经桡动脉入径与腕背支动脉入径穿刺行经皮冠脉介入治疗的疗效比较.pdf

Cor论著中国中西医结合原救杂志2 0 2 3年6 月第30 卷第3期ChinJTCMWMCritCare，Ju n e2023,Vol.30,No.3329经桡动脉入径与腕背支动脉入径穿刺行经皮冠脉介入治疗的疗效比较梁燕敏段舒晨李刚王旭刘伟王艳琳石凤霞沧州市人民医院，河北沧州061000通信作者：梁燕敏，Email：ly m 9 2 18 0 8 16 3.c o m【摘要】目的比较经桡动脉入径（TRA）穿刺与腕背支动脉人径（DCAA）穿刺行经皮冠脉介人治疗(PCI)的优缺点，观察PCI术后应用硫酸氢氯吡格雷和替格瑞洛对并发症发生率的影响。方法选择沧州市人民医院2 0 2 0 年11月至2 0 2 1年4月确诊为冠心病需行PCI的12 8 例患者作为研究对象。根据桡动脉穿刺人路不同将患者分为TRA组（6 5例）和DCAA组（6 3例），TRA组穿刺成功6 4例（穿刺成功率9 8.46%）；DCAA组穿刺成功56 例（穿刺成功率8 8.8 9%),最终TRA组纳入6 4例，DCAA组纳入56 例。比较两组穿刺时间、术后出血时间的差异；再将PCI术后患者按服用血小板抑制药物不同分为硫酸氢氯吡格雷组和替格瑞洛组，观察术后使用硫酸氢氯吡格雷和替格瑞洛对穿刺部位并发症（如出血、血肿、动脉闭塞、血栓）发生率的影响。结果TRA组穿刺时间较DCAA组明显缩短（s：154.9 53.9 3比16 8.16 5.2 4，P0.05,术后出血时间较DCAA组明显延长（s：2 7 8.7 8 4.53比142.2 51.54，P0.05）。D CA A 组术后应用硫酸氢氯吡格雷治疗后血肿发生率较应用替格瑞洛明显升高【10.7 1%（3/2 8）比0%（0/2 8），P0.05】；T RA 组应用硫酸氢氯吡格雷治疗后血肿、动脉闭塞、血栓发生率均较应用替格瑞洛明显升高【18.7 5%（6/32）比3.13%（1/32）9.38%（3/32）比0%0/32）12.50%（4/32)比0%（0/32),均P0.05),应用硫酸氢氯吡格雷和替格瑞洛后两组均无出血事件发生。结论DCAA是一种安全可行的新型PCI人路方式，为患者和PCI医生提供了其他选择，在患者舒适度方面更有优势。替格瑞洛和硫酸氢氯吡格雷均有血小板抑制作用，且替格瑞洛的血小板抑制作用优于硫酸氢氯吡格雷，应用替格瑞洛在血肿、动脉闭塞及血栓等并发症发生率方面相对较低，而在出血事件方面，替格瑞洛和硫酸氢氯吡格雷无差异。【关键词】经皮冠脉介人治疗；桡动脉通路穿刺；腕背支动脉通路穿刺；硫酸氢氯吡格雷；替格瑞洛基金项目：河北省沧州市科技计划项目（2 0 410 6 0 2 0）D01:10.3969/j.issn.1008-9691.2023.03.016Efficacy comparison of percutaneous coronary interventional therapy by puncture of the transradial arteryaccess and dorsal carpal artery access of the wristLiang Yanmin,Duan Shuchen,Li Gang,Wang Xu,Liu Wei,Wang Yanlin,Shi FengxiaCangzhou Peoples Hospital,Cangzhou 061000,Hebei,CAbstract Objective To compare the advantages and disadvantages of percutaneous coronary intervention(PCI)with transradial artery access(TRA)and dorsal carpal artery access(DCAA),and investigate the incidence ofpostoperative complications between Clopidogrel bisulfate sulfate and Ticagrelor after PCI.Methods A total of128 patients diagnosed with coronary heart disease and did PCI in Cangzhou Peoples Hospital from November 2020to April 2021 were selected as