经颅直流电刺激联合下肢智能反馈训练在急性脑卒中后下肢运动功能障碍患者康复中的应用效果.pdf

临床和实验医学杂志2 0 2 3年8 月第2 2 卷第16 期D0I:10.3969/j.issn.1671-4695.2023.16.021文章编号：16 7 1-46 9 5(2 0 2 3)16-17 55-0 4经颅直流电刺激联合下肢智能反馈训练在急性脑卒中后下肢运动功能障碍患者康复中的应用效果王楠刘绪涛谢豪娜*（青岛市中医医院针推康复科山东青岛2 6 6 0 0 0)【摘要】目的评价经颅直流电刺激(tDCS)联合下肢智能反馈训练在急性脑卒中（ACS)后下肢运动功能障碍患者康复中的应用效果。方法回顾性选取2 0 2 0 年1月至2 0 2 2 年12 月青岛市中医医院收治的ACS后下肢运动功能障碍患者8 4例作为研究对象,根据康复方案不同分为tDCS 组和联合组,各42 例。tDCS组给予常规药物治疗及功能锻炼+tDCS治疗,联合组在tDCS组基础上联合下肢智能反馈训练。评价两组的临床疗效,采用中国人卒中量表(CSS)评定神经功能，采用Fugl-Meyer运动功能量表下肢部分（FMA-L)评定运动功能，采用Berg平衡量表（BBS）、计时起立行走测试（TUGT)评定平衡功能，采用巴氏指数（BI)评定日常生活能力（ADL），采用脑卒中专用生活质量量表（SS-QOL)评估生存质量，并比较两组的患者满意度。结果联合组治疗总有效率为9 0.48%，显著高于tDCS组（6 9.0 5%），差异有统计学意义（=5.974,P0.05）。治疗后，两组FMA-L、BBS、BI和SS-QOL评分均较治疗前明显增加,CSS、TUGT均较治疗前显著减少，而联合组FMA-L、BBS、BI和SS-QOL量表评分分别为（2 8.8 6 3.47）、（44.8 46.31）、(72.268.67)、（18 3.342 5.0 6)分，均高于tDCS组（2 3.10 5.11)、（39.0 6 7.2 8）、（6 1.8 0 8.31）、（16 1.2 533.84)分,CSS、T U G T 分别为（9.7 52.16）、（19.2 98.50)分，均低于tDCS组（15.0 8 2.7 1)、（2 6.1311.52)分，差异均有统计学意义（P0.05）。联合组患者满意度为92.8 6%，明显高于tDCS组（6 4.2 9%），差异有统计学意义（=10.182,P0.05）。结论tDCS联合下肢智能反馈训练治疗ACS后下肢运动功能障碍疗效较好，可有效改善神经、运动、平衡功能，提高日常生活能力及生存，满意度高。【关键词】急性脑卒中下肢运动功能障碍经颅直流电刺激下肢智能反馈训练系统疗效Effect of transcranial direct current stimulation combined with lower limb intelligent feedback training on rehabilitation of patients withlower limb motor dysfunction after acute cerebral stroke.WANG Nan,LIU Xu-tao,XIE Hao-na.Department of Needle Push Rehabilita-tion,Qingdao Traditional Chinese Medicine Hospital,Qingdao Shandong 266000,China.Abstract】O b je c t iv e T o e v a lu a t e t h e e ffe c t o f t r a n s c r a n ia l d ir e c t c u r r e n t s t im u la t io n (t D C S)c o m b in e d w it h lo w e r lim b in t e llig e n t fe e d-back training in the rehabilitation of patients with lower limb motor dysfunction after acute cerebral stroke(ACS).Methods A total of 84 patientswith lower limb motor dysfunction after ACS admitted to Qingdao Traditional Chinese Medicine Hospital from January 2020 to December 2022 wereretrospectively selected as research subjects.They were divided into tDCS group and combination group according to different rehabilitation plans,with 42 patients in each group.The clinical efficacy of both groups was evaluated,with neurological function evaluated using the Chinese