腺苷过敏者；严重肝肾功能不全者；不能耐受双联抗血小板聚集药物者；心源性休克；无心肌存活的病变。1.2操作流程首先根据冠脉造影结果，判断病变狭窄程度，对冠状动脉病变进行分析。对于病变的冠状动脉进行功能学评价。为避免血管扩张药物对 FFR 值影响，先测量 RFR 值，然后测量 FFR 值。同一位患者可进行不同病变冠脉的测量。压力导丝为美国雅培公司生产。x1.3统计学处理所有数据均使用 SPSS21 软件进行统计学分析。正态性计量资料采用均数标准差(s)表示，使用 t 检验，非正态分布计量资料以M(P25，P75)表示，使用秩和检验。计数资料均为 例数（%），使用 2检验。以 P0.05 为差异有统计学意义。以 FFR0.80 为金标准，计算 RFR0.89 敏感度，特异度，阳性预测值，阴性预测值，准确率等指标。计算 ROC 曲线，约登指数，R2值及通过 Bland-Altman 图评估不同指标之间的诊断一致性，对应的一致性为 95%。以判断 RFR0.89 与 FFR0.80一致性。2结果2.1患者基线资料年龄、性别、BMI、高血压、高脂血症、糖尿病、吸烟、既往心梗、既往 PCI、既往中风、心房颤动、周围血管病、肌酐、不稳定型心绞痛、非 ST 抬高心肌梗死等基线资料见表 1。表1患者临床基线特征（n=138）项目数据年龄(岁)648男性79（57.2）BMI（kg/m2）25.542.78高血压81（58.7）高脂血症52（37.7）糖尿病38（27.5）吸烟41（29.7）既往心梗8（5.8）既往PCI12（8.7）既往中风16（11.6）心房颤动4（2.9）周围血管病2（1.4）肌酐63.5（53.8，71.3）临床特征不稳定型心绞痛130（94.2）非ST抬高心肌梗死8（5.8）表中计数资料均为例数（%）。2.2患者造影特征及相关数据靶血管分为 LAD、LCX 和 RCA，血管狭窄分四组，包括 40%49%；50%59%；60%69%和70%，具体数据和其它数据见表 2。158心脏杂志（ChinHeartJ）2024，36（2）表2患者造影特征及相关数据病变血管（n=189）靶血管LAD113（59.8）LCX29（15.3）RCA47（24.9）血管狭窄分组40%49%2（1.1）50%59%8（4.2）60%69%12（6.3）70%167（88.4）RFR0.93（0.89，0.96）阳性（RFR0.89）57（30.2）阴性（RFR0.89）132（69.8%）FFR0.85（0.77，0.89）FFR测量结果阳性（FFR0.89）62（32.8）阴性（FFR0.89）127（67.2）最终治疗介入处理57（30.2）药物治疗132（69.8）表中计数资料均为例数（%）。2.3RFR 与 FFR 线性关系RFR0.89 作为参考值与 FFR0.80 作为参考值比较，两种方法一致性达 81.5%，并具有统计学意义（R2=0.629，P0.01）。灵敏度70.1%，特异度87.7%，阳性预测值75.8%，阴性预测值84.3%，见表 3。表3RFR 与 FFR 比较四格表RFRFFR合计有病无病阳性471562阴性20107127合计671221892.4RFR 与 FFR 一致性分析Bland-Altman 图形直观的反映出，只有 6 个点（6/149=0.03）未在 95%置信区间，P0.05，为小概率事件，说明两种方法测定结果具有一致性。见图 1。2.5RFR 预测FFR0.8 的 ROC 曲线ROC 曲线下 AUC 面积为 0.889（95%CI:0.8420.937，P0.01），RFR 的 cutoff 值：0.915。约登指数为 0.609。见图 2。0.60.10偏倚(RER-FFR)0.02Mean-1.96SDMeanMean+1.96SD上限下限0.10.090.20.0210.30.70.8均数(RFR+FFR)/20.91.0图1Bland-Altman00.20.40.60.800.2灵敏度0.40.60.81.01-特异度1.0图2RFR 预测FFR0.8 的 ROC 曲线3讨论FFR 指导血运重建可使临床获益，这已得到多个临床随机研究的证实，并获得欧美多国指南推荐。尽管 FFR 的临床证据充分，推荐级别高，但各国中心使用 FFR 仍很低。其中原因包括腺苷带来的副作用，腺苷成本高，增加了医护人员操作步骤，延长手术时间。无腺苷 NHPRs 不需要最大充血药物，同样可以评价冠脉血流功能学。两项随机临床试验表明，iFR 指导冠脉介入并不劣于 FFR 指导冠脉介入9,10。iFR 是一种非充血压力比值的方法，相关研究显示iFR 与 FFR 有很好的相关性，但 iFR 只反应一次心动周期的压力比值，iFR 仅测量舒张期压力最低值，但冠脉收缩期压力最低仍占一定比例，故 iFR 存在一定局限性。RFR 测量 5 次心动周期平均压力比值，结果能更准确反应狭窄远端与主动脉口的压力比值。故理论上 RFR 较 iFR 更能反应冠脉血流动力学情况。心脏杂志（ChinHeartJ）2024，36（2）159既往研究显示 RFR 与 FFR 不一致在 7.2%19.7%范围内11,1420。最近一项回顾性研究显示RFR 与 FFR 不一致性为 22%。本研究 RFR0.89作为参考值与 FFR0.80 具有较好相关性（R2=0.629,P0.01）。以 RFR0.89 为参考值敏感度70.1%，特异度 87.7%，阳性预测值 75.8%，阴性预测值 84.3%，准确率 81.5%。ROC 曲线下 AUC 面积为 0.889（95%CI:0.8420.937，P0.01）。约登指数为 0.609。既往研究以 RFR0.89 为参考值，显示ROC 曲线下 AUC 面积为 0.862（0.8340.889，P70%有 167 个病变（88.4%）。