老年人群全因死亡预测模型综述.pdf

综述基金项目：北京协和医院中央高水平医院临床科研专项（）作者简介：李园园，住院医师，：通信作者：刘晓红，主任医师，：老年人群全因死亡预测模型综述李园园，刘晓红中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院老年医学科，北京 摘要 优化老年人的医护照料方案是复杂的，必须考虑个人的预后。有效的死亡风险预测模型可以评估预后，为治疗决策提供重要信息，确定获益最大的诊疗方案，并为医患共同决策提供基础，是帮助临床决策的重要工具。国外学者研发了多种老年人死亡预测模型，包括社区、住院以及长期照护机构人群，部分工具已经进行了验证及推广，但是在中国大陆尚缺乏相关研究。该文将对老年人死亡预测模型的内容、准确度和适用性等进行综述，为开发适合我国老年人群的死亡预测模型，制定最优临床决策提供依据。关键词 死亡；模型，理论；临终医护；老年人；综述 ：，：，：，；，；老年人群因衰老、患多种慢性疾病、功能减退等原因，利用医疗保健资源远高于成年人 。但是慢性疾病是不可治愈的，老年医学旨在维护老年人的功能，提高老年人的生活质量，延长健康预期寿命。迄今，我国仍然是“以疾病为中心”的急性病住院专科诊疗模式为主，对于衰弱、生存期有限的老年人获益有限，反而增加医源性问题、失能甚至死亡风险，并且加重医疗负担。中国健康与退休纵向研究数据显示患慢性疾病老年人的家庭医疗支出每年增加 。制定医疗决策（如手术、化疗、疾病预防与治疗等）应该充分考虑老年人的获益 风险 负担，以及患者意愿。价值医疗是老龄化社会医疗卫生改革的必经之路。仅根据临床医生的经验判断，常常很难区分那些生存期较长而受益于疾病筛查、特定医疗干预和那些接近生命末期可能受益于安宁缓和医疗服务的老年人 。死亡预测模型可以提供不良预后的决定因素，更实际地帮助医生制定诊疗决策。国外学者已经研发了多种老年人死亡预测模型，分别适用于住院患者、社区以及长期照护机构的居民。本文将对老年人死亡预测模型进行综述，目的是为开发适合我国老年人群的死亡预测模型及制定个体化最优临床决策提供依据，减少对老年人的诊疗不足、无效医疗或低价值诊疗、医源性伤害，减少纠纷，降低医护负担。我国的三级医院老年医学科多数由干部保健科转变而来，仍然分亚专科病房收治患者，关注疾病诊疗。对于老年患者处于健康状态曲线“点”、预测生中国临床保健杂志 年 月第 卷第 期 ，存期缺乏评估。这是我国老年医学临床实践亟待解决的要点之一。研究方法为纳入更多的文献，本文检索相对广义的 关键词“老年 ”“预后 ”“死亡 ”搜索 年至 年收录在 、万方、知网数据库中老年人群（岁）非专科疾病死亡预测模型相关文献共 篇，除外急诊 重症医学病房预测模型 篇，缓和医疗预测模型 篇，篇 年以上死亡预测模型，剩余 篇，篇为原始模型的开发及验证，篇为模型的外验证。个模型中，包括 个老年住院患者死亡预测模型，个老年社区居民死亡预测模型以及 个长期照护机构老年患者死亡预测模型。其中 个来自中国，个来自韩国，其余 个均来自欧美国家。本文归纳整理 个模型的开发背景、预测因子、准确性相关内容，其中准确性主要涵盖区分度 指数（）和校准度，为低区分度，为中区分度，为高区分度。对于校准度，认为预测和观察死亡率之间的差异 是模型校准不良，是模型校准良好 。老年住院患者死亡预测模型本文综述了 个老年住院患者死亡预测模型，包括 个 年 和 个 年死亡预测模型 ，研究对象全部来自欧美国家，。预测模型的风险因素在 个。美国学者 等 开发的预测模型被加州大学旧金山分校预期寿命评估网站 作为预测老年住院患者 年死亡风险的首先推荐模型。