经阴道B超引导下胚胎减灭术联合MTX治疗在特殊类型异位妊娠中的应用.pdf

776Doi:10.13621/j.1001-5949.2023.09.0776经阴道B超引导下胚胎减灭术联合MTX治疗在特殊类型异位妊娠中的应用宁夏医学杂志2 0 2 3年9月第45卷第9期NingxiaMed J,Sep.2023,Vol.45,No.9著论哈灵侠,王金娟,杨海燕,赵君利，崔娥【摘要目的探讨经阴道B超引导下胚胎减灭术联合氨甲蝶岭（MTX)在特殊类型异位妊娠中的临床应用价值。方法收集38 例特殊类型异位妊娠患者，15例患者接受经阴道超声引导下减灭异位妊娠胚胎联合孕囊局部注射MTX治疗（A组）,2 3例患者接受保守手术治疗（B组）。回顾性分析2 组患者的临床资料,并比较2 种方法的治疗结局。结果A组13例治疗成功，成功率为8 6.6 7%;1例输卵管妊娠术后2 d输卵管妊娠破裂急诊手术行输卵管切除术,1例输卵管妊娠术后3d因腹痛进行急诊手术,术中提示输卵管妊娠流产。2 组患者术前HCG水平,术后1周HCG水平及治疗后HCG下降水平比较差异无统计学意义（P0.05）。A 组治疗费用明显低于B组（P0.05).The cost of treatment in Group A was significantly lower than that in Group B(P0.05).Conclusion Transvaginal ul-trasound guided embryo reduction surgery combined with local injection of MTX into the gestational sac is an effective method for treatingspecial types of ectopic pregnancy.Key words Ectopic pregnancy;Transvaginal B ultrasound-guided embryo reduction;Methotrexate异位妊娠指受精卵在子宫体腔以外着床,常被称为宫外孕,属病理性妊娠,是妇科常见病和多发病之一1。异位妊娠治疗包括手术治疗和药物保守治疗,两者各有利弊2 。对于一些B超提示异位病灶可见胚芽及胎心搏动的特殊类型患者，药物保守治疗风险大，一旦破裂可致不可控制的出血、休克,甚至危及孕妇生命,因此临床上常常选择手术治疗3。C但手术治疗费用高，且伴有术后盆腔粘连的风险，影响后续的生育功能。随着高分辨率阴道超声的应用以及经阴道B超下多胎减胎技术的发展,经阴道B【作者单位】宁夏医科大学总医院生殖医学中心，宁夏银川7 50 0 0 4【作者简介 哈灵侠（197 3一），女，博士研究生，主任医师，主要从事生殖内分泌研究。文献标识码 AMTX in the treatment of special ectopic pregnancy超引导下胚胎减灭术联合孕囊局部注射MTX治疗异位妊娠受到人们的关注。本文回顾性分析了38例B超提示异位病灶可见胚芽及胎心搏动的患者临床资料，评价经阴道B超引导下胚胎减灭术联合MTX药物治疗在这种特殊类型异位妊娠的治疗价值。1资料与方法1.1一般资料：收集2 0 0 9 年至2 0 2 2 年期间特殊类型异位妊娠（病灶可见胚芽及胎心搏动）患者38 例，年龄范围2 6 38 岁,停经时间为40 7 0 d。原发性不孕8 例,继发性不孕30 例，阴道流血2 5例,均无腹痛症状。所有患者中输卵管妊娠2 8 例,宫颈妊娠9例,宫角妊娠1例。经阴道B超引导下异位妊娠胚宁夏医学杂志2 0 2 3年9月第45卷第9期Ningxia Med J,Sep.2023,Vol.45,No.9胎减灭联合MTX治疗15 例患者。其中输卵管妊娠11例,宫颈妊娠3例,宫角妊娠1例。异位妊娠保守手术治疗2 3例患者,其中输卵管妊娠17 例,宫颈妊娠6 例。1.1.1纳人标准:依据患者病史、妇科检查、血HCG水平及经阴道B超检查确定异位妊娠，且B超均提示异位病灶可见妊娠囊，其内可见胚芽及胎心搏动；患者生命体征平稳，有强烈的保守治疗意愿。1.1.2排除标准：存在MTX治疗禁忌、肝肾功能异常、发热、凝血功能障碍、急性生殖系统感染、严重心血管和内分泌疾病不能耐受手术患者。1.2分组：A组经阴道超声引导下减灭异位妊娠胚胎联合孕囊局部注射MTX治疗；B组行保守手术治疗。1.3治疗方法1.3.1A组治疗方法：阴道超声定位异位妊娠胚芽及胎心搏动位置，经阴道B超引导下将17 G双腔穿刺针刺人异位孕囊内，抽吸胚芽或行胎心减灭，随后氨甲蝶岭呤（MTX）50 mg/m孕囊内注射,术后妇科病房留观。