167 个病变中，有57 个病变（34.1%）行介入处理，有 110 例病变（65.8%）药物保守治疗。从侧面反映出重度狭窄的病变，进行功能学检查后，药物治疗占主要比例。在重度狭窄病变中，前降支 101 个病变（60.5%），其中46 个病变（45.5%）行介入处理，55 个病变（54.5%）药物保守治疗；回旋支 24 个病变（14.4），其中 3 个病变（12.5%）行介入处理，21 个病变（87.5%）药物保守治疗；右冠状动脉 42 个病变，其中 8 个病变（19.0%）行介入处理，34 个病变（81.0%）药物保守治疗。从上面的数据可以看出，前降支行介入处理较多，而回旋支、右冠状动脉行介入处理较少。可解释为前降支供血面积大、支配的心肌数量多，而回旋支、右冠状动脉供血面积较小、支配的心肌数量少有关。因 RFR 与 FFR 有约 20%不一致性，故仅以RFR0.89 作为参考值，决定是否行冠脉介入处理或药物保守治疗是不精准的。有研究显示设定RFR 灰区界值（0.860.92），当 RFR 在灰区范围内应用 RFR-FFR 联合方案，此方案可达 95%以上准确率，同时减少腺苷用量 58%。此方案首先进行RFR 检查，如果 RFR0.86 建议行冠脉介入处理。RFR0.93 建议药物治疗。当 0.85RFR0.80 时建议药物治疗21。本研究存在一定的局限性，本研究为单中心临床研究，本研究纳入病例数量较少。靶病变的血运重建基于 FFR 值和医生的决定，而非完全依据RFR。行冠脉血运重建评估的患者由手术医师自行决定，入选患者为急性冠脉综合征患者，这可能导致偏倚。期待更大规模的多中心、随机、对照研究进行考证。参考文献：NeumannFJ,Sousa-UvaM,AhlssonA,et al.2018ESC/EACTSGuidelines on myocardial revascularizationJ.EuroIntervention,2019,14(14):14351534.1XaplanterisP,FournierS,PijlsNHJ,et al.Five-yearoutcomeswithpci guided by fractional flow reserveJ.N Engl J Med,2018,379(3):250259.2vanNunenLX,ZimmermannFM,ToninoPA,et al.Fractionalflowreserve versus angiography for guidance of PCI in patients withmultivesselcoronaryarterydisease(FAME):5-yearfollow-upofarandomisedcontrolledtrialJ.Lancet,2015,386(10006):18531860.3Zimmermann FM,Ferrara A,Johnson NP,et al.Deferral vs.performanceofpercutaneouscoronaryinterventionoffunctionallynon-significantcoronarystenosis:15-yearfollow-upoftheDEFERtrialJ.Eur Heart J,2015,36(45):31823188.4KnuutiJ,WijnsW,SarasteA,et al.2019ESCGuidelinesforthediagnosisandmanagementofchroniccoronarysyndromesJ.EurHeart J,2020,41(3):407477.5PijlsNH,DeBruyneB,PeelsK,et al.Measurementoffractionalflow reserve to assess the functional severity of coronary-arterystenosesJ.N Engl J Med,1996,334(26):17031708.6DeBruyneB,PijlsNH,KalesanB,et al.Fractionalflowreserve-guidedPCIversusmedicaltherapyinstablecoronarydiseaseJ.NEngl J Med,2012,367(11):9911001.7RtherJ,AchenbachS,TrbsM,et al.Comparisonofstandard-and high-dose intracoronary adenosine for the measurement ofcoronaryfractionalflowreserve(FFR)J.Clin Res Cardiol,2016,105(12):10031010.8Gtberg M,Christiansen EH,Gudmundsdottir IJ,et al.Instantaneouswave-freeratioversusfractionalflowreservetoguidePCIJ.N Engl J Med,2017,376(19):18131823.9DaviesJE,SenS,DehbiHM,et al.UseoftheInstantaneousWave-freeRatioorFractionalFlowReserveinPCIJ.N Engl J Med,2017,376(19):18241834.10SvanerudJ,AhnJM,JeremiasA,et al.Validationofanovelnon-hyperaemicindexofcoronaryarterystenosisseverity:theRestingFull-cycle