兰索拉唑 奥曲肽 凝血酶治疗ICU重症合并上消化道出血患者的有效性.pdf

临床医学研究与实践2023 年 10 月第 8 卷第 29 期摘要：目的 分析兰索拉唑+奥曲肽+凝血酶治疗重症监护室（ICU）重症合并上消化道出血患者的有效性。方法 选取 2019 年 4 月至 2021 年 4 月我院收治的 82 例 ICU 重症合并上消化道出血患者为研究对象，根据急诊顺序将其分为对照组（n=41，凝血酶）和研究组（n=41，兰索拉唑+奥曲肽+凝血酶）。比较两组的治疗效果。结果 研究组的止血总有效率高于对照组，止血时间短于对照组，再出血率低于对照组，差异具有统计学意义（P约0.05）。治疗后，研究组的一氧化氮（NO）、丙二醛（MDA）、血管紧张素转化酶（ACE）、核因子-资B（NF-资B）水平低于对照组，差异具有统计学意义（P约0.05）。治疗后，研究组的胃泌素、胃蛋白酶原玉、胃蛋白酶原域水平低于对照组，差异具有统计学意义（P0.05）。结论 兰索拉唑+奥曲肽+凝血酶治疗 ICU 重症合并上消化道出血患者的止血效果理想，有助于改善预后。关键词：上消化道出血；重症监护室；兰索拉唑；奥曲肽；凝血酶中图分类号：R573.2文献标志码：A文章编号：2096-1413(2023)29-0049-04DOI:10.19347/ki.2096-1413.202329013作者简介：吴炜（1990），女，主治医师，硕士。研究方向：重症医学临床方面。Efficacy of lansoprazole+octreotide+thrombin in the treatmentof severe ICU patients with upper gastrointestinal bleedingWU Wei,WANG Wuhao,WANG Jianhui(Critical Care Medicine Department,Luohe Central Hospital/the First Peoples Hospital of Luohe,Luohe462600,China)ABSTRACT:Objective To analyze the efficacy of lansoprazole+octreotide+thrombin in the treatment ofsevere intensive care unit(ICU)patients with upper gastrointestinal bleeding.Methods A total of 82 severeICU patients with upper gastrointestinal bleeding admitted in our hospital from April 2019 to April 2021 wereselected as the research objects.According to the emergency order,the patients were divided into controlgroup(n=41,thrombin)and study group(n=41,lansoprazole+octreotide+thrombin).The therapeutic effectsof the two groups were compared.Results The total effective rate of hemostasis in the study group was higherthan that in the control group,the hemostasis time was shorter than that in the control group,and the rebleedingrate was lower than that in the control group,the differences were statistically significant(P0.05).Aftertreatment,the levels of nitric oxide(NO),malonaldehyde(MDA),angiotensin converting enzyme(ACE)andnuclear factor-资B(NF-资B)in the study group were lower than those in the control