StrokeScale(CSS),motor function evaluated by the Fugl Meyer Motor Function Scale Lower Limb(FMA-L),balance function evaluated by the Bergbalance scale(BBS),time up and go test(TUGT),and daily living ability(ADL)evaluated by Barthel index(BI),the quality of life wasevaluated by the Stroke Specific Quality of Life Scale(SS-QOL),and the patient satisfaction of the two groups was compared.Results The to-tal effective rate of the combined group was 90.48%,which was significantly higher than that of the tDCS group(69.05%),the difference wasstatistically significant(x?=5.974,P 0.05).After treatment,the scores of FMA-L,BBS,BI,and SS-QOL scales in both groups weresignificantly higher than those before treatment,while CSS and TUGT were significantly lower than those before treatment.However,the scores ofFMA-L,BBS,BI,and SS-Q0L scales in the combination group were(28.86 3.47),(44.84 6.31),(72.26 8.67),(183.34 25.06)points,respectively,which were higher than those in the tDCS group(23.10 5.11),(39.06 7.28),(61.80 8.31),(161.2533.84)points,while CSS and TUGT were 9.75 2.16),(19.29 8.50)points,respectively,which were lower than those in the tDCSgroup(15.08 2.71),(26.13 11.52)points,the differences were statistically significant(P 0.05).The satisfaction rate of patients inthe combined group was 92.86%,which was significantly higher than that in the tDCS group(64.29%),the difference was statistically signifi-cant(x?=10.182,P 0.05），具有可比性。本研究获青岛市中医医院伦理委员会批准。1.2纳入与排除标准纳人标准：（1)经临床表现、既往病史、头颅影像学(CT/MRI)检查等确诊的首发ACS；(2）存在单侧下肢运动功能障碍，且徒手肌力测定(manual muscle test,MMT)2级,改良 Ashworth 量表（m o d i f i e d A s h w o r t h s c a l e,M A S）2 级；（3）病程3个月，患者生命体征稳定、意识清楚，能执行指令；（4）无明显心、肺功能障碍；（5）知情同意。排除标准：（1)病情不稳定：有严重脑水肿、神经功能恶化、颅内压增高等；(2)既往有神经系统损伤、骨关节疾病或合并其他可能导致运动功能障碍的疾病；（3）深浅感觉功能均减退、本体感觉异常、跌倒风险较高；（4）存在相关治疗禁忌，如体内存在金属异物、刺激区疼痛敏感等；（5)因其他原因不适合或不能参与训练。1.3治疗方法tDCS 组：予以常规药物治疗、功能锻炼及tDCS 治疗。药物治疗主要根据患者病情给予降压、控制血糖、调节血脂、稳定斑块、营养神经等。患者神志清楚、生命体征平稳48 h后可开始功能训练，包括良肢位摆放，翻身训练，患侧肢体关节的被动活动，运动治疗（如Bobath法、PNF训练、ROOD技术、坐位及站立位平衡训练、步态训练等），作业疗法（如拧螺钉、串珠子等）及ADL训练（如穿衣、吃饭、修饰、如厕、上下楼梯等）；训练时间45min/次，1次/d,6次/周，共治疗4周。tDCS治疗：患者坐位或平卧位,以脑电图国际10-2 0系统为标志，使用IS200型智能电刺激仪（生产厂家：四川省智能电子实业有限公司），阳极电极片置于偏瘫肢体对侧Cz区，阴极置于颈后或锁骨处；刺激模式：直流Journal of Clinical and Experimental Medicine Vol.22,No.16 Aug.2023电，电流强度：1.0 2.0 mA，频率2 0 40 Hz,刺激时间15min/次，1次/d,6次/周,共治疗4周。