经皮椎弓根置钉与经Wiltse肌间隙入路治疗胸腰段脊椎骨折的疗效.pdf

外科研究与新技术 2023 年9 月第 12 卷 第 3 期 经皮椎弓根置钉与经Wiltse肌间隙入路治疗胸腰段脊椎骨折的疗效翁文敏，郭建邦，王仁梅州市中医医院骨伤三科，广东 梅州 514071摘 要 目的比较经皮椎弓根置钉与经Wiltse肌间隙入路治疗胸腰段脊椎骨折的近期效果。方法选取2021年4月2023年3月收治的60例胸腰段脊椎骨折患者作为研究对象，根据其治疗方式不同分为观察组与对照组，各30例，观察组患者采用经Wiltse肌间隙入路手术方式进行治疗，对照组患者采用经皮椎弓根置钉手术方式进行治疗，对比两组患者术中出血量、透视次数、手术时长与住院时间；对比两组患者术后12、24、48、72 h及术后1周的疼痛程度；对比两组患者术前、术后即刻、术后6个月的Cobb角、伤椎前缘高度；对比两组患者术后6个月的并发症情况。结果两组患者临床指标中术中出血量观察组多于对照组；术中透视次数观察组少于对照组；手术时长观察组短于对照组；住院时间观察组短于对照组；术后各阶段疼痛评分等级观察组患者均优于对照组（P0.05）；两组患者术后6个月均无发生固定松动或伤口感染等并发症（P0.05）。结论在胸腰段脊椎骨折患者手术中，使用经皮椎弓根置钉与经Wiltse肌间隙入路两种手术方式均可以对患者的机体功能恢复起到良好的效果，但行经Wiltse肌间隙入路手术方式可以缩短患者手术术程时间，减少透视次数与缩短住院时间，同时减少患者术后疼痛程度，手术出血量可控。关键词 经皮椎弓根置钉；经Wiltse肌间隙入路椎弓根置钉；胸腰段脊椎骨折中图分类号 R683 文献标志码 A 文章编号 2095-378X（2023）03-0171-05 doi：10.3969/j.issn.2095-378X.2023.03.004A comparative study of percutaneous pedicle screw placement and Wiltse intermuscular approach for the treatment of thoracolumbar spinal fracturesWENG Wenmin，GUO Jianbang，WANG RenDepartment of Orthopedics and Trauma，Meizhou Traditional Chinese Medicine Hospital，Meizhou 514071，Guangdong，ChinaAbstract ObjectiveTo compare the short-term effects of percutaneous pedicle screw placement and Wiltse intermuscular approach on thoracolumbar spinal fractures.MethodsSixty patients with thoracolumbar spinal fractures admitted from April 2021 to March 2023 were selected and divided into a control group and an observation group，with 30 patients in each group.The observation group patients were treated with percutaneous pedicle screw placement surgery，while the control group patients were treated with the Wiltse intermuscular approach surgery.The intraoperative bleeding volume，fluoroscopy frequency，surgical duration，and hospital stay of the two groups of patients were compared；the pain levels between the two groups at 12，24，48，72 and 1 week after surgery were compared；the Cobb angle and anterior edge height of the injured vertebra between the two groups before，immediately after，and 6 months after surgery were compared；the spinal functions of two groups of patients at 6 months after surgery were