group,and the differenceswere statistically significant(P0.05).After treatment,the levels of gastrin,pepsinogen 玉 and pepsinogen 域in the study group were lower than those in the control group,and the differences were statistically significant(P0.05).Conclusion The lansoprazole+octreotide+thrombin in the treatment of severe ICU patients withupper gastrointestinal bleeding has ideal hemostatic effect,which is helpful to improve the prognosis.KEYWORDS:upper gastrointestinal bleeding;intensive care unit;lansoprazole;octreotide;thrombin兰索拉唑+奥曲肽+凝血酶治疗 ICU 重症合并上消化道出血患者的有效性吴炜，王武豪，王建辉（漯河市中心医院/漯河市第一人民医院重症医学科，河南 漯河，462600）临床医学上消化道出血在重症监护室（intensive care unit,ICU）重症患者中发病率较高，包括食管、胃、十二指肠以及胰、胆管等疾病引起的出血，主要是因患者处于应激状态下导致胃黏膜急剧损伤所致，疾病发生后患者可表现出黑便、血便、呕血、贫血等一系列临床症状，会加大疾病的治疗难度，且若未能得到有效止血治疗，会造成失血性周围循环衰竭，进而危及患者生命安全1-2，故而针对该疾病需要采取有效的止血治疗方案。目前临床治疗该疾病的方法主要有抑酸护胃、支持治疗、内镜治疗、介入治疗等，针对部分出血量较低或受体质、手术禁忌证等因素影响的患者，通常采取药物治疗措施3-4。凝血酶是临床常用的一种局部止血或上消化道止血方案，能够加快伤口部位血液凝固，从而达到止血效果，但因上消化道49-临床医学研究与实践2023 年 10 月第 8 卷第 29 期出血患者胃内 pH 值较低，单独使用该药物会降低药效，从而导致止血效果不佳5。故需在此基础上联合其他药物进行治疗。兰索拉唑是一种质子泵抑制剂，能够抑制胃酸分泌，改善胃内 pH 值，促进黏膜修复；而奥曲肽是人工合成药物，属于一种类似于生长抑素类药物，其作用比天然生长抑素更强，能选择性地作用于血管平滑肌细胞中，具有减少内脏血流、抑制血管活性肠肽分泌等功效，进而起到降低患者门静脉血流压的作用，最终发挥出止血效果6。三种药物联合使用能够改善胃内强酸性环境，协同提高止血效果，且奥曲肽的应用还可保护消化道黏膜。基于此，本研究分析兰索拉唑+奥曲肽+凝血酶在 ICU重症合并上消化道出血患者中的应用效果，从内分泌角度进一步证实该疗法的应用价值，旨在为临床治疗提供参考，现将具体内容报道如下。1 资料与方法1.1 一般资料选取 2019 年 4 月至 2021 年 4 月我院收治的82 例 ICU 重症合并上消化道出血患者为研究对象，根据急诊顺序将其分为对照组和研究组，各 41 例。对照组男性 24 例，女性 17 例；年龄 42耀76 岁，平均（59.63依5.14）岁；原发疾病为脑出血 17 例，急性心肌梗死 13 例，呼吸衰竭 7 例，其他 4 例；出血程度：出血量约500 mL 19 例，出血量 500耀1 000 mL 16 例，出血量跃1 000 mL 6 例；体质量指数 20耀27 kg/m2，平均（23.45依2.40）kg/m2；出血次数 1耀4 次，平均（2.15依0.15）次；ICU 入住时长 1耀5 d，平均（3.49依0.29）d。研究组男性 23 例，女性 18 例；年龄 41耀77 岁，平均（60.34依5.28）岁；原发疾病为脑出血 16 例，急性心肌梗死 15 例，呼吸衰竭 7 例，其他 3 例；出血程度：出血量约500 mL 20 例，出血量 500耀1 000 mL 17 例，出血量跃1 000 mL 4 例；体质量指数 20耀27 kg/m2，平均（23.43依2.42）kg/m2；出血次数 1耀4 次，平均（2.13依0.15）次；ICU 入住时长 1耀5 d，平均（3.51依0.27）d。