Ratio(VALIDATE RFR)studyJ.EuroIntervention,2018,14(7):806814.11Lee JM,Choi KH,Park J,et al.Physiological and clinicalassessmentofrestingphysiologicalindexesJ.Circulation,2019,139(7):889900.12Kumar G,Desai R,Gore A,et al.Real world validation of thenonhyperemic index of coronary artery stenosis severity-Restingfull-cycle ratio-RE-VALIDATEJ.Catheter Cardiovasc Interv,2020,96(1):E53E58.13Arashi H,Satomi N,Ishida I,et al.Hemodynamic and lesioncharacteristicsassociatedwithdiscordancebetweentheinstantaneous wave-free ratio and fractional flow reserveJ.JInterv Cardiol,2019,2019:3765282.14DrimayF,JohnsonNP,ZimmermannFM,et al.Predictivefactorsof discordance between the instantaneous wave-free ratio andfractionalflowreserveJ.Catheter Cardiovasc Interv,2019,94(3):356363.15LeeJM,ShinES,NamCW,et al.Discrepancybetweenfractionalflow reserve and instantaneous wave-free ratio:Clinical andangiographiccharacteristicsJ.Int J Cardiol,2017,245:6368.16MuroyaT,KawanoH,HataS,et al.Relationshipbetweenrestingfull-cycle ratio and fractional flow reserve in assessments ofcoronary stenosis severityJ.Catheter Cardiovasc Interv,2020,96(4):E432E438.17(下转第 170 页)160心脏杂志（ChinHeartJ）2024，36（2）LVEF、LVESD 和 LVEDD 作为检测心功能不全的指标，有研究发现进行康复运动干预后慢性心力衰竭患者的 LVESD 和 LVEDD 显著降低，LVEF显著增加20。在本研究中，观察组和对照组 LVEF在干预后显著升高，LVESD 和 LVEDD 显著降低，观察组 LVEF 在干预后显著高于对照组，LVESD 和LVEDD 显著低于对照组，踏车运动可以增强患者心力储备功能，慢走等会保持较低的心率，平衡心肌细胞的氧供需，说明以代谢当量为依据的个体化心脏运动康复训练可以改善患者的心功能，而且要优于常规康复训练。还有研究发现观察组和对照组6MWT 干预后均显著升高，而观察组 6MWT 在干预后显著高于对照组，说明以代谢当量为依据的个体化心脏运动康复训练可以改善患者的运动耐力。观察组和对照组症状、心理情绪以及体力和社会受限评分在干预后均显著降低，观察组症状、心理情绪以及体力和社会受限评分在干预后显著低于对照组。说明以代谢当量为依据的个体化心脏运动康复训练可以进一步改善患者的生活质量。综上所述，以代谢当量为依据的个体化心脏运动康复训练可以改善慢性心衰患者心肺功能，提高患者的 6MWT 及生活质量。后续还会进一步深入研究。参考文献：Torregroza C,Sadat N,Gomez Hamacher CJR,et al.ChronicstableheartfailuremodelinovinespeciesJ.Artif Organs,2020,44(9):947954.1叶利华.运动康复护理应用于老年慢性心力衰竭患者中的临床效果观察J.中国现代药物应用,2019,13(18):118119.2房春晓,宋长平,崔逍,等.运动康复联合正念减压疗法对慢性心力衰竭患者生活质量的影响J.北华大学学报(自然科学版),2020,21(2):230233.3Jones NR,Roalfe AK,Adoki I,et al.Survival of patients withchronic heart failure in the community:a systematic review andmeta-analysisJ.Eur J Heart Fail,2019,21(11):13061325.4ZhaoL,LiD,ZhengH,et al.Acupunctureasadjunctivetherapyforchronicstableangina:arandomizedclinicaltrialJ.JAMA Intern5Med,2019,179(10):13881397.LeskinenT,StenholmS,HeinonenOJ,et al.ChangeinphysicalactivityandaccumulationofcardiometabolicriskfactorsJ.PrevMed,2018,112:3137.6王嘉琪,王晓文,蒋成龙,等.