术后7 d复查血HCG及B超情况,如果7 dHCG下降幅度小于50%或HCG仍高于50 0 0 mIU/mL,再次肌注 MTX 50 mg/m,随访所有患者 HCG 降至正常(HCG25 mIU/mL)。1.3.2B组治疗方法:输卵管妊娠采用输卵管切开取胚术，宫颈妊娠采用宫腔镜下病灶清除术。1.4观察指标:观察2 组患者腹痛、阴道流血情况,术前、术后7 d 血 HCG 水平变化,随访血 HCG 达正常所需时间。记录2 组患者的治疗费用。1.5统计学方法：采用SPSS24.0统计软件，计量资料以xs表示,2 组间数据的比较采用独立样本t检验,计数资料用率（%）表示，采用检验。不符合正态分布的数据以中位数（四分位数间距)表示,组间比较采用非参数Kruskal W a llis H 检验。以P0.05为差异有统计学意义。2结果2.113例A组患者治疗情况及治疗前后HCG水平比较：13例治疗成功，成功率为8 6.6 7%。13例患者中8 例术后7 d追加MTX,HCG达正常所需时间为（40.7 14.13)d。5例患者中,治疗前B超均可见指标年龄(岁)停经天数(d)术前 HCGmIU/mL,M(P25,P75)术后 7 d HCGmIU/mL,M(P25,P75)治疗费用（元）777.病灶区孕囊样结构,均可见胚芽胎心搏动。2 例输卵管妊娠治疗随访中中转手术,其中1例输卵管妊娠术前HCG水平为50 30.8 0 mIU/mL,术后2 d输卵管妊娠破裂急诊手术行输卵管切除术;1例输卵管妊娠术前 HCG 水平为6 6 0 8.6 5 mIU/mL,术后3d 因腹痛进行急诊手术,术中提示输卵管妊娠流产。与治疗前比较,经阴道B超引导下减灭异位妊娠胚胎联合孕囊局部注射MTX治疗后7 天血HCG均有下降,9例治疗前后HCG水平比较差异有统计学意义(P0.05);B组术后7 d HCG水平低于A组（P0.05）；A 组治疗费用低于B组(P0.05),见表2。2.3临床不良反应及患者体验情况:2 组患者治疗后均无明显恶心、呕吐、腹泻等不适，与B组比较，A组患者治疗后腹痛感较轻，日常生活未受明显影响。3讨论近年来，随着人工流产、宫腔手术及辅助生殖技术应用的增加,异位妊娠的发病率随之增加,但其死亡率明显下降,这得益于诊疗技术的发展,异位妊娠早期诊断能力的提高为患者选择保守治疗提供了条件。氨甲蝶呤（MTX）是一种强效叶酸抗剂,通过抑制嘌呤碱基和核酸的代谢来抑制细胞增殖和蛋白质合成，从而阻止滋养细胞分裂，促进胚胎坏死4-5。MTX已广泛应用于异位妊娠的保守治疗中,全身用药治疗有效性为7 0%90%6-7 ,但存在潜在的副作用,如骨髓抑制、口炎、厌食症、恶心、呕吐和腹泻等-10 1。对于存在胎心搏动的异位妊娠病例，单独使用全身MTX的失败率达30%。这类患者又有强烈保守治疗的需求,因此寻求一种有效的治疗方法显得尤为重要。表 2 2 组患者治疗前后 HCG 变化及治疗费用比较(xs)A组(n=13)31.15 3.7849.08 7.885 800.000(4 731.0,16 698.5)3 012.000(2 382.5,6 982.5)2 000.00 233.65术前 HC3.234.00B 组(n=23)30.61 5.9351.39 14.666 468.600(2 320.3,12 921.0)1 627.400(3 19.5,4 522.1)8 696.39 342.13术后7 d HCG2.903.47 688.2814 467.60 5 602.561 264.42t/Z值-0.2980.526-0.708-2.190-5.043/Z值P值-3.5760.05-1.0000.05P值0.050.050.050.050.05778随着超声及微创技术的发展，多项病例报道12-141已证实经阴道超声异位妊娠胚胎抽吸术在治疗宫内外同时妊娠、宫颈妊娠及子宫肌壁间妊娠等特殊类型异位妊娠的有效性。在本研究中,选择病例均为异位妊娠病灶中可见胚芽及明显胎心搏动，但又有强烈保守治疗意愿的患者，治疗成功的为86.67%，治疗前后HCG水平均有下降，提示这项技术是治疗这类特殊类型异位妊娠的有效手段。与传统的保守手术比较,虽然术后7 dHCG下降较慢，但患者病情平稳,HCG达正常所需时间为40.7 1 d。它的优势在于阴道超声探头能够贴近病灶，定位准确、穿刺距离短、出血少，能够明显减少损伤，保持生殖器官的完整性,且操作简单,所需手术时间短,MTX病灶局部注射，药物浓度更高，全身副反应低。同时,经阴道B超引导下胚胎减灭术联合MTX治疗的治疗费用明显低于传统保守手术治疗，治疗过程中不影响日常生活,患者的接受度较好。输卵管妊娠是最常见的异位妊娠，在异位妊娠中占比达91.5%15,当异位病灶可见明显胎心搏动时,单独药物治疗成功率不高，而手术治疗虽然疗效肯定，但花费高，创伤较大，可能会造成盆腔粘连影响再次生育。