compared.Results Among the clinical indicators，the observation group had more intraoperative 作者简介 翁文敏（1988），男，大学本科，主治医师，从事临床骨科疾病诊治工作通信作者 郭建邦，电子信箱：171Surg Res N Tech Vol.12，No.3，September 2023bleeding than the control group；the intraoperative fluoroscopy frequency in the observation group was less than that in the control group；the surgical duration in the observation group was less than that in the control group；the hospitalization time in the observation group was shorter than that in the control group；the postoperative pain scores of patients in the observation group were better than those in the control group at all stages（P0.05）in the Cobb angle and the height of the anterior edge of the injured vertebral body in each postoperative stage.There were no complications such as fixation loosening or wound infection of both groups of patients 6 months after surgery（P0.05）.ConclusionIn the operation of thoracolumbar spinal fracture，the use of percutaneous pedicle screws and Wiltse intermuscular approach play a good role in the recovery of patients.Wiltse intermuscular approach can shorten the operation time，reduce the number of fluoroscopy，hospital stay，and postoperative pain of patients，and control the amount of surgical bleeding.Key words Percutaneous pedicle screw placement；Wiltse intermuscular approach pedicle screw placement；Thoracolumbar spinal fractures胸腰段脊椎骨折是一种常见的脊柱损伤，其治疗方式的选择对于恢复患者的功能和减轻患者的疼痛至关重要1。近年来，经皮椎弓根置钉和经Wiltse肌间隙入路固定手术成为治疗胸腰段脊椎骨折的两种常见手术方式2。然而，关于这两种手术方式的优缺点及其疗效方面的比较研究仍然有限。经皮椎弓根置钉固定术是一种经皮肌间隙入路的微创手术技术，其通过置入钉子固定脊椎骨折的椎弓根部位，具有手术创伤小、出血少、术后恢复快的优点3-4。然而，该手术方式需要使用X线引导，手术操作技巧要求较高，并且存在一定的钉子排列限制，可能增加术中并发症的风险。与之相比，经Wiltse肌间隙入路固定术是一种通过肌肉间隙直接接近脊柱的手术方式。这种手术方法避免钉子直接穿越肌肉和皮肤，定位更为精准，对腰动脉后侧支以及腰神经及分支损伤更轻5。此外，该手术方式具有更好的解剖可视性，能够准确定位和恢复骨折的解剖关系6。鉴于目前对于这两种手术方式的优缺点以及近期疗效的比较研究还较为有限，本研究旨在评估经皮椎弓根置钉和经Wiltse肌间隙入路治疗胸腰段脊椎骨折的近期疗效，并比较两种手术方式的优缺点。1 资料与方法 1.1一般资料选取梅州市中医医院2021年4月2023年3月收治的60例胸腰段脊椎骨折患者作为研究对象，根据其治疗方式不同分为对照组与观察组，各30例。其中对照组患者男18例，平均年龄（39.847.31）岁，女12例，平均年龄（40.147.26）岁；致伤原因：交通事故 14例（46.67%）、重物砸伤 9例（30.00%）、跌倒摔伤8例（26.67%）。观察组患者男17例，平均年龄（40.217.04）岁，女13例，平均年龄（40.237.41）岁；致伤原因：交通事故15例（50.00%）、重物砸伤8例（26.67%）、跌倒摔伤7例（23.33%）。