个体化心脏运动康复训练对老年心力衰竭患者生活质量测定量表评分的影响研究J.山西医药杂志,2021,50(12):19941997.7中华医学会心血管病学分会,中华心血管病杂志编辑委员会.慢性心力衰端诊断治疗指南J.中华心血管病杂志,2007,35(12):10761095.8陈丽萍,钟国荣,吴少琼,等.以代谢当量为考量依据的运动康复对慢性心力衰竭患者心功能指标及生活状态的影响J.国际护理学杂志,2020,39(21):39953998.9袁建涛,赵丹,卢亚改.舒适护理对老年慢性心力衰竭患者心理状态、运动耐力和生活质量的效果J.中国现代医生,2020,58(1):173176.10陈丽萍,吴少琼,符娇珠,等.信息-动机-行为技巧模型在改善慢性心力衰竭患者生活质量中的应用J.中华现代护理杂志,2019,25(16):20432046.11LuHZ,WangBR,TanY,et al.ProtectiveeffectofginkgolideBagainst isoproterenolinduced chronic heart failure in rats viamodulationofNrf2andHO-1signalingpathwaysJ.Trop J PharmRes,2020,19(1):6369.12宋孝朋.运动康复护理模式对老年慢性心力衰竭患者心功能、生话质量的改善作用J.医学美学美容,2020,29(5):143144.13华婷.基于代谢当量指导的康复护理对慢性心力衰竭患者生活质量的影响J.中外医疗,2019,38(35):117119.14VieiraA,MeloC,MachadoJ,et al.Virtualrealityexerciseonahome-based phase IlI cardiac rehabilitation program,effect onexecutivefunction,qualityoflifeanddepression,anxietyandstress:a randomized controlled trialJ.Disabil Rchabil Assist Technol,2018,13(2):112123.15王淑静.基于代谢当量的康复训练对慢性心力衰竭患者心功能及生活质量的影响J.当代护士(上旬刊),2022,29(6):126129.16陈敏,杨锋,马娟,等.基于代谢当量的康复训练对慢性稳定性心力衰竭病人心肺功能的影响J.中西医结合心脑血管病杂志,2021,19(6):978982.17魏双,王家宁,何琼,等.个体化心脏运动康复训练对慢性稳定型心力衰竭病人心肺功能及生活质量的影响J.中西医结合心脑血管病杂志,2019,17(20):31593161.18张艳梅,徐玉兰,梁媛,等.个体化心脏运动康复训练联合简式太极训练对稳定性慢性心力衰竭患者心肺功能、心理状态和生活质量的影响J.现代生物医学进展,2022,22(11):20572060.19曾婷,刘文伟,曾海涓,等.基于代谢当量的运动康复护理在老年慢性心力衰竭患者中的应用效果J.广西医学,2018,40(17):20262028.20（收稿日期：2023-06-20；接受日期：2023-09-21）(上接第 160 页)LeeJM,RheeTM,ChoiKH,et al.Clinicaloutcomeoflesionswithdiscordant results among different invasive physiologic indices-resting distal coronary to aortic pressure ratio,resting full-cycleratio,diastolic pressure ratio,instantaneous wave-free ratio,andfractionalflowreserveJ.Circ J,2019,83(11):22102221.18LeeJM,LeeSH,HwangD,et al.Long-termclinicaloutcomesofnonhyperemic pressure ratios:resting full-cycle ratio,diastolicpressure ratio,and instantaneous wave-free ratioJ.J Am HeartAssoc,2020,9(18):e016818.19GotoR,TakashimaH,OhashiH,et al.Independentpredictorsofdiscordancebetweentherestingfull-cycleratioandfractionalflowreserveJ.Heart Vessels,2021,36(6):790798.20Casanova-Sandoval J,Fernndez-Rodrguez D,Otaegui I,et al.Usefulnessofthehybridrfr-ffrapproach:resultsofaprospectiveandmulticenteranalysisofdiagnosticagreementbetweenrfrandffr-therecopa(restingfull-cycleratiocomparationversusfractionalflowreserve(aprospectivevalidation)studyJ.J Interv Cardiol,2021,2021:5522707.21（收稿日期：2023-06-24；接受日期：2023-09-24）170心脏杂志（ChinHeartJ）2024，36（2）