本研究对11例强烈要求保守治疗的患者采取阴道B超引导下异位妊娠胚胎减灭术及局部注射MTX,9例患者收到了良好的治疗结局。Na-redi16研究12 例全身药物治疗失败的输卵管妊娠患者经阴道B超引导下MTX注射，除1例额外添加肌肉注射MTX,所有保守治疗均成功。提示此项技术在输卵管妊娠中具有重要价值。在本研究中,有2例患者在治疗后中转急诊手术。Lipscomb1,17研究提出治疗前血HCG水平是预测保守治疗的重要指标，但HCG界值尚无定论，本研究中2 例中转手术的患者术前HCG水平与其他成功病例比较并无明显差异。Cohenl18等人对 41 例 MTX 治疗后输卵管破裂病例进行分析,提出在 MTX 治疗前 48 小时HCG上升大于6 9%，输卵管破裂的可能性大，而HCG上升小于2 0%,输卵管破裂的可能性小。是否可以将这一指标作为预测保守治疗成功的方法仍有待于进一步临床验证。宫颈妊娠是一种少见的异位妊娠，既往常常因为诊治不及时或误诊造成大出血，严重者需急诊行子宫切除。对于早期诊断的患者，当病情平稳时，常常采用保守治疗方法，如MTX治疗或联合子宫动脉栓塞术,但后者对患者远期生育功能的影响存在争议19-2 0 。本研究中3例宫颈妊娠，第1例患者前期进行MTX药物治疗及子宫动脉栓塞术，但HCG无明显下降,B超仍可见异位妊娠的孕囊及胎心搏动，遂尝试经阴道B超引导下异位病灶胎心减灭并局部注射MTX,术后一周复查HCG虽下降达50%，但仍宁夏医学杂志2 0 2 3年9月第45卷第9期Ningxia Med J,Sep.2023,Vol.45,No.9高于1万,故追加MTX1次。患者病情稳定,随访至HCG正常。其他两例宫颈妊娠确诊后选择经阴道B超引导下异位病灶胎心减灭并局部注射MTX，保守治疗均成功。Ozcivit21报道了1 例孕11 周宫颈妊娠患者经阴道超声引导下病灶局部注射联合全身用药治疗成功的案例。治疗中先行胎心减灭或胚芽抽吸,再向孕囊内局部注射MTX,保证治疗有效性。因此,对于有胎心搏动的宫颈妊娠，在其他保守治疗效果不佳时，经阴道B超引导下胚胎减灭术联合药物治疗不失为一种简便有效的方法。参考文献1MARION L L,MEEKS G R.Ectopic pregnancy:history,inci-dence,epidemiology,and risk factors J.Clinical Obstetrics andGynecology,2012,55(2):376-386.2ALKATOUT I,HONEMEYER U,STRAUSS A,et al.Clinical di-agnosis and treatment of ectopic pregnancy J.Obstetrical&Gy-necological Survey,2013,68(8):571-581.3BAGGIO S,GARZON S,RUSSO A,et al.Fertility and reproduc-tive outcome after tubal ectopic pregnancy:comparison amongmethotrexate,surgery and expectant management J.Archives ofGynecology and Obstetrics,2021,303(1):259-268.4 GRIGORIU C,BOHILTEA R E,MIHAI B M,et al.Success rateof methotrexate in the conservative treatment of tubal ectopic preg-nancies J.Experimental and Therapeutic Medicine,2022,23(2):150.5 SStika,S C.Methotrexate:the pharmacology behind medical treat-ment for ectopic pregnancy J.Clinical Obstetrics and Gynecolo-gy,2012,55:433-439.6KHALIL A,SABER A,ALJOHANI K,et al.The efficacy and suc-cess rate of methotrexate in the management of ectopic pregnancyJ.Cureus,2022,14(7):e26737.7OZCIVIT I B,CEPNI I,HAMZAOGLU K,et al.Conservativemanagement of 11 weeks old cervical ectopic