两组患者致伤原因等一般资料数据比较差异无统计学意义（P0.05）。统一纳入标准：（1）临床诊断为胸腰段脊椎骨折；（2）神经功能无障碍；（3）无需椎管减压术；（4）Denis分型中压缩性骨折且骨块突入椎管1/3骨折；（5）Denis分型中压缩性骨折，椎体爆裂骨折椎体后缘突入椎管1/3，无碎裂、反转。（6）患者及家属签署知情同意书。排除标准：（1）临床诊断伴有精神损伤患者；（2）病理性或陈旧性骨折；（3）多节段性骨折；（4）无法配合手术患者；（5）自身患有内科或恶性疾病患者；（6）自身伴有其他部位创伤患者。1.2方法观察组：采用经Wiltse肌间隙入路手术方式进行治疗。患者行术前检查，确认后取俯卧位，对患者伤椎处上下椎体位置体表进行标记，在以此为中点的中心线旁3 cm处切开胸腰筋膜一侧，暴露患者多裂肌与骶棘肌视野。在X线透视辅助下，在患者最长肌与多裂肌之间的肌间间隙暴露关节突外侧、横突内侧，于横突中轴线与关节突外缘相交点置入椎弓根钉，并分别于创伤椎体上下段两侧椎弓根置钉。术后进行肌肉筋膜和皮肤缝合，放置负压引流后使用常规抗生素。对照组：采用经皮椎弓根置钉手术方式进行治疗。患者先行术前检查，确认后取俯卧位，在X线透视辅助下使用克氏针在创伤椎体上下各一椎弓根中点标记出体表投影，并沿此标志做出长度为1.52.0 cm的切口。在X线透视下确认经椎弓根脊柱穿刺针进入椎体位置，进入椎体一半时取出内芯并置入导丝，沿导丝置入扩张管建立工作通道，沿导丝导入攻丝，攻丝导入后将其与前置扩张器一同拆除。在患者创伤椎体上下节段椎弓根内置钉后安172外科研究与新技术 2023 年9 月第 12 卷 第 3 期 装延长杆并拧入螺钉，安装置棒器后经皮接入连接杆，对筋膜与皮肤进行缝合后，放置负压引流，同时使用常规抗生素。1.3观察指标对比两组患者术中出血量、透视次数、手术时长与住院时间；术后12、24、48、72 h及术后1周时间的疼痛评分采用视觉模拟法（visual analog score，VAS）；两组患者Cobb角（创伤椎体上位上终板线与下位下终板线的垂线夹角），伤椎前缘高度在术前、术后即刻、术后6个月的数值；两组患者术后6个月并发症情况。1.4统计学分析采用SPSS 22.0统计软件进行数据分析。计数资料以百分率（%）表示，行2验；计量资料以均数标准差（x s）表示，行t检验。以P0.05为差异有统计学意义。2 结果 2.1两组患者临床指标对比两 组 患 者 临 床 指 标 中 术 中 出 血 量 观 察 组（110.3217.91）mL 多于对照组 （59.2111.32）mL；术中透视次数观察组 （3.860.61）次 少于对照组（9.741.82）次；手术时长观察组 （79.3612.15）min短于对照组 （91.2115.34）min；住院时间观察组（12.562.67）d 短于对照组 （14.963.81）d。差异均有统计学意义（P0.05）。见表1。2.2两组患者术后各阶段疼痛评分对比两组患者术后各阶段疼痛评分观察组患者均优 于 对 照 组，差 异 均 有 统 计 学 意 义（P0.05）。见表3。2.4两组患者术后6个月并发症情况两组患者均无发生固定松动或伤口感染等并发症，差异无统计学意义（P=1.00）。3 讨论 胸腰段脊椎骨折是指发生在胸椎（T1-T12）和腰椎（L1-L5）之间的脊椎骨折7。这种类型的脊椎骨折通常由外力作用引起，如车祸、跌落或运动伤害等。胸腰段脊椎骨折的手术治疗主要旨在稳定脊柱、促进骨折愈合并恢复患者机体的功能。微创手术在胸腰段脊椎骨折的治疗中具有重要的意义。它通过减少手术创伤、保留正常解剖结构、提供准确性和可视性以及减少术后并发症的风险，为患者带来更好的手术效果和恢复体验。经皮椎弓根置钉术是一种通过经皮肌间隙入路进行的微创手术技术，具有微创性、肌肉结构保表1两组患者一般资料（x s）Tab.1Clinical indicators of two groups of patients（x s）组别对照组观察组t值P值例数3030术中出血量/mL59.2111.32110.3217.9113.212 50.000 1术中透视次数9.741.823.860.6116.778 30.000 1手术时长/min91.2115.3479.3612.153.316 80.001 6住院时间/d14.963.8112.562.672.825 50.006 5表2两组患者术后各阶段疼痛评分（x s，分）Tab.2Postoperative pain scores of two groups of patients at each stage（x s，score）组别对照组观察组t值P值例数3030术后12 h9.121.477.341.514.626 40.000 1术后24 h7.211.525.211.365.370 