银成医考刘子言考研麻醉.pdf

椎管内麻醉椎管内麻醉的解剖基础脊柱和椎管椎管上起枕骨大孔，下止于骶裂孔4个生理弯曲颈、胸、腰和骶尾弯曲仰卧时，C3和L3所处位置最高，T5和S4最低韧带连接从外至内分别是棘上韧带、棘间韧带和黄韧带脊髓、脊膜与腔隙脊髓的被膜自内至外为软膜、蛛网膜和硬脊膜骶管骶骨内的椎管腔，在此腔内注入局麻药所产生的麻醉称骶管阻滞脊神经脊神经共31对颈神经（C）8对，胸神经（T）12对，腰神经（L）5对，骶神经（S）5对和尾神经（Co）1对椎管内麻醉的机制及生理脑脊液成人总容积约120150 ml，其中脊蛛网膜下隙内仅2530 ml。脑脊液透明澄清，pH为7.35，比重1.0031.009脑脊液在腰麻时起稀释和扩散局麻药的作用药物作用通过蛛网膜绒毛进入根部蛛网膜下隙，作用于脊神经根药液渗出椎间孔，在椎旁阻滞脊神经直接透过硬脊膜和蛛网膜进入蛛网膜下隙，同腰麻一样作用于脊神经根和脊髓表面蛛网膜下隙阻滞腰麻麻醉平面阻滞平面达到或低于T10为低平面，高于T10但低于T4为中平面，达到或高于T4为高平面腰麻腰麻穿刺术成人穿刺点一般选L3-4间隙，也可酌情上移或下移一个间隙两侧髂嵴最高点作一连线，此线与脊柱相交处即为L4棘突或L3-4棘突间隙常用局麻药普鲁卡因丁卡因布比卡因麻醉平面的调节局麻药药液的比重剂量药物的剂量是影响腰麻平面的主要因素容积病人身高脊柱生理弯曲和腹腔内压力注药速度并发症术中并发症血压下降、心率减慢呼吸抑制恶心呕吐术后并发症腰麻后头痛尿潴留化脓性脑脊膜炎腰麻后神经并发症适应证腰麻适用于23小时以内的下腹部、盆腔、下肢和肛门会阴部手术禁忌证中枢神经系统疾患休克穿刺部位有皮肤感染脓毒症脊柱外伤或结核急性心力衰竭或冠心病发作凝血功能障碍硬膜外阻滞硬膜外穿刺术硬膜外穿刺可在颈、胸、腰、骶各段间隙进行常用局麻药利多卡因、丁卡因、布比卡因和罗哌卡因麻醉平面的调节局麻药容积穿刺间隙导管方向注药方式病人情况并发症术中并发症全脊椎麻醉局麻药毒性反应血压下降呼吸抑制恶心呕吐术后并发症神经损伤硬膜外血肿脊髓前动脉综合征硬膜外脓肿导管拔出困难或折断适应证最常用于横膈以下的各种腹部、腰部和下肢手术，且不受手术时间的限制禁忌证腰麻相似骶管阻滞骶裂孔将局麻药注入骶管腔内，阻滞骶脊神经管穿刺术穿刺前先触及尾骨尖端，在沿中线向头方向约34 cm处可摸到一个V形或U形凹陷常用局麻药利多卡因或布比卡因（均加适量肾上腺素）并发症毒性反应全脊椎麻醉尿潴留局部麻醉药物普鲁卡因:弱效、短时效。适用于局部浸润麻醉，不用于表面麻醉和硬膜外阻滞可卡因:适用于表面麻醉、神经阻滞、腰麻及硬膜外阻滞。一般不用于局部浸润麻醉。成人一次限量表面麻醉40mg、神经阻滞为80mg利多卡因:适用于神经阻滞和硬膜外阻滞。成人一次限量表面麻醉为100mg,局部浸润麻醉和神经阻滞为400mg布比卡因:常用于神经阻滞、腰麻及硬膜外阻滞，很少用于局部浸润麻醉,适用于分娩镇痛罗哌卡因:硬膜外阻滞，尤其适用于硬膜外镇痛如术后镇痛和分娩镇痛药液中含肾.上腺素浓度1:20万-1:40万可减缓局麻药的吸收，延长作用时间神经阻滞臂丛阻滞麻醉部位:C5-8和T1的前支适应证:臂神经丛阻滞适用于上肢手术，肌间沟径路可用于肩部手术，腋径路更适用于前臂和手部手术并发症肌间沟径路和锁骨上径路可发生膈神经麻痹、喉返神经麻痹和霍纳综合征锁骨上径路较易发生气胸肌间沟径路较易引起高位硬膜外阻滞，或药液意外注入蛛网膜下隙而引起全脊椎麻醉颈丛神经麻醉部位:C1-4适应证:适用于颈部手术，如甲状腺手术、气管切开术等并发症浅丛阻滞并发症很少见深丛阻滞的并发症局麻药毒性反应药液意外注入蛛网膜下隙或硬膜外间隙膈神经麻痹喉返神经麻痹霍纳综合征肋间神经阻滞麻醉部位:T1-12前支适应证:在肋骨角或腋后线进行并发症:气胸、局麻药毒性反应指/趾神经阻滞麻醉部位:指/趾神经适应证:指/趾手术并发症:局麻药内不可加入肾上腺素，以免供血血管收缩。注药量不能过多，以免压迫血管，导致手指坏疽全身麻醉理化性质与药理性吸入麻醉药的强度是以最低肺泡有效浓度（MAC）来衡量的吸入麻醉药的强度与油/气分配系数成正比关系药物吸入麻醉药氧化亚氮（笑气）对心肌和呼吸有轻度抑制作用，麻醉性能较弱；使体内密闭腔内压升高临床上少用，与其他全麻药使用有一定镇痛作用，可用于牙科或产科镇痛。