pregnancy with trans-vaginal ultrasound-guided combined methotrexate injection:casereport and literature review J.International Journal of SurgeryCase Reports,2020(67):215-218.8LEZIAK M,ZAK K,FRANKOWSKA K,et al.Future perspec-tives of ectopic pregnancy treatment-review of possible pharmaco-logical methods J.International Journal of Environmental Re-search and Public Health,2022,19(21):14230.9FERNANDEZ H,BENIFLA J L,LELAIDIER C,et al.Methotrex-ate treatment of ectopic pregnancy:100 cases treated by primarytransvaginal injection under sonographic control J.Fertility andSterility,1993,59(4):773-777.10GLOCKJ L,JOHNSON J V,BRUMSTEDJ R.Efficacy and 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组患者匹兹堡睡眠质量指数量表评分及阿森斯失眠量表评分比较,术后1dNR组低于R组（P0.05）。2组患者术后镇痛并发症发生率、Bromage评分、PCA按压次数差异无统计学意义（P0.05）。结论与单纯使用罗哌卡因相比，纳布啡复合罗哌卡因用于剖宫产术后硬膜外镇痛，镇痛效果更好且可改善患者术后早期睡眠质量。【关键词病人自控硬膜外镇痛；剖宫产术；睡眠质量；罗哌卡因；纳布啡【中图分类号 R614Effects of epidural ropivacaine alone or combined with nalbuphine on analgesiaZHANG Xiaojuan,MA Weilan,MA Hanxiang.1.Department of Anesthesiology,Wuzhong People s Hospital,Wuzhong 751100,China;2.Department of Anesthesiology,General Hospital of Ningxia Medical University,Yinchuan 750004,ChinaCorresponding author:MA Hanxiang,Email:mahanxaing Abstract Objective To observe the effects of epidural ropivacaine alone or combined with nalbuphine on analgesia and sleepquality in patients after cesarean section.Methods 60 ASA II II patients,aged from 20 to 40 years old,with body mass index BMI30,scheduled for cesarean section under intraspinal anesthesia were randomly divided into R group(n=30,epidural 0.15%ropivacaineanalgesia)and NR group(n=30,epidural 0.3 mg/mL nalbuphine+0.15%ropivacaine analgesia).The scores of pittsburgh sleep12YAMAGUCHI M,HONDA R,ERDENEBAATAR C,et al.Treat-ment of cervical pregnancy with ultrasound-guided local metho-trexate injection J.Ultrasound in Obstetrics&Gynecology,2017,50(6):781-787.13张蕾，周怀君，周白，等.子宫内外同时妊娠39例临床分析J.中华实用诊断与治疗杂志,2 0 16,30（7）：6 97-6 98.14 王迎曦，李华军，李蓉，等.子宫肌壁间妊娠7 例报告J.