90.000 1术后48 h5.341.064.060.924.995 00.000 1术后72 h4.240.613.060.587.678 40.000 1术后1周3.260.591.890.4110.444 10.000 1表3两组患者术前、术后即刻及6个月Cobb角与伤椎前缘高度（x s）Tab.3Cobb angle and anterior edge height of injured vertebrae in two groups of patients before，immediately，and 6 months after surgery（x s）组别对照组观察组t值P值例数3030Cobb角/（）术前18.563.7118.393.490.182 80.855 6术后即刻7.811.597.581.510.574 50.567 8术后6个月7.861.627.671.590.458 50.648 3伤椎前缘高度/mm术前15.192.8115.422.810.317 00.752 4术后即刻25.014.4625.404.710.329 30.743 1术后6个月24.824.5925.214.620.328 00.744 1173Surg Res N Tech Vol.12，No.3，September 2023留、可视性和定位精准性、早期功能恢复以及较少的并发症风险的特点。经皮椎弓根置钉需要在经皮切口和软组织之间进行操作，这增加了术中解剖的难度。手术过程中，需要准确定位椎弓根入钉点，并确保钉子正确穿越椎弓根。这需要医生具备丰富的经验和良好的操作技巧。同时，由于解剖结构的限制，经皮椎弓根置钉手术中的钉子往往位于骨折位点附近而非直接穿过骨折线。这可能会导致在骨折位点附近的骨折片之间的稳定性较差，对骨折复位和愈合可能产生一定的影响。经Wiltse肌间隙入路固定胸腰段脊椎骨折是一种相对较小创伤的手术方式。其通过保留肌肉结构和直接到达骨折位点来实现骨折的治疗和稳定。通过分离和移开背肌，可以获得良好的视野和操作空间，有助于准确定位和处理骨折。经Wiltse肌间隙入路手术在处理胸腰段脊椎骨折时，通常可以保持椎弓根的完整性。这有助于维持骨折部位的结构完整性，并减少后续潜在的脊柱不稳定性，保留肌肉结构、增强脊柱稳定性、减少术后疼痛和并发症等诸多优势。本研究结果显示，两组患者在接受手术过程中观察组患者术中透视次数少于对照组，手术时长与住院时间均短于对照组，表明相较于经皮椎弓根置钉，经Wiltse肌间隙入路进行胸腰段部位脊椎手术可以有效缩短患者手术术程时间与住院时间、减少透视次数的同时减轻患者术后疼痛程度。经皮椎弓根置钉相较于Wiltse肌间隙入路手术中出血量较少。经皮椎弓根置钉手术方式在X线透视指导下需多次确认置钉位置，同时容易出现周围组织产生牵拉反应、椎旁肌肉组织损伤反应等，这些都会导致手术时长的增加。经Wiltse肌间隙入路手术方式对椎弓根进针点暴露程度高，既降低手术置钉难度也可以减少手术当中透视次数，术中视野更加理想，对患者创伤处周围的肌肉组织引发牵拉反应与创伤更小，同时手术所需时间也更短。但因其需要于棘突旁行2.0 cm左右的纵向开口，术中出血量较多。骨折患者术后疼痛的发生，是机体对手术创伤、外伤所产生的一种应激性刺激。本研究中，经Wiltse肌间隙入路手术方式对患者局部创伤处结构组织创伤与牵拉更小，所以患者术后创伤应激性反应也更小，相较于经皮置钉方式术后患者疼痛反应更轻。两组患者在术后随着时间推移疼痛评分均呈现逐渐降低的态势，观察组患者疼痛评分与下降幅度明显小于对照组，也证实经Wiltse肌间隙入路手术方式更能减轻胸腰段部位脊椎骨折患者术后疼痛程度。本研究中，两组患者不同时刻的术后Cobb角、伤椎前缘高度相较于术前均有较为显著的改善，同时研究所得的两组数据较为接近，证明经皮椎弓根置钉与经Wiltse肌间隙入路两种手术方式均可以恢复胸腰段脊椎骨折患者术后的脊柱功能。章有才等8研究表明由于胸腰段是在生物力学中脊柱应力集中区域，在临床中胸腰段脊柱部位骨折的发生率较高，对此类创伤进行手术干预时，经Wiltse肌间隙入路通过对最长肌与多裂肌的间隙行钝性分离，直接作用于患者小关节突起处，更直观清晰地显示进针点，经Wiltse肌间隙入路的暴露更直接、对软组织的剥离更少、置钉过程中对软组织的牵拉张力更小，同时明显减少了患者手术所需时间，且在术中对多裂肌不产生额外的损伤，术后患者的疼痛程度明显得到减轻，与本研究结果一致。李勇阵等9在研究中分析得出，传统手术方式入路对创伤处椎旁肌肉进行广泛剥离，从而造成患者椎旁肌发生缺血性的坏死与失神经支配，容易导致患者躯干肌肉的力量发生下降，引起脊柱失稳和严重的背痛等。经Wiltse肌间隙入路相较于传统手术方式，在术后短时间内患者的创伤应激性疼痛效果得到明显的减轻，由于这种手术方式在手术过程中保留了患者创伤处周围软组织与肌肉复合体相对完整的活性及完整性，故对于无神经损伤一类的胸腰段脊椎骨折患者可以有效缩短手术时间并减轻其术后疼痛，与本研究结果一致。