联合组：在tDCS组基础上联合下肢智能反馈训练系统治疗,训练前先将患者固定在智能反馈训练床上，进入主操作界面，根据患者的自身情况设置系统参数，具体包括床面升高范围（52 8 6 cm）、站立角度（0 80）、后仰角度（0 10）、痉李灵敏度（13档）、踏步模式（双腿/单腿活动）、左/右腿活动范围（0 2 5）、步频（18 0 步/min）、治疗时间（16 0 min）等；嘱患者跟随机器人的运动模式进行主动步行运动训练，1次/d,6周/次,共治疗4周。1.4观察指标1.4.1疗效判定显效：治疗后下肢运动功能障碍基本消失，肌张力恢复至IV级以上，患者可自主完成穿衣、吃饭、上下床等日常活动；有效：症状有所改善，生活需他人协助，部分可自理；无效：症状无明显改善甚至恶化。总有效率（%）=（显效+有效）例数/总例数100%。1.4.2神经功能采用中国人卒中量表（Chinesestroke scale，C SS）进行评分，包括言语、意识、上下肢肌力等8 项内容，总分42 分，得分与神经功能缺损程度呈反比。1.4.3运动功能采用Fugl-Meyer运动功能量表下肢部分（Fugl Meyer Motor Function Scale Lower Limb,FMAL)进行评分，包括17 项,每项得分0 2 分，总分34分，得分越高，运动功能越好。1.4.4?平衡功能采用Berg平衡量表（Berg balancescale,BBS)评估静态平衡功能,共14个项目，每项得分04分,分值范围0 56 分,得分与平衡功能呈正比;采用计时起立行走测试（timeup and gotest,TUGT）评价移动能力和动态平衡，时间越短表示独自活动能力越强。1.4.5ADL采用巴氏指数(Barthel index,BI)评定表进行评分，包括10 项内容，总分10 0 分，得分与ADL呈正比。1.4.6生存质量采用脑卒中专用生活质量量表(stroke specific quality of life scale,SS-QOL)进行评分，包含12 个维度，49个条目，每个条目采用1 5分的5级评分法，得分与生存质量呈正比。1.4.7患者满意度采用自制患者满意度调查表，总分0 10 0 分，90 分为非常满意，7 5 8 9分为满意，6 07 4分为一般，6 0 分为不满意。满意度（%）=（非常满意+满意）例数/总例数10 0%。1.5统计学处理采用SPSS25.0软件对本研究的数据进行分析,计量资料以均数标准差（xs）表示，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对样本t检验；计数资料以例或百分率（%）表示，组间比较采临床和实验医学杂志22023年8 月第2 2 卷第16 期用x检验；P0.05为差异有统计学意义。0.05)。见表5。2结果表5两组患者的满意度比较2.1临床疗效联合组治疗总有效率高于tDCS 组,差组别例数非常满意满意异有统计学意义（P0.05）；治疗后,两组 CSS 得分均较治疗前明显降低,FMA-L得分均较治疗前升高,且联合组 CSS得分低于tDCS组，FMA-L得分高于tDCS组,差异均有统计学意义（P0.05注：a与治疗前比较，P0.05）;治疗后,两组BBS评分均较治疗前显著升高,TUGT均较治疗前显著减少，且联合组BBS评分高于tDCS组,TUGT小于tDCS组，差异均有统计学意义（P0.05注：与治疗前比较，P0.05）;治疗后,两组BI和SS-QOL量表评分均较治疗前显著升高,且联合组BI和SS-QOL量表评分均高于tDCS组，差异均有统计学意义（P0.05注：与治疗前比较，P0.05。2.5满意度比较联合组患者满意度为92.8 6%，显著高于tDCS组（6 4.2 9%），差异有统计学意义（P:1757交例(%)一般不满意满意度14(33.33)9(21.43)6(14.29)27(64.29)13(30.95)2(4.76)1(2.38)39(92.86)10.182显效有效11(26.19)18(42.86)22(52.38)16(38.10)治疗前,两组 CSS 得分、治疗后治疗前15.08 2.71a18.17 4.68 9.75 2.16a18.32 5.159.9670.1400.05BBSTUGT治疗后治疗前39.06 7.28a67.71 24.58 26.13 11.52a44.84 6.31 a68.42 26.0719.29 8.50a3.8880.1280.05治疗后治疗前115.34 27.62 161.25 33.84a117.08 31.39 183.34 25.06a5.6450.2700.05无效13(30.95)29(69.05)4(9.52)38(90.48)5.9740.05治疗后23.10 5.11a28.86 3.47a6.0430.05治疗后3.0960.05治疗后3.4000.05总有效P值3讨论脑卒中作为神经系统常见疾病,是继心血管疾病和肿瘤之后导致居民死亡的第一位杀手，也是成年人获得性残疾的主要原因之一6 。近年来,尽管脑卒中患者的病死率随着早期诊断和治疗技术(包括药物治疗和手术治疗等)的不断提高而明显下降，但发病后由于神经功能不同程度缺损，致使越来越多的存活者遗留有运动、感觉、言语、认知及心理等多个层面的功能障碍,其中以运动功能障碍最为常见，而下肢运动功能障碍是影响基本活动的最主要因素7-8 。