中国微创外科杂志,2 0 2 2,2 2（8）：6 40-6 45.15XU H,LIN G,XUE L,et al.Ectopic pregnancy in China during2011-2020:a single-centre retrospective study of 9499 casesJ.BMC Pregnancy Childbirth,2022,22(1):928.16NAREDI N,TRIPATHY S R,SHARMA R.Transvaginal ultra-sound-guided methotrexate instillation for failed medical manage-ment of ectopic pregnancies in subfertile women J.Journal ofHuman Reproductive Sciences,2022,15(1):90-95.【基金项目】宁夏重点研发计划项目（2 0 2 1BEG03048）【作者单位 1.宁夏吴忠市人民医院麻醉科，宁夏吴忠7 5110 02.宁夏医科大学总医院麻醉科，宁夏银川7 50 0 0 4【作者简介 张晓娟（198 7 一），女，大学本科，主治医师，主要从事临床麻醉研究。通信作者马汉祥，主任医师，Email：m a h a n x i a n g h o t m a i l.c o m文献标识码 Aand sleep quality in patients after cesarean section(7):2574-2579.20 ELSHAMYT,AMERS AK,MOHAMEDAA,et al.The im-pact of uterine artery embolization on ovarian reserve:a systematicreview and meta-analysis J.Acta Obstetricia GynecologicaScandinavica,2020,99(1):16-23.21 OZCIVIT I B,CEPNI I,HAMZAOGLU K,et al.Conservativemanagement of 11 weeks old cervical ectopic pregnancy with trans-vaginal ultrasound-guided combined methotrexate injection:casereport and literature review JJ.International Journal of SurgeryCase Reports,2020,67:215-218.收稿日期 2 0 2 3-0 2-0 317 HIRSCHLER L E,SOTI V.The utility of monitoring Beta-Hu-man chorionic gonadotropin levels in an ectopic pregnancy J.Cureus,2023,15(1):e34063.18 COHEN A,BAR-ON S,COHEN Y,et al.Ruptured ectopicpregnancies following methotrexate treatment:clinical course andpredictors for improving patient counselingJ.Reproductive Sci-ences,2022,29(4):1209-1214.19HARDEMAN S,DECROISETTE E,MARIN B,et al.Fertility af-ter embolization of the uterine arteries to treat obstetrical hemor-rhage:a review of 53 cases J.Fertility and Sterility,2010,94【责任编辑 李洁Doi:10.13621/j.1001-5949.2023.09.0776ENENGSaGSCXbGSC注：a.宫颈妊娠超声影像；b.宫角妊娠超声影像；c.输卵管妊娠超声影像；d.抽吸出的孕囊组织。图1不同部位的异位妊娠经阴道超声引导影像Doi:10.13621/j.1001-5949.2023.09.0787abde注：图a-C示，在管电压7 0 kVp下DLIR-L、D L IR-M、D L IR-H的重建图像；图d-f示，在管电压12 0 7 0 kVp下DLIR-L、D L IR-M、D L IR-H的重建图像图1不同管电压下DLIR-L、D L IR-M、D L IR-H 的重建图像