孙国荣等10通过分析得出，经皮置钉与经Wiltse入路两种手术方式中，胸腰段脊椎骨折患者手术中的出血量、Cobb角相比较均无统计学意义，取得效果相当。在两种手术方式中患者透视次数与手术所用时间中，经Wiltse肌间隙入路手术方式相较于经皮置钉手术方式明显取得更优的效果。最终得出此两种微创手术方式在胸腰段脊椎骨折患者中均可以取得较为良好的预后。经Wiltse肌间隙入路相较于经皮置钉手术方式具有更低的关节突损伤率，且更加稳定，具有良好的康复效果。上述报道部分结果与本研究相近，但也不完全相同，分析其中原因可能包括所选对象的病情不同、手术操作者经验差异、手术助手的配合程度差异等。林森等11在研究中分析得出，经Wiltse肌间隙入路置入椎弓根螺钉对胸腰椎骨折患者进行治疗时，因需要经多裂肌外侧进入，但实际无法对根管实施减压，所以对部分存在有神经压迫类症状患者而言，并不宜采用经Wiltse肌间隙入路手术方174外科研究与新技术 2023 年9 月第 12 卷 第 3 期 式。经皮螺钉是一种对技术要求更高、手术耗时较久的手术方式。经Wiltse肌间隙入路手术方式相比较而言则更需要一些临床手术经验，随着医疗水平不断的提升与发展，以及临床手术科技、技术的不断提高，且随着微创意识的发展与进步，经Wiltse肌间隙入路手术方式与经皮螺钉等手术方式会得到发展，同时减少术后不良影响的发生，与本研究结果一致。胡俊翔等12在研究观察中得出，经皮椎弓根置钉手术方式内固定相对于开放式椎弓根钉置入固定术，对患者的手术创伤相对较小，患者的腰背肌肉不需要较大面积的裸露，进而降低对患者神经组织与椎旁肌肉组织的损害，从而达到缓解患者手术术后产生的疼痛反应与运动障碍，证实经皮椎弓根置钉同样对此类患者有着良好的治疗恢复效果。在两组患者术后6个月时间，患者的脊柱功能均得到较为可观的恢复，两种手术方式均可以保证此类患者在手术当中能够确定满意的置钉位置，同时促进脊椎结构恢复到正常范围，结合术后合理的康复训练，两种手术方法可以得到满意的恢复效果。在患者术后并发症中，本研究的两组患者结果相当。综上所述，经皮椎弓根置钉与经Wiltse肌间隙入路固定治疗胸腰段脊椎骨折患者，两种手术方式术后伤椎前缘高度、Cobb角、安全性、术后脊柱功能的恢复效果均可以得到较好且相当的效果，经Wiltse肌间隙入路手术的在术中透视次数、手术时长及术后住院时间更短，且术后不同阶段患者疼痛反应更轻，具有一定的优势。在实际临床操作中，两种手术方式均对胸腰段脊椎骨折患者的预后可以起到良好恢复效果，可根据患者具体情况与行术者对两种手术方式的熟练程度综合选择。参考文献1 郑留根.后路经椎弓根内固定联合椎体成形术治疗老年胸腰段脊柱骨折临床价值研究J.河南外科学杂志，2021，27（2）：68-70.2 王涛.跨伤椎固定和经伤椎固定在胸腰段脊柱骨折治疗中的临床效果及可行性分析 J.中国药物与临床，2021，21（16）：2833-2835.3 蒋海平.胸腰段脊柱骨折治疗中跨伤椎固定和经伤椎固定的临床研究 J.中外医疗，2021，40（26）：53-56.4 许惠兵.经椎旁肌间隙入路与经皮入路的椎弓根钉棒系统内固定术对胸腰段脊柱骨折患者腰背功能恢复的影响分析 J.贵州医药，2022，46（10）：1575-1576.5 李力.经Wiltse肌间隙入路和经皮椎弓根置钉治疗胸腰段脊椎骨折的疗效对比 J.颈腰痛杂志，2020，41（3）：325-328.6 宋鑫，张锋，韩帅等.后正中入路Quadrant通道下椎管减压复位联合经皮椎弓根螺钉内固定术治疗合并神经损伤的单节段AO 分型 A3 型胸腰段脊柱骨折 J.脊柱外科杂志，2021，19（5）：289-295.7 孙国荣，顾庆陟，夏祎等.微创椎弓根置钉技术治疗单纯胸腰段椎体骨折：Wiltse入路和经皮置钉的疗效及关节突关节损伤情况比较 J.颈腰痛杂志，2021，42（4）：447-450.8 章有才，杨祖华.经Wiltse肌间隙入路伤椎椎弓根置钉治疗胸腰段脊柱骨折的疗效 J.临床骨科杂志，2018，21（6）：659-662.9 李勇阵，陈峰，宋大卫等.Wiltse肌间隙入路与传统后入路行跨伤椎长节段置钉治疗胸腰段骨折疗效分析 J.创伤外科杂志，2021，23（3）：177-179.10 孙国荣，顾庆陟，夏祎等.微创椎弓根置钉技术治疗单纯胸腰段椎体骨折：Wiltse入路和经皮置钉的疗效及关节突关节损伤情况比较 J.颈腰痛杂志，2021，42（4）：447-450.11 林森，周涛，李健.经皮与WILTSE入路椎弓根螺钉治疗无神经症状型胸腰椎骨折的疗效对比 J.临床和实验医学杂志，2022，21（7）：735-739.12 胡俊翔，林华杰，贾晋荣.经皮椎弓根钉棒内固定术治疗胸腰椎骨折的疗效 J.临床骨科杂志，2022，25（3）：319-322.（收稿日期：2023-04-07）175