汪师兄 2024考研内科满分指南（考点预测）.pdf

汪师兄带你玩转西综第一章：呼吸系统疾病预测考点一、COPD和肺心病1.COPD慢性支气管炎病史+吸入支气管扩张剂后，FEV1/FVC70%COPD(2021真题考点(2022真题考点)：COPD+突发胸痛、呼吸困难+患侧呼吸音减弱或消失、肺部叩诊鼓音=自发性气胸汪师兄提醒：COPD的常见并发症自发性气胸(X线检查确诊气胸)：先天性1-AT缺乏多见于北欧血统的个体，我国尚未见正式报道：单纯通气不足，低氧血症和高碳酸血症的程度是平行的：若伴有换气功能障碍，则低氧血症更为严重；所以COPD的患者低氧血症较高碳酸血症更为严重：COPD患者出现低氧血症的最主要的机制是肺泡通气量不足：血气分析特点是PaO250mmHg:属于II型呼吸衰竭：COPD特点是持续气流受限，而哮喘的气流受限有显著的可逆性，合理给予ICS等药物常可有效控制病情（或可自行缓解），是其与慢阻肺相鉴别的一个重要特征。依据其FEV1不降程度(FEVI%prd)进行气流受限的严重程度分级(2020真题考点)肺功能分级(GOLD分级)病人肺功能FEV1占预计值的百分比(opred)G0LD时级o3酸800金.隆G0LD2级：中度50-793049GOLD4级：极重度30mMRC分级呼吸困难症状0级剧烈活动时出现呼吸困难1级平地快步行走或爬缓坡时出现呼吸困难2级由于呼吸困难，平地行走时比同龄人慢或需要停下来休息3级平地行走100米左右或数分钟后即需要停下来喘气4级因严重呼吸困难而不能离开家，或在穿衣脱衣时即出现呼吸困难稳定期C0PD病人病情严重程度的综合性评估及其主要治疗药物(2019&2020真题考点)病人综合上一年急性加mMRC分级或评估分组特征重次数CAT评分首选治疗药物A组低风险，症状少s1次0-1级或10SAMA或SABA,必要时B组低风险，症状多1次2级或210LAMA或（和）LABALAMA,或LAMA加LABAC组高风险，症状少2次01级或2级或之10LAMA加LABA,或加ICS汪师兄带你玩转西综汪师兄提醒：首先看近期有无急性加重（病例分析真题中一般是近期无加重）！再看平地行走时是否需要停下来休息（需要停下来休息或者休息后缓解提示mMRC分级2级)GOLD12级可为A或B组；GOLD34级可为C或D组；2019/2020年真题考的都是B组！所选药物均为LAMA(长效抗胆碱能药物)！AECOPD的临床分级1级级级呼吸衰竭无有有呼吸频率20-303030意识状态改变无无有高碳酸血症无有，PaC025060有，PaC0260或酸中毒(pH7,25)汪师兄提醒：(1)COPD最有意义辅助检查（首选）：肺功能检查(2)急性加重期最多见原因是细菌或病毒感染，所以急性加重期主要治疗策略是控制感染、扩张支气管（使用支气管扩张剂）：(3)一般不补碱（户酸勿碱）；补碱指征：p72:(4)急性加重期治疗原则中有一条：持续低流量吸氧一般吸人氧浓度为28%30%，应避免吸入氧浓度过高引起二氧化碳潴留！吸入氧派度9%)=21+4氧流量(L/min):宁物长期家庭氧疗（山T）：对慢阻肺并发慢性呼吸衰竭者可提高生活质量和生存率便角LTOT的指征？PaO255mmHg或SaO288%，有或没有高碳酸血症：PaO25560mmHg或SaO20.55)目标是使病人达到PaO260mmHg和（或）使SaO2升至90%以上：2.肺心病COPD+右心室负荷增加体征（颈静脉怒张+肝颈静脉回流征阳性等）+肺动脉高压体征(P2亢进或P2A2)=慢性肺心病急性肺心病病因最常见：急性肺栓塞(2023真题考点)！慢性肺心病继发于慢阻肺（最多见）(2023真题考点)，约占80%90%：肺心病代偿期和失代偿期如何鉴别？代偿期：颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阴性：失代偿期：颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阳性：慢性肺心病失代偿期：呼衰（慢性型呼衰）+心衰（慢性右心衰）右室肥大心尖搏动向左移位：比较：左室肥大心尖搏动向左下移位：右心房变化看心电图：肺型P波高尖：比较：二尖瓣狭窄双峰P波(M样)：肺血管收缩在低氧性肺动脉高压的发生中起着关键作用：缺氧、高碳酸血症和呼吸性酸中毒使肺血管收缩、痉孪，其中缺氧是肺动脉高压形成最重要的因素(2020真题考点)2汪师兄带你玩转西综汪师兄提醒：凡肺炎患者肺外症状明显、相对缓脉、低钠血症（血Na135mmol/L)和低磷血症（血磷0.8mmo/L)以及B-内酰胺类抗生素治疗无效都应该警惕军团菌肺炎的可能！军团菌肺炎和支原体肺炎同属于非典型病原体所致肺炎，胸片均可有“斑片状阴影”！