the study objects,and the patients were divided into TRA group(65 cases)and DCAAgroup(63 cases)according to diferent radial artery approach.There were 64 successful cases in TRA group(puncturesuccess rate 98.46%)and 56 successful puncture cases in the DCAA group(puncture success rate 88.89%).Finally,64 cases were included in the TRA group and 56 cases in the DCAA group.The time of puncture,the time of postoperativebleeding were compared between the two groups.After PCI,the patients were divided into Clopidogrel bisulfate sulfategroup and Ticagrelor group according to different platelet inhibition drugs,to observe the effects of Clopidogrel bisulfatesulfate and Ticagrelor on the incidence of complications(such as bleeding,hematoma,aneurysm,artery occlusion,andthrombosis)at the puncture site.Results The time of puncture in TRA group was significantly shorter than that inDCAA group(seconds:154.953.93 vs.168.165.24,P 0.05),and the time of postoperative bleeding in TRA groupwas significantly longer than that in DCAA group(seconds:278.784.53 vs.142.25 1.54,P 0.05).The incidenceof hematoma in DCAA group after treatment with Clopidogrel bisulfate sulfate was significantly higher than that withTicagrelor 10.71%(3/28)vs.0%(0/28),P 0.05,hematoma,arterial occlusion and thrombus in TRA group afterClopidogrel bisulfate treatment were significantly higher than Ticagrelor treatment 18.75%(6/32)vs.3.13%(1/32),9.38%(3/32)vs.0%(0/32),12.50%(4/32)vs.0%(0/32),all P 0.05).There is no bleeding events in both groups after theapplication of Clopidogrel bisulfate sulfate and Ticagrelor.Conclusions DCAA is a safe and feasible new approach,which provides more options for patients and PCI doctors,and has more advantages in postoperative comfort.Both中国中西医结合意救杂志2 0 2 3年6 月第30 卷第3期ChinJTCMWMCritCare,June2023,Vol.30,No.3330Ticagrelor and Clopidogrel bisulfate sulfate have platelet inhibitory effects,and the platelet inhibitory effect