两组的一般资料比较，差异无统计学意义（P跃0.05）。本研究经医院伦理委员会审批；所有患者及家属均签署知情同意书。1.2 纳入及排除标准纳入标准：淤入住 ICU 48 h 内出现上消化道出血，有呕血、黑便等症状，且胃镜检查显示有上消化道出血点7；于出血部位包括胰胆、食管、十二指肠；盂在本院建档立卡，个人信息资料完整；榆无手术治疗史；虞入院检查肝、肾功能无异常。排除标准：淤合并凝血功能异常；于合并重要脏器如肝脏、肾脏等衰竭；盂合并恶性肿瘤；榆伴有穿孔；虞合并严重精神或视听障碍；愚中途退出本研究。1.3 方法两组患者均接受常规治疗，包括应用抗生素抗感染、予以营养液维持机体酸碱平衡等，治疗期间密切监测患者生命体征。对照组给予凝血酶散（厂家：湖南一格制药有限公司；批准文号：国药准字 H43020122；规格：500 单位）混合 15 mL 生理盐水口服，1 次/12 h。研究组在对照组基础上给予注射用兰索拉唑厂家：双鹤药业（海南）有限责任公司；批准文号：国药准字 H20140036；规格：30 mg（以 C16H14F3N3O2S 计）30 mg+0.9%氯化钠溶液 100 mL 静脉滴注 30 min，2次/d；醋酸奥曲肽注射液厂家：Delpharm Dijon；注册证号：H20150364；规格：1 mL颐0.1 mg（以 C49H66N10O10S2计），经 0.9%氯化钠溶液稀释至 0.025 mg/mL 后进行静脉滴注，0.025 mg/h，30 min/次，1 次/d。两组患者均连续治疗 72 h 后若仍未止血，则需进行内镜介入止血治疗，并随访观察 1 周。1.4 观察指标及疗效评价标准（1）止血效果、止血时间、再出血率。止血标准即患者无呕血等症状，血压维持在 90/60 mmHg 以上，血红蛋白、红细胞压积未出现降低，分为显著（用药后 24 h 内达到止血标准）、好转（用药 25耀72 h 内达到止血标准）和无效（未能在 72 h 内达到止血标准）8。止血总有效率=显著率+好转率。记录两组的止血时间、再出血例数。再出血率=再出血例数/（显著例数+好转例数）伊100%。（2）一氧化氮（nitricoxide,NO）、丙二醛（malon原aldehyde,MDA）、血管紧张素转化酶（angiotensin con原verting enzyme,ACE）、核因子-资B（nuclear factor-资B,NF-资B）水平。治疗前、后，抽取患者外周静脉血 3 mL，放置促凝管中，以 3 000 r/min 的速度离心 10 min，分离血清，采用北京普朗新技术有限公司 DNM-9606型全自动生化分析仪，以硝酸还原酶法检测 NO 水平，以放射免疫法检测 MDA 水平，以酶偶联速率法检测 ACE 水平，以酶联免疫吸附法检测 NF-资B 水平。试剂盒均购自上海泽叶生物科技有限公司。（3）胃内分泌指标。治疗前、后，抽取患者外周静脉血 5 mL 进行离心处理，分离血清后，使用赛默飞世尔科技（中国）有限公司 Varioskan LUX 型酶标仪检测胃泌素、胃蛋白酶原玉、胃蛋白酶原域水平。1.5 统计学方法研究所得数据均录入至 Excel2019 中予以校50-临床医学研究与实践2023 年 10 月第 8 卷第 29 期组别时间NO（滋mol/L）MDA（滋mol/L）ACE（U/L）NF-资B（ng/L）研究组治疗前16.28依2.7763.25依3.7455.36依2.694.29依0.44对照组16.29依2.7463.22依3.7955.39依2.644.25依0.49t/P0.016/0.9870.036/0.9710.051/0.9600.388/0.698研究组治疗后10.13依1.29*15.29依2.39*32.15依1.29*1.05依0.19*对照组14.23依1.34*29.34依2.77*44.29依1.27*2.35依0.28*t/P14.114/0.00024.590/0.00042.941/0.00024.600/0.000表 2两组患者治疗前、后的 NO、MDA、ACE、NF-资B 水平比较（n=41，x軃依泽）注：与同组治疗前比较，*P0.05。表 3两组患者治疗前、后的胃泌素、胃蛋白酶原玉、胃蛋白酶原域水平比较（n=41，x軃依泽）注：与同组治疗前比较，*P0.05；与对照组治疗后比较，#P0.05。