意大利学者 等开发的多维预后指数（）模型完全基于老年综合评估，在意大利多家医院的不同疾病（痴呆、抑郁、肝硬化等）患者中均得到了很好的验证 。模型的预测变量包括了人口统计学、功能、共病、化验诊断以及既往住院情况等。个模型均评估了疾病，意大利学者 、西班牙学者 、法国学者 应用共病评分，个模型重点关注影响预期寿命的疾病如肿瘤、心力衰竭、终末期肾病、痴呆等 ，。个预测模型 ，关注了老年人的功能状态，将日常生活能力（）的 指数 纳入预测模型中。所有模型汇总见表 ，下面将重点介绍 等和 等开发的模型。等 在美国一家三级医院内科病房纳入 名 岁及以上患者作为开发队列，名社区教学医院内科病房老年患者作为验证队列，随访出院后 年全因死亡。通过 回归分析筛选预测变量，最终包含 个预测变量：男性（分），依赖 项（分）、项（分），充血性心力衰竭（）（分），孤立性肿瘤（分），转移性肿瘤（分），肌酐 （分），白蛋白 （分）、（分），总分 分，划分 个风险等级。开发队列中，低风险组（分）年死亡风险 ，高风险组（分）年死亡风险高达 。等 纳入 年在意大利一家三级医院老年科出院的患者 例（岁）开发模型，在 年住院的 例老年患者中验证模型，随访出院后 年全因死亡情况，基于老年综合评估开发 ，包 含 ，工 具 性 日 常 生 活 能 力（），认 知 功 能 简 易 心 智 状 态 问 卷（），共病 疾病累积评分（），营养 微型营养评定（），压疮 压疮风险评估（），药物及社会支持情况，总分 分。总分 ，划分 个风险等级，高风险患者出院后 年死亡风险是低风险患者的 倍。老年社区居民死亡预测模型本文综述了 个老年社区居民死亡预测模型（表 ），结局为 年死亡率，：。一篇基于欧美 个国家老年人群开发的 年死亡预测模型 ，纳入 人 年龄（）岁，年死亡率 ，预测因素包括年龄、疾病、躯体功能等 个变量，区分度及校准度良好，相较于基于单一国家人群开发的模型有更好的说服力。除美国学者 等 和韩国学者 等 开发的模型外，其余 个模型预测变量均关注了功能状态：、行走困难、体重下降等。等 基于意大利老年人群开发的模型还包括内在能力：视力和听力下降。因此，相较于住院人群，对于慢性病稳定的社区居民，老年人的功能状态是影响预期生存期的重要因素，改善功能状态对不良预后有预防作用。长期照护机构死亡预测模型最小数据库（，）是美国政府用来检测长期照护机构护理质量的一个数据集，规定长期照护机构必须评估每个居民的功能、情绪、认知和疾病状态，并与医疗保险和医疗补助密切相关。等 和 等 分别基于 开中国临床保健杂志 年 月第 卷第 期 ，发 月死亡预测模型和 年死亡预测模型并进行了二次修正与简化使其更具实用性，预测变量 包括年龄、性别、共病、临床表现（气促、食欲下降、体重减轻等）及 （表 ）。此类模型更关注疾病、基本日常生活能力及临床不适症状，侧重预测短期死亡率。我国香港学者基于香港 家长期照护机构开发了一个 年死亡预测模型 ，预测变量包括年龄、日常生活能力、共病指数（）、前一年住院次数，并且在开发队列和验证队列的区分度和校准度均表现较好。表 老年住院患者死亡预测模型总结预测模型开发背景终点事件预测因子开发集和验证集人群特点开发集（）验证集（）区分度 校准度（不同风险等级的预测和实际死亡率）预测死亡率（）实际死亡率（）美国家三级医院内科病房 岁及以上的住院患者出 院 后 年 全 因 死亡男性，局部 转移性实体肿瘤，白蛋白，肌酐 例（）岁年死亡率 例（）岁年死亡率 意大利 家三级医院老年医学科病房 岁及以上的住院患者出 院 后 年 全 因 死亡 ，药物，社会支持 例（）岁年死亡率 例（）岁年死亡率 美国家三级医院内科病房 