患者发病早期常表现为行走步态异常，在行走过程中易造成严重的二次伤害，增加康复难度。循证医学证实，早期功能康复的临床介人是改善功能和降低脑梗死致残率的有效方法之一，在促进中枢神经系统可塑性方面具有非常重要的作用 。目前,脑卒中后运动功能障碍康复治疗手段丰富多样，包括运动疗法、物理治疗、辅助器械、中药等，但由于脑卒中疾病本身的病理生理特点以及康复训练自身的局限性（如见效慢、过程痛苦、形式单一枯燥、难以坚持），很多患者的康复治疗效果不够理想。重建受损及未受损半球间神经网络平衡为其治疗的关键,随之越来越多的神经调控技术被用于神经康复领域。tDCS是一种无创、安全、无创且易于操作的非侵袭性脑刺激技术,在脑血管疾病骨科疾病、帕金森等众多领域应用广泛。该技术可通过对相应功能区域体表投影部位进行表面电刺激，改变大脑皮质的兴奋性10-1,其中阳极刺激可使患侧大脑半球的神经活性提高、阴极刺激则将健侧未损伤半球区的兴奋性降低，从而使大脑两半球运动皮质神经元的兴奋性达到平衡，有助于重建运动反射条件，促进肢体功能恢复。此外，tDCS刺激功能控制区后会产生刺激后遗效应,而这种效应可引起谷氨酰能蛋白、-氨基丁酸能、多巴胺能等递质系统的修饰，对突触间连接起持久的功能性促进或抑制作用12 ,改善神经功能。下肢智能反馈训练系统可实时跟踪患者的治疗及受力情况，便于随时调整参数及方案。该系统结合了电动起立床、智能主被动训练器和减重支撑训练器的优点，能够进行站立训练，同时可模拟正常人的行走姿势，承担一部分人体重量，进行减重条件下的踏步训练，达到恢复下肢运动功能的目的13-15。本研究将上述2 种训练方式联合用于ACS后下肢运动功能障碍的康复治0.05:1758:疗中,结果显示,联合组治疗总有效率显著高于tDCS组,联合组 FMA-L、BBS、BI和SS-QOL量表评分均显著高于tDCS组,CSS、T U G T 均显著低于tDCS 组,患者满意度亦显著高于tDCS 组。分析原因:tDCS 刺激可使半球间失衡状态得到恢复，皮质功能区之间的联系加强,对患者认知功能及本体感觉有促进作用；而下肢智能反馈训练可提高下肢运动功能及步行能力。二者联合可相互促进、增强疗效。4结论综上所述,tDCS联合下肢智能反馈训练治疗ACS后下肢运动功能障碍疗效较好，可有效改善神经、运动、平衡功能，提高日常生活能力及生存治疗，满意度高。但仍存在一定不足，如样本量不够大、随访时间较短等，后续将进一步研究。参考文献【1王孝生，张永祥，刘杨俊吡拉西坦联合银杏叶片治疗缺血性脑卒中认知功能障碍的疗效及患者血清炎性因子，Lp-PLA2水平变化J山东医药，2 0 2 3,6 3(4)：8 5-8 8.2 1Liu H,Jiang Y,Wang N,et al.Scalp acupuncture enhances localbrain regions functional activities and functional connections betweencerebral hemispheres in acute ischemic stroke patients J.Anat Rec(Hoboken),2021,304(11):2538-2551.3 1倪俊，陈会生，陈国芳，等马来酸桂哌齐特注射液治疗合并明显肢体运动功能障碍的急性缺血性脑卒中患者的有效性和安全性J中华神经科杂志，2 0 2 2，55（5）：47 4-48 0.4Rahayu UB,Wibowo S,Setyopranoto I,et al.Effectiveness of physio-therapy interventions in brain plasticity,balance and functional ability instroke survivors:A randomized controlled trialJ.NeuroRehabilitati-on,2020,47(4):463-470.5 Salehinejad MA,Ghanavati E,Glinski B,et al.A systematic review ofrandomized controlled trials on efficacy and safety of transcranial directcurrent stimulation 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4例真菌球型鼻窦炎患者为研究对象,采用信封法随机分为对照组（n=44)和观察组（n=50）。对照组术后给予鼻用糖皮质激素联合0.9%氯化钠溶液冲洗治疗,观察组术后给予鼻用糖皮质激素联合AmB鼻窦冲洗治疗。统计两组治疗2、4周后鼻腔黏膜转归情况,检测两组治疗前、治疗2、4周后的炎症因子白细胞介素（IL）-17 A、I L-6 水平，比较两组治疗前、治疗4、2 4周后的鼻腔纤毛传输速度、鼻窦CT评分、鼻内镜下LundKennedy评分(L-K)评分、T&T嗅觉识别测试基金项目：四川省卫生厅科研基金项目（编号：1931392)*通讯作者：杨洪斌,E-mail:文章编号：16 7 1-46 9 5(2 0 2 3)16-17 58-0 5四川南充6 37 0 0 0)