肠梗阻禁用恩氟烷对心肌和呼吸有较强的抑制作用，对外周血管有轻度舒张作用，有肾毒性眼内手术（可降低眼内压），癫痫病慎用异氟烷可扩张脑血管，对心肌、呼吸轻度抑制，无肝肾毒性，可扩张冠脉、舒张支气管，可增强非去极化肌松药的作用。对肝功能无明显影响可用于麻醉诱导和维持，以及控制性降压七氟烷对CNS有抑制作用，对脑血管有舒张作用，对心肌轻度抑制，对心肌传导系统无影响；对呼吸抑制较强；用于麻醉诱导和维持。苏醒过程平稳，恶心和呕吐的发生率低地氟烷对心肌、呼吸有轻度抑制，对神经-肌接头有抑制作用，增强非去极化肌松药的效应。肝、肾毒性很低诱导和苏醒最快的吸入麻醉药，对循环功能的影响小，可用于冠心病患者，且恶心和呕吐的发生率明显低静脉麻醉药硫喷妥钠超短效巴比妥类静脉全麻药全麻诱导短小手术的麻醉控制惊厥小儿基础麻醉氯胺酮选择性抑制大脑联络径路和丘脑-新皮质系统，兴奋边缘系统用于全麻诱导，静脉输注可用于麻醉维持青光眼禁用依托咪酯（乙咪酯）短效催眠药，无镇痛作用，作用方式与巴比妥类近似有轻度冠状动脉扩张作用（因此适用于冠心病、心脏储备功能差及年老体弱的病人）咪达唑仑（咪唑安定）有较强的镇静、催眠、抗焦虑、抗惊厥及降低肌张力作用麻醉前用药、麻醉辅助用药，也常用于全麻诱导普鲁泊福（异丙酚，丙泊酚）有镇静、催眠作用，有轻微镇痛作用用于全麻静脉诱导，可静脉持续输注与其他全麻药复合应用于麻醉维持肌松药只能使骨骼肌麻痹，而不产生麻醉作用去极化肌松药(琥珀胆碱)使突触后膜呈持续去极化状态首次注药；在肌松出现前，有肌纤维成串收缩，是肌纤维不协调收缩的结果胆碱酯酶抑制药不仅不能拮抗其肌松作用，反而有增强效应非去极化肌松药(简箭毒碱)阻滞部位在神经-肌肉结合部，占据突触后膜上的乙酰胆碱受体神经兴奋时突触前膜释放乙酰胆碱的量并未减少，但不能发挥作用出现肌松前没有肌纤维成束收缩能被胆碱酯酶抑制药所拮抗麻醉性镇痛药吗啡、哌替啶、芬太尼、瑞芬太尼、舒芬太尼呼吸道管理导管插入气管内的深度在成人4-5cm导管尖端至中切牙的距离约为18-22cm并发症反流与误吸:减少胃潴留，促进胃排空，降低胃内压上呼吸道梗阻:防止舌后坠，预防喉痉挛，注射阿托品下呼吸道梗阻:麻醉前仔细挑选气管导管低氧血症:进行相应治疗及处理血压过低:减轻麻醉，补充血容量，恢复血管张力，病因治疗高血压:麻醉期间收缩压高于160mmHg或升高幅度超过基础知的30%会增加失血量，需要去除诱因，保证合适的麻醉深度。对于顽固性高血压，可适当予以降压药物以维持循环稳定心律失常窦性心动过速和高血压同时出现常为麻醉过浅的表现;手术牵拉内脏或者发生眼心反射时，可因迷走神经反射致心动过缓，应及时停止手术，必要的时候是用阿托品。高热、抽搐和惊厥常见于小儿麻醉，高热应该积极物理降温。治疗恶性高热的特效药物是丹曲林麻醉前准备麻醉前准备营养不良者血红蛋白80g/L；血浆白蛋白30g/L心脏病心衰史、心房纤颤或心脏明显扩大者以洋地黄类药物治疗高血压术前血压控制在180/100mmHg呼吸系统疾病停止吸烟至少2周；应用有效抗生素35天以控制急慢性肺部感染糖尿病择期手术者应控制空腹血糖8.3mmol/l，尿糖低于（+），尿酮体阴性麻醉前用药目的消除病人紧张、焦虑及恐惧的心情提高痛阈，缓和疼痛，增强麻醉的效果抑制呼吸道腺体分泌，减少唾液分泌，保持口腔干燥，以防误吸消除不良反射，尤其是迷走神经反射，抑制交感神经兴奋，维持血流动力学血流动力学稳定药物选择准备用异丙酚或硫喷妥钠全麻者、椎管内麻醉、术前心动过缓及行上腹部或盆腔手术者除有禁忌外均应选用阿托品冠心病及高血压病人镇静药剂量可适当增加；心脏瓣膜病、心功能差及病情严重者，镇静镇痛药剂量应酌减一般情况差、老年体弱、恶病质及甲状腺功能低下者用量应减少；年轻体壮或甲亢病人，用量应酌增精神紧张者可手术前晚口服镇静催眠药常用药物安定镇静药地西泮、咪达唑仑安定镇静、催眠、抗焦虑、抗惊厥催眠药苯巴比妥镇静、催眠、抗惊厥镇痛药吗啡、哌替啶镇痛、镇静抗胆碱药阿托品东莨菪碱抑制腺体分泌、解除平滑肌痉挛和迷走神经兴奋麻醉