组别时间胃泌素（ng/L）胃蛋白酶原玉（滋g/L）胃蛋白酶原域（滋g/L）研究组治疗前115.15依5.3684.26依5.2918.34依1.29对照组115.18依5.3584.29依5.2718.33依1.25研究组治疗后64.25依3.29*#63.25依5.29*#12.36依0.74*#对照组81.25依5.29*75.36依6.29*16.39依1.13*组别止血效果（n/%）显著好转无效总有效率研究组 27/65.8513/31.711/2.4497.56对照组 15/36.5918/43.908/19.5180.49字2/t/P6.116/0.013止血时间（x 軃 依泽，h）23.25依2.7435.26依2.7719.737/0.000表 1两组患者的止血效果及止血时间比较（n=41）对，采用 SPSS23.0 统计学软件处理数据，计数资料用 n/%表示，两两比较行 字2检验，计量资料用x 軃依泽 表示，两两比较行 t 检验，以 P0.05 为差异具有统计学意义。2 结果2.1 两组患者的止血效果、止血时间、再出血率比较研究组的止血总有效率高于对照组，止血时间短于对照组，差异具有统计学意义（P约0.05，表 1）。研究组的再出血率为0.00%（0/40），低于对照组的 12.12%（4/33）（字2=5.254，P0.05）。2.2 两组患者治疗前、后的 NO、MDA、ACE、NF-资B水平比较治疗前，两组的 NO、MDA、ACE、NF-资B 水平比较，差异无统计学意义（P跃0.05）；治疗后，研究组的 NO、MDA、ACE、NF-资B水平低于对照组（P约0.05）。见表 2。2.3 两组患者治疗前、后的胃泌素、胃蛋白酶原玉、胃蛋白酶原域水平比较治疗前，两组的胃泌素、胃蛋白酶原玉、胃蛋白酶原域水平比较，差异无统计学意义（P跃0.05）；治疗后，研究组的胃泌素、胃蛋白酶原玉、胃蛋白酶原域水平低于对照组，差异具有统计学意义（P0.05）。见表 3。3 讨论ICU 入住患者大多病情危重、意识不清，患者长时间卧床治疗，自主呼吸、饮食较差，易并发消化道出血，增加疾病治疗难度。胃镜检查下会发现上消化道出血患者胃液呈鲜红色，还有咖啡色呕吐物、黑便等表现，其预示患者病情恶化，会增加呼吸循环异度、脑疝等发病风险，危及生命安全9。故而一旦发现 ICU 患者出现上消化道出血，需要及时采取有效的止血方案。临床针对上消化道出血主要采用保守药物治疗，包括止血药、质子泵抑制剂、生长抑素等，其中凝血酶是临床常用止血药，能够活化凝血因子，促进血小板聚集，提高血小板的黏附能力，且在应用过程中可启动凝血机制，促进血小板在血管损伤处聚集，进而达到止血效果，但其在酸性环境下会大大影响止血效果，导致再出血风险高。而在此基础上联用质子泵抑制剂兰索拉唑，其属于苯并咪唑类化合物，在酸性环境下会转变为酰胺形式的药物，抑制胃壁细胞 H+/K+-ATP 酶系统，阻断胃酸分泌，提高 pH值，进而能够提高凝血酶的止血效果；因上消化道出血患者存在基底血管损伤情况，单一使用凝血酶对血管影响并不明显，联用奥曲肽能降低患者门脉压力，减少肠道的过度分泌，增加肠道对水、钠的吸收，可有效发挥止血功能，且能通过提升食管下段括约肌压力，减轻患者胃内容物反流，抑制胃肠蠕动，有效防止凝血块脱落，以免再次发生出血，故而采取兰索拉唑+奥曲肽+凝血酶治疗能够在较短时间内控制出血症状，降低再出血风险10-11。因此本研究结果显示，研究组的止血总有效率高于对照组，止血时间短于对照组，再出血率低于对照组，差异具有统计学意义（P约0.05）。上消化道出血病因复杂，且 ICU 重症患者多存在脏器缺血缺氧状态，易导致大量自由基合成，激活脂质氧化反应，进而使得氧化代谢产物蓄积，对机体造成炎性损伤，出血与氧化应激反应互为因果12。NO51-临床医学研究与实践2023 年 10 月第 8 卷第 29 期为机体不稳定自由基，可直接或间接参与机体各项病理活动；MDA 在缺氧性疾病患者中合成量增加，能反映机体氧化应激程度；ACE 会使肝脏缺血缺氧，增加机体对 NO 转化酶的刺激，进而加重出血病情13；该疾病会导致肾上腺皮质激素分泌增加，影响物质代谢和机体免疫，局部黏膜损害因素与保护因素失衡，从而激活 NF-资B 表达，导致器官受损13。本研究结果显示，治疗后，研究组的 NO、MDA、ACE、NF-资B 水平低于对照组，差异具有统计学意义（P约0.05），表明兰索拉唑+奥曲肽+凝血酶有助于减轻机体氧化应激水平，促进消化道黏膜修复。