岁及以上的住院患者出 院 后 年 全 因 死亡年龄，出院终点（家 照护构），住院时长，周围血管疾病，痴呆，肾脏疾病，血液 局部实体肿瘤，转移性肿瘤 例（）岁 例（）岁所有研究人群的年死亡率 美国 家医院内科病房 岁及以上住院患者出 院 后 年 全 因 死亡年龄，出院终点（家 照护构），住院时长，周围血管疾病，痴呆，肾脏疾病，血液 局部实体肿瘤，转移性肿瘤 例（）岁年死亡率 例（）岁年死亡率 生存模型 美国家教学医院 岁及以上的 所 有 住 院 患者，除外缓和医疗、院内死亡、择期手术患者出 院 后 年 全 因 死亡疾病分类，年龄，体重减轻 例平均 岁年死亡率 内部验证 西班牙 家老年科病房住院患者出 院 后 月 和 年全因死亡男性，移动依赖，出院失能，肿瘤，握力，住院 ，压疮 例（）岁个月死亡率 年死亡率 例（）岁个月死亡率 年死亡率 个月：年：个月 年 个月 年 法国家教学医院内科病房 岁及以上的住院患者出 院 后 年 全 因 死亡年龄，谵妄，例（）岁年死亡率 例（）岁年死亡率 注：为多维预后指数；为老年人疾病负担评分；为日常生活能力；为充血性心力衰竭；为工具性日常生活能力；为简易心智状态问卷；为疾病累积评分；为微型营养评定；为压疮风险评估；为格拉斯哥昏迷评分；为急性生理评分；为 共病指数；为简易营养评估简表；高危疾病（分数）：淋巴瘤 白血病（），急性肾衰（），转移性肿瘤（），局部肿瘤（），脑卒中（），（），慢性肺病（），慢性肾衰（），糖尿病伴有靶器官损害（），肺炎（）；行走困难：行走需要帮助或不能行走；急性呼吸衰竭 多器官衰竭 昏迷，慢性心力衰竭，癌症，骨关节疾病，其他疾病。中国临床保健杂志 年 月第 卷第 期 ，表 老年社区居民死亡预测模型总结预测模型开发背景终点事件预测因子开发集和验证集人群特点开发集（）验证集（）区分度 校准度（不同风险等级的预测和实际死亡率）预测死亡率（）实际死亡率（）美国宾夕法尼亚州和新泽西州 岁及以上社区居民年全因死亡转移性肿瘤，痴呆，肾衰，体重下降，偏瘫，嗜酒，肿瘤，心律失常，慢性肺病，凝血障碍，糖尿病并发症，贫血，水电解质失衡，肝脏疾病，周围血管疾病，精神类疾病，肺循环障碍，艾滋病，高血压 例（）岁年死亡率 例（）岁年死亡率 意大利西南部社区 岁及以上社区居民 个 月全 因 死亡初筛试验阳性，年龄，男性，个月前住院史，种处方药 例（）岁 个月死亡率 例（）岁 个月死亡率 美国南部，西部和 中部地区 岁及以上社区居民年全因死亡男性，年龄，洗澡依赖，购物依赖，行走几个街区有困难，推 拉重物有困难 例（）岁年死亡率 例（）岁年死亡率 美国西部地区需要照护的老年居民年和 年 全 因死亡男性，年龄，如厕依赖，梳洗部分 全部依赖，恶性肿瘤，肾衰 肾功能不全 例（）岁年死亡率 年死亡率 例（）岁年死亡率 年死亡率 年 年 年 年 年 年 韩国城南市 岁及以上社区居民作为开发集，韩国首尔国立大学盆唐分院 岁及以上的住院患者作为验证集年和 年 全 因死亡年 龄，男 性，（），例（）岁年死亡率 年死亡率 例（）岁年死亡率 年死亡率 年：年：年 年 年 年 美国 岁及以上的社区居民年全因死亡年龄，男性，吸烟，体重指数，糖尿病，肿瘤，年内住院史，自我认知的健康，依赖，行走几个街区困难 例 研究对象 岁年死亡率 例验证集和开发集相似 个来自欧美发达和发展中国家的 岁及以上的社区居民 年 全因死亡年龄，糖尿病，心脏病，肿瘤，吸烟，饮酒，躯体活动，洗澡困难，行走几个街区有困难，日期定向错误，自我健康评估 例（人群开发，人群验证）年龄（）岁 年死亡率 校准度较好校准曲线：韩国首尔西南部个城区 岁及以上社区居民 年 