of Ticagreloris better than Clopidogrel bisulfate sulfate.Ticagrelor had a relatively low incidence of complications such as hematoma,radial artery occlusion and thrombosis,while there was no statistically significant difference between Ticagrelor andClopidogrel bisulfate in terms of bleeding events.Key wordsPercutaneous coronary intervention;Transradial artery access puncture;Dorsal carpal arterypuncture;Clopidogrel bisulfate sulfate;TicagrelorFund program:Science and Technology Planning Project of Cangzhou City,Hebei Province(204106020)D0I:10.3969/j.issn.1008-9691.2023.03.016冠心病是临床上常见的疾病,病死率非常高，主要是冠状动脉（冠脉）管腔因为粥样硬化出现的变窄或阻塞，导致冠脉血流在机体活动增加或应激时无法满足心肌代谢的需求，使心肌出现缺血、缺氧甚或是坏死。随着手术技术的不断进步与发展，目前经皮冠脉介人治疗（percutaneous coronaryintervention，PCI)已成为治疗冠心病疗效最好的措施之一，是治疗急性心肌梗死、恢复冠脉血运的首选方法 1。PCI的首选通路是经桡动脉入径(transradial artery access，T RA）穿刺，且在临床上应用极为广泛，但TRA造成的血管并发症值得关注。现有研究表明,与TRA相比,经腕背支动脉人径(dorsal carpal artery access,DCAA)穿刺的相对安全性较高 2 ,但目前关于TRA与DCAA穿刺成功率、穿刺时间、并发症发生率等方面比较的文献较少 3-4。本研究通过比较TRA与DCAA两种入路方式的差异，从而为不同患者选择最适宜的手术穿刺入径，以降低并发症的发生，使患者的舒适度最大限度地提高。PCI术后患者出现并发症，常用双联抗血小板治疗（阿司匹林联合P2Y12抑制剂方案治疗),而关于PCI术后应用硫酸氢氯吡格雷和替格瑞洛的研究较少。本研究通过分析PCI术后应用硫酸氢氯吡格雷和替格瑞洛的安全性和有效性，以期为PCI术后患者药物选择提供参考。1对象与方法1.1研究对象：选择本院2 0 2 0 年11月至2 0 2 1年4月收治的12 8 例确诊为冠心病行PCI的患者作为研究对象。1.1.1纳人标准：临床诊断符合冠心病的标准并有PCI指征，初次行PCI；桡动脉和腕背支动脉搏动良好，艾伦（Allen）试验可穿刺；血管正常，肾透析动脉-静脉无短路病史；碘过敏试验阴性；凝血功能正常。1.1.2排除标准：既往有冠脉旁路移植手术史及外周动脉疾病史；人组前6 个月有脑卒中或器官出血史；有双侧桡动脉穿刺史；有出血倾向；有精神系统疾病；临床资料不完整；年龄18岁；存在预期进行血液透析的肾功能不全；超声显示桡动脉闭塞或严重狭窄，搏动减弱。1.1.3伦理学：本研究符合医学伦理学标准，并经本院伦理委员会批准（审批号：2 0 2 0 0 114-1),对患者采取的治疗和检查均取得患者或授权家属的知情同意，并签署知情同意书。1.1.4研究分组：将患者按穿刺入路不同分为TRA组（6 5例）和DCAA组（6 3例)。TRA组穿刺成功64例（穿刺成功率9 8.46%);DCAA组穿刺成功56 例（穿刺成功率8 8.8 9%）,最终TRA组纳人6 4例,DCAA组纳人56 例。再将TRA组和DCAA组按术后使用治疗并发症药物的不同分为硫酸氢氯吡格雷组和替格瑞洛组。1.2穿刺方法：术前均进行彩色多普勒检查观察患者桡动脉及腕背支穿刺点的血管管径和血流速度。TRA组将距腕横纹约2 cm处作为穿刺点;DCAA组将“鼻烟壶”区的桡动脉作为穿刺点。常规消毒后铺单，穿刺点注射2%利多卡因进行局部浸润麻醉，然后采用桡动脉穿刺针穿刺，穿刺角度为30 45，穿刺成功后送人导丝、6 F桡动脉鞘管，冠脉造影术前常规给予肝素30 0 0 U,鞘管内注射硝酸甘油200g，术中应用肝素的总量按10 0 U/kg给予（PCI开始后追加肝素10 0 0 U/h),术者位于患者右侧操作。