鉴别：体温：军团菌感染常为3940度高热，呈稽留热：支原体肺炎为38度左右的发热：年龄：军团菌肺炎好发于青壮年、中老年人（常30岁）：支原体肺炎好发于儿童和青少年（常30岁）：病前旅游史、耳痛（鼓膜炎/鼓膜充血/中耳炎）多提示支原体肺炎：低钠血症、腹泻病史、阝-内酰胺类抗生素治疗无效多提示军团菌肺炎。汪师兄提醒：除金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌和肺炎克雷伯杆菌等可引起肺组织的坏死性病变易形成空洞外，肺炎治愈后多不遗留瘢痕，肺的结构和功能均可恢复。CAP/HAP病原体！CAP常见病原体为肺炎链球菌、支原体、衣原体、流感嗜血杆菌和呼吸道病毒（甲、乙型流感病毒，腺病毒，呼吸道合胞病毒和副流感病毒)：我国HAP/VAP(呼吸机相关性肺炎)常见病原菌包括鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯杆菌、大肠埃希菌、金黄色葡萄球菌：HAP最常见致病菌革兰阴性杆菌。1612气幼年起病（既往麻疹病毒、百日咳等感染史）+慢性咳嗽、大量脓痰、反复咯血+胸片提示“卷发影改变？+病变部位固定的局限性湿啰音=支扩号桃矫征：肺部固定而持久的局限性湿啰音，最容易出现的肺外表现是杵千性支扩：反复咯血，无咳嗽、咳脓痰等症状，病变部位多位于引流良好的左上叶支气管，多由肺结核引起；支扩首选确诊：HRCT(高分辨CT)治疗：控制感染(2021真题考点)：体位引流等：支气管扩张症病人出现痰量增多及其脓性成分增加等急性感染征象时，需应用抗感染药物：(1)无铜绿假单胞菌感染高危因素的病人应立即经验性使用对流感嗜血杆菌有活性的抗菌药物，如氨苄西林/舒巴坦，阿莫西林/克拉维酸，第二代头孢菌素，第三代头孢菌素（头孢曲松钠、头孢噻肟)，莫西沙星、左氧氟沙星等：(2)对于存在铜绿假单胞菌感染高危因素的病人如存在以下4条中的2条：近期住院：每年4次以上或近3个月以内应用抗生素：重度气流阻塞(FEV130%预计值)：最近2周每日口服泼尼松链霉素利福平乙胺丁醇；（异优异；英文用“A”表示优异)抗结核药对B群菌作用强弱：吡嗪酰胺利福平异烟肼：(Bbi比吡抗结核药对C群菌作用强弱：利福平异烟肼：(C像把镰刀很锋利)汪师兄提醒：异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、对氨基水杨酸钠可导致“肝功能损害”；杀菌药：异烟肼、链霉素、利福平和吡嗪酰胺：抑菌药：乙胺丁醇、对氨基水杨酸：5汪师兄带你玩转西综一线口服抗结核药物包括：异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇、利福布丁：对氨基水杨酸(PAS)属于二线抗结核药物。异烟肼：单一抗结核药中杀菌力，特别是早期杀菌力最强的：肝功能损害：发生周围神经炎时可服用维生素B6(吡哆醇)：利福平：特别是对C菌群有独特的杀菌作用：肝功能损害：用药后如出现一过性转氨酶上升可继续用药，加保肝治疗观察：若出现黄疸应立即停药：吡嗪酰胺：主要是杀灭巨噬细胞内酸性环境中的B菌群；肝功能损害、高尿酸血症：乙胺丁醇：视神经炎：【MDR-TB(耐多药结核病)治疗方案的通则】WO推荐尽可能采用新一代的氟喹诺酮类药物：不使用交叉耐药的药物：治疗方案至少含4种二线的敏感药物：至少包括吡嗪酰胺、氟喹诺酮类、注射用卡那霉素或阿米卡星、乙硫或丙硫异烟肼和PAS或环丝氨酸：药物剂量依体重决定：加强期应为9-12个月，总治疗期为20个月或更长，以治疗效果决定：监测治疗效果最好以痰培养为准。【肺结核大咯血对症治疗】可用垂体案，律斧后叶素收缩小动脉，使肺循环血量减少而达到较好止血效果。汪师兄提醒：高血压、冠心病、心衰患者和孕妇禁用：肺结核标准化疗方案：每日用药方案间歇用药方案衫始活动性涂阳/阴肺结核2HRZE/4HR2H3R3Z3E3/4H3R3复治涂阳肺结核2HRZSE/610HRE2H3R3Z3S3E3/610H3R3E3【肺结核和相关疾病】(1)HIV/AIDS结核病是HIV/AIDS最常见的机会感染性疾病：艾滋死亡病例，至少1/3病例是由HV和结核分枝杆菌双重感染所致：双重感染临床表现是症状和体征多（如体重减轻、长期发热和持续性咳嗽等、全身淋巴结肿大，可有触痛等)：胸部X线影像经常出现肿大的肺门纵隔淋巴结团块，下叶病变多见；胸膜和心包有渗出等：结核菌素试验常为阴性：治疗过程中常出现药物不良反应：汪师兄提醒：HIV/AIDS并发肺结核因为严重的免疫缺陷，肺部炎症多轻而不典型，很少形成典型的肉芽肿性变，更少出现空洞。(2)肝炎异烟肼、利福平和吡嗪酰胺均有潜在的肝毒性作用：约20%患者可出现无症状的轻度转氨酶升高，无需停药，观察，大多数的转氨酶可恢复正常；若有食欲不良、黄疸或肝大应立即停6