究其原因为，单独应用凝血酶药物凝血效果欠佳，未能缓解氧化应激反应，且并不能有效促进消化道黏膜吸附；联合应用兰索拉唑，可有效抑制胃酸分泌，调节肠道酸碱度，能够保护胃黏膜，改善局部微循环，同时可阻断强酸对出血面侵蚀作用而引起的局部炎症应激反应，进而能促使 NO、MDA 水平降低，加快消化道黏膜修复；加用奥曲肽能有效控制、降低生长激素与胰岛素样生长因子-1 的水平，进而使 ACE 水平降低，有效控制病情进展，且该药物具有半衰期长、作用持久等特点，能够抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统功能，降低门脉压力及 NF-资B 水平，调节机体免疫，有助于促使患者创面愈合，另外其对胰酶、胰高血糖素分泌也有抑制作用，对胰腺实质细胞膜有直接保护作用，能加速受损黏膜的修复，三种药物联合使用可调节患者失衡的氧化应激状态，使其恢复正常，促进黏膜修复。引起上消化道出血的原因众多，而保障止血效果的关键是改善胃肠分泌系统以及受损的胃肠道黏膜。胃泌素会刺激胃壁细胞产生胃酸，促进胃蛋白酶原分泌，引起胃酸分泌失衡，其水平升高会导致出血量增加；而胃蛋白酶原玉和胃蛋白酶原域主要由泌酸腺主细胞合成，能间接反映胃黏膜不同部位分泌功能及病情严重情况，胃酸分泌增加时，其水平会升高，是反映止血效果的重要指标14。本研究结果显示，治疗后，研究组的胃泌素、胃蛋白酶原玉、胃蛋白酶原域水平低于对照组，差异具有统计学意义（P0.05），表明兰索拉唑+奥曲肽+凝血酶能够改善 ICU 重症合并上消化道出血患者胃内分泌情况，促进胃肠黏膜修复。凝血酶应用能加快血液凝固速度，提高血小板黏附能力，有一定的止血效果，且可选择性地作用于患者出血部位，不会对正常组织及血管内的血液凝聚性产生影响，止血效果值得肯定；兰索拉唑能够改善胃内环境，可为黏附修复提供有利的环境；奥曲肽的应用能充分抑制神经递质、胃肠激素的分泌，阻碍胃蛋白酶原释放，促进血小板凝聚和血块收缩，且其可改善消化道出血创面 pH 值，为发挥凝血功能创造有利环境15。三种药物联合应用能够达到良好的止血效果，加快消化道黏膜修复，改善胃内分泌情况，有助于提升临床疗效。综上所述，兰索拉唑+奥曲肽+凝血酶治疗 ICU重症合并上消化道出血患者的止血效果理想，有助于改善预后，临床可进一步推广应用。参考文献：1 吴家圣,廖梅嫣,曾汇霞.ICU 重症并发上消化道出血患者应用兰索拉唑联合奥曲肽治疗的效果观察J.中国现代药物应用,2019,13(10):98-100.2 肖文,姚园场.兰索拉唑奥曲肽凝血酶三联用于治疗 ICU重症伴上消化道出血病人的临床研究J.黑龙江中医药,2021,50(2):29-30.3 朱小龙,郭伟新,连丹.三联用药治疗 ICU 重症并发上消化道出血临床分析J.黑龙江医药,2019,32(5):1061-1063.4 蒋公安.ICU 重症并发上消化道出血行兰索拉唑奥曲肽凝血酶三联治疗的效果探究J.系统医学,2018,3(10):54-56.5 张媛.兰索拉唑奥曲肽凝血酶三联治疗 ICU 重症并发上消化道出血的临床研究J.泰山医学院学报,2020,41(2):132-133.6 许晓虹,李军辉,史智英.大剂量奥曲肽分别联合兰索拉唑、奥美拉唑治疗肝硬化并上消化道出血的效果比较J.临床医学研究与实践,2020,5(1):72-73.7 陆再英,钟南山.内科学M.7 版.北京:人民卫生出版社,2012:60-62.8 吴忠军,林涛,胡彬.兰索拉唑、奥曲肽、凝血酶三联治疗重症上消化道出血的临床疗效及并发症观察J.医学信息,2021,34(24):64-67.9 徐欢欢,王芳,金小瑞.优质护理在 ICU 危重症并发上消化道出血患者中的应用效果研究J.现代医药卫生,2020,36(5):761-763.10 赵利平.兰索拉唑联合奥曲肽治疗肝硬化合并上消化道出血临床疗效观察J.中国药物与临床,2020,20(14):2394-2396.11 赵家海.兰索拉唑联合奥曲肽治疗肝硬化上消化道出血的临床疗效分析J.中国医药指南,2020,18(1):127-128.12 汤淼,李芳.蛇毒血凝酶联合内镜下金属钛夹止血对上消化道出血患者血液流变学及氧化应激的影响J.药品评价,2021,18(21):1336-1338.13 杜妙嫣,韩阳.人凝血酶原复合物联合生长抑素治疗肝硬化并发上消化道出血患者的临床研究J.中国临床药理学杂志,2020,36(9):1066-1069.14 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