手术结束时，先回抽1 2 mL动脉血后立即拔出桡动脉鞘，预防局部血栓形成。TRA组采用止血器充气15mL，患者返回病房后以1 2 mL/h进行放气，4 6 h完全撤除止血器；DCAA组应用弹力绷带加压包扎，弹力绷带使用时间2 4h。止血结束后观察患者穿刺点处有无出血，术后3d及1个月评估患者桡动脉情况1.3观察指标：记录患者一般资料（包括性别、年龄、有无吸烟史、高血压史、糖尿病史及高脂血症）穿刺时间、术后出血时间及并发症（出血、血肿、动脉瘤、动脉闭塞、血栓)发生情况。1.4统计方法：使用SPSS26.0统计软件进行数据中国中西医结合急救杂志2 0 2 3年6 月第30 卷第3期月ChinJTCMWMCritCare,June2023,Vol.30,No.3331处理，符合正态分布的计量资料以均数土标准差（土s）表示，采用t检验；计数资料以例（率）表示，采用x检验。P0.05)。表1两组冠心病行PCI患者一般资料的比较例数性别（例）年龄吸烟项目（例）男性女性(岁，x土s）【例（%)TRA组64343060.11 9.1835(54.69)DCAA组56352161.86 10.4932(57.14)X/值0.3521.0620.073P值0.5230.3320.787例数高血压糖尿病高脂血症项目（例）【例（%)【例（%)】【例（%)TRA组6433(51.56)36(56.25)34(53.12)DCAA组5628(50.00)30(53.57)27(48.21)值0.0290.0870.288P值0.8640.7690.5912.2两组冠心病行PCI患者手术相关指标的比较（表2）：TRA组穿刺时间较DCAA组明显缩短，术后出血时间较DCAA组明显延长（均P0.05）。表2 市两组冠心病行PCI患者手术相关指标的比较例数穿刺时间术后出血时间组别（例）(s,x土s)(s,x土)TRA组64154.953.93278.784.53DCAA组56168.16 5.24 a142.25 1.54 a注：与TRA组比较，aP0.052.3两组冠心病行PCI患者术后应用硫酸氢氯吡格雷、替格瑞洛对并发症的影响（表3）：TRA组术后应用硫酸氢氯吡格雷出现血肿、动脉闭塞、血栓比例均较应用替格瑞洛明显升高（均P0.05）；DCAA组术后应用硫酸氢氯吡格雷出现血肿比例较应用替格瑞洛明显升高（均P0.05)。两组使用硫酸氢氯吡格雷和替格瑞洛均未出现出血。表3两组冠心病行PCI患者术后应用硫酸氢氯吡格雷替格瑞洛对并发症的影响例数血肿动脉闭塞血栓组别（例）【例（%)【例（%)】【例（%)TRA组硫酸氢氯吡格雷组326(18.75)3(9.38)4(12.50)替格瑞洛组321(3.13)a0(0.00)a0(0.00)aDCAA组硫酸氢氯吡格雷组283(10.71)0(0.00)1(3.57)替格瑞洛组280(0.00)a0（0.0 0)0(0.00)注：与硫酸氢氯吡格雷组比较，ap0.053讨论统计数据显示，目前在我国作为居民死亡第一位原因的冠心病其发病率和病死率正逐年增加 5。研究表明，PCI能使已经狭窄甚或是闭塞的冠脉管腔疏通，是目前治疗冠心病最有效的措施之一。PCI能改善心肌缺血,降低患者病死率 6 ；且手术创伤较小，通过导管直接作用于病变部位，安全高效 7 。股动脉是在冠心病介人治疗早期首选的通路，因其动脉管径较为粗大，操作难度低,因此具有较高的穿刺成功率；然而PCI术后患者需平卧2 4h并保持下肢制动，这样会使并发症发生的风险增加，对患者术后恢复不利。随着冠心病患病例数的不断增加，临床上对于冠心病诊疗的研究也越来越深人，TRA因其痛苦较小，患者不需要卧床休息，术后止血快，护理方便,并发症发生率低，已被患者广泛接受，成为PCI的首选穿刺入路 4。但因其解剖部位的特殊性，患者术中发生血管挛、术后发生血管闭塞的情况也较为常见。“鼻烟壶”自身的解剖特点独特，手术时血管、神经损伤的概率也较小 3-8 ；且一旦血栓在穿刺部位形成,血液循环可以通过掌浅弓和掌深弓之间的交通保障 9 ,因此，“鼻烟壶”人路便成为一种可行的新型穿刺途径。有研究表明,冠心病的危险因素有吸烟史、高血压、糖尿病及高脂血症病史 10 。本研究显示,在基线资料均衡的情况下，两组患者首次穿刺成功率无差异，而与DCAA组比较，TRA组穿刺时间明显缩短，术后出血时间明显延长。“鼻烟壶”的穿刺部位为桡动脉远端分支，管径相对较细，穿刺难度更大，常规桡动脉穿刺经验更为丰富，拥有更为成熟的技术,因此缩短了穿刺时间。