全因死亡年龄，男性，吸烟，收缩压，糖尿病，三酰甘油，总胆固醇，白细胞，血红蛋白 例（）岁 年死亡率 例（）岁 年死亡率 美国 岁及以上平民社区居民 年、年、年全 因 死亡年龄，男 性，无 配偶，冠状动脉疾病，其他心脏病，糖尿病，癌症，慢性支气管炎 肺气肿，脑卒中，健康状态 例 研究对象 岁年死亡率 ，年死亡 ，年死亡率 例 研究对象 岁年死亡率 ，年死亡率 ，年死亡率 年：年：年：年 年 年 开发集和验证集相似注：为老年预后指数；为充血性心力衰竭；为慢性阻塞性肺疾病；为日常生活能力；为工具性日常生活能力；为老年疾病累积评分；为 共病指数；（）为老年抑郁量表（简表）；为营养筛查表；为微型营养评定；为简易智能精神状态检查量表；为体重指数；疾病（分数）：转移性肿瘤（），（），痴呆（），肾衰（），体重下降（），偏瘫（），嗜酒（），肿瘤（），心律失常（），慢性肺病（），凝血障碍（），糖尿病并发症（），贫血（），水电解质失衡（），肝脏疾病（），周围血管疾病（），精神类疾病（），肺循环障碍（），艾滋病（），高血压（）；初筛实验：、依赖，视力、听力下降，收入不足，缺乏家庭照护，年内体重下降 以上。中国临床保健杂志 年 月第 卷第 期 ，表 长照护机构老年人死亡率预测模型总结预测模型开发背景终点事件预测因子开发集和验证集人群特点开发集（）验证集（）区分度 校准度（不同风险等级的预测和实际死亡率）预测死亡率（）实际死亡率（）采用 ，其是美国政府用来监管长期照护机构质量的数据个月死亡率男性，年龄，个月内曾入住养老照护机构，个月内体重下降，肾衰，食欲下降，脱水，呼吸困难，活动性肿瘤，月内认知功能下降，例 老年人 岁 例 老年人 岁所有研究人群的个月死亡率 一致性较好（未具体说明）采用 ，其是美国政府用来监管长期照护机构质量的数据年死亡率男性，年龄，呼吸困难，胃管，状态不稳定，进食量下降 ，功能状态下降，体重下降，体重指数，糖尿病 例 老年人 岁年死亡率 例 老年人 岁年死亡率 中国香港中西区和南区的 多家长期照护机构年死亡率年龄，指数，前一年住院次数，例（）岁年死亡率 例（）岁年死亡率 注：为改良的最小数据集死亡风险指数；为最小数据集；为充血性心力衰竭；为日常生活能力；为 共病指数。讨论一篇纳入 名意大利老年住院患者的前瞻性队列研究中比较了 个死亡预测模型 ，老年人疾病负担评分（），结果显示 区分度最佳，指数 ，个模型中的校准度均表现较差 。一篇纳入欧洲 个国家 名老年住院患者的前瞻性队列研究 中，同时比较了 个 死 亡 预 测 模 型：，结果显示 个模型的区分度及校准度均呈中等水平，且没有模型在整体表现中显示出绝对优势。除我国香港学者开发的模型外，上述模型均未在我国验证，因为老年人群的复杂性，以及对死亡率评估的准确性是否适用我国老年人尚不明确，因此预测模型只是为临床医生对死亡率的判断提供一定的参考依据，并不能仅仅根据预测模型来判断老人的预期生存期，还需根据具体情况以及临床经验综合判断。本篇文章并非系统综述和荟萃分析，可能会限制本篇研究结果的有效性和可靠性，尚需要更多的研究在我国老年人群中验证上述模型才能更好地指导临床决策。参 考 文 献 ，：，（）：，：（），（）：，（）：，：，（）：，（）：，（）：，（）：，：，（）：，：，中国临床保健杂志 年 月第 卷第 期 ，（）：?，?，：?，：，（）：，：，：，：，：，（）：，（）：，（）：，（）：，：，：，?，：，（）：，（）：，（），（）：，：，（）：，：，（）：，（）：，：，：，（）：，（）：，（）：，（）：，（）：，（）：，（）：，：，（）：，：，（）：，（）：，（）：，：，（）：（收稿日期：）中国临床保健杂志 年 月第 卷第 期 ，