另外“鼻烟壶”处的血管相对表浅，能进行精准压迫,本研究TRA组采用止血器加压止血，DCAA组应用弹力绷带加压包扎止血，DCAA出血时间短且更加便捷舒适度高。并发症方面比较，TRA组术后1个月血肿、动脉闭塞及血栓的发生率相对较高。也有研究表明，常规桡动脉入路可引起神经损伤 11,本研究虽未出现与神经损伤相关的并发症，但仍需引起重视。此外，DCAA对有维持性血液透析需要的慢性肾脏病患者大有益处，可以更有效地保护动静脉内，而且PCI后即可行血液净化 12 。另一方面，选择DCAA能避免损伤桡动脉主干，因此对有潜在冠脉旁路移植术可能的患者也有益处，但结论尚需研究证实。也有研究者认为,因特殊原因穿刺需在左侧进行的患（责任编辑：邸美仙）中国中西医结合急救杂志2 0 2 3年6 月第30 卷第3期ChinJTCMWMCritCare，Ju n e2023,Vol.30,No.3332者也许DCAA更有优势12 。由此可见，作为一种新的入路方式，腕背支是安全方便可行的，但也存在一些不足 13。作为桡动脉的远端血管，腕背支管径相对较细，大大增加了穿刺的难度，不过为了选择更合适的穿刺方式，降低并发症发生的概率，可以用超声辅助评估患者血管情况；并且在穿刺时间及穿刺成功率方面的差异也会随着术者经验的积累逐渐缩小。腕背支较常规穿刺点远3 5cm，故对身高高于18 0 cm的患者而言，常规导管长度可能是不够的。PCI术后需给予阿司匹林和P2Y12抑制剂以有效预防支架内血栓形成和心肌梗死的发生。P2Y12抑制剂包括噻吩吡啶类（氯吡格雷）和非噻吩吡啶类（替格瑞洛）等。氯吡格雷可以选择性抑制二磷酸腺苷（adenosinediphosphate，A D P）与血小板受体的结合，使糖蛋白复合物GPII b/I a 的活化减少,抑制了血小板的聚集，这种抑制作用是不可逆的。血小板的活化与聚集能被替格瑞洛抑制,但与ADP受体间的作用是可逆性的，在停用药物后，患者的血小板功能会很快恢复。指南 14 建议，替格瑞洛和阿司匹林应优先给予急性冠脉综合征（acute coronarysyndrome，A CS）患者。这些建议是基于血小板抑制和患者后果研究（PLATelet inhibition and patientOutcomes，PLA T O）试验，结果显示，ACS患者使用替格瑞洛比氯吡格雷更有效 15。根据PLATO的证据和修订后的指南，替格瑞洛的使用迅速增加。该研究比较了替格瑞洛与氯吡格雷在冠心病患者PCI术后的应用效果，结果显示，氯吡格雷联合阿司匹林能产生药物抵抗，对疗效及安全性会产生影响；而替格瑞洛与阿司匹林具有协同作用，替格瑞洛能改善阿司匹林的药物抵抗,且不受基因多态性的影响；替格瑞洛还能抑制炎症细胞表面的P2Y12受体,起到抗炎作用。综上所述，DCAA是一种安全有效、在某些情况下可用于替代TRA的方法。与常规桡动脉穿刺相比,DCAA更便捷、舒适，且严重并发症少 15。替格瑞洛和氯吡格雷均具有抑制血小板的作用,且替格瑞洛抑制血小板的作用优于氯吡格雷，在血肿、血栓及桡动脉闭塞等并发症发生率方面,应用替格瑞洛也相对较低。但本研究样本量较少、观察时间较短，且术后并发症出现例数较少，存在一定的不足。目前DACC尚处于探索阶段，国内也成立了诸如“大拇指俱乐部”等相关组织，希望能为更多热衷于此项技术的心血管医生搭建平台。这项新技术值得更进一步大样本量、多中心的研究深人探讨。利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突参考文献1 OGara PT,Kushner FG,Ascheim DD,et al.2013 ACCF/AHAguideline for the management of ST-elevation myocardial infarction:executive summary:a report of the American College of CardiologyFoundation/American Heart Association Task Force on practiceguidelines J.J Am Coll Cardiol,2013,61(4):485-510.DOI:10.1016/jacc.2012.11.018.2 Kozinski L,Dabrowska-Kugacka A,Orzalkiewicz 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