老年急性心肌梗死PCI治疗后死亡风险列线图模型构建及评估.pdf

通信作者:金婷婷:.老年急性心肌梗死 治疗后死亡风险列线图模型构建及评估浙江省东阳市人民医院心内科()夏志强 金婷婷 【提 要】目的 老年急性心肌梗死()严重威胁老年人的健康经皮冠状动脉介入()治疗后容易发生心功能不全进而造成长期死亡风险 本研究拟通过回顾性分析探讨与 患者 后一年内死亡相关的危险因素 方法 选取 年 月 年 月浙江省东阳市人民医院收治的老年 患者为研究对象进行回顾性分析 通过 回归模型建立风险预测模型用 包 绘制列线图并且用校准曲线受试者工作特征曲线()和决策曲线()分析该模型的预测效能 结果 与存活组相比一年内死亡组年龄较高 水平升高具有急性心衰、多支病变和 入住史并且收缩压较低 结论 年龄、急性心衰、多支病变和 入住是影响一年内死亡的独立危险因素而收缩压是保护因素 该预测模型结果准确具有较好的临床净收益可供临床使用【关键词】急性心肌梗死 治疗 风险因素【中图分类号】.【文献标识码】./.急性心肌梗死()是心血管死亡的重要原因近年来发病率持续上升 其临床症状主要表现为冠状动脉血液供应急剧减少或紊乱导致严重且持续的急性心肌缺血及心肌坏死 在人口老龄化加速的背景下 老年 已成为临床心血管医学中的常见病该病以起病快、进展快为特征伴有心律失常、心源性休克和持续性胸骨后疼痛对老年患者构成严重威胁 老年患者由于脏器功能减退基础疾病较多因此发生 时其死亡的风险较其他年龄组显著增高经皮冠状动脉介入()是目前治疗 最常用的治疗手段可迅速恢复冠脉血流保护更多的心肌细胞 近年来随着球囊扩张、金属裸支架和药物洗脱支架等医疗手段的应用越来越多的老年 患者接收 治疗 老年 患者病变常累及大血管导致严重的病变如冠状动脉左主干病变、完全闭塞病变或者多支病变等再加上合并基础疾病心功能偏差耐受心肌缺血能力减弱 术后容易发生心功能不全进而造成长期死亡风险目前对于老年 患者预后评估的研究较少并且大部分为短期(天)死亡风险对于长期死亡风险的预测模型未见报道 手术造成的血管内皮损伤心肌细胞严重坏死等因素可能会造成长期影响危急患者的生命 因此本研究拟通过对老年 患者 后一年内死亡风险进行回顾性分析探讨相关的危险因素进而识别高危患者指导其术后康复改善预后资料和方法.研究对象本研究选取 年 月 年 月浙江省东阳市人民医院收治的老年 患者为研究对象进行回顾性分析 诊断及分级标准按照中华医学会心血管病学分会、中华心血管病杂志编辑委员会和中国循环杂志编辑委员会于 年联合制定的急性心肌梗死诊断和治疗指南 本研究病例纳入标准为:年龄 岁有临床缺血性胸痛史心肌坏死相关血清标志物动态变化心电图有动态演变图形排除标准为:患有主动脉夹层、心肌炎、肺心病等非冠心病患者合并有严重心肺功能不全重度高血压及其他系统性疾病患者患有恶性肿瘤患者患者死于其他因素 通过对所有患者临床资料筛选本研究共纳入符合标准的老年 患者 名其中男性 名平均年龄为(.)岁女性 名平均年龄为(.)岁.治疗方案、观察指标及临床结局所有患者急诊入院后予以冠脉内支架植入治疗常规给予阿司匹林、硫酸氢氯吡格雷抗血小板及阿托伐他汀治疗心衰的患者使用呋塞米、螺内酯治疗 所有入组患者收集一般临床资料包括年龄、性别、血压、是否有高血压和糖尿病等同时收集患者各项实验室检测指标包括血红蛋白、二聚体()、总胆红素、肌钙蛋白()、肌酸激酶()等 患者出院一年后通过随诊及回访调查临床结局本研究中临床结局分别为存活和死亡.统计分析方法本研究采用 .软件进行统计学分析 计数资料采用卡方检验进行分析计量资料先进行正态性检验符合正态分布(均数标准差表示)的用 检验比较组间差异不符合正态分布(中位数极值表示)的用 秩和检验比较组间差异 在单因素分析基础上将差异有统计学意义的变量进行多因素 回归分析筛选出与老年 一年内死亡风险相关的危险因素用 包 绘制列线图模型并用校准曲线、曲线及决策曲线()对该模型进行评估中国卫生统计 年 月第 卷第 期结 果.入组患者基本资料及单因素分析本研究共纳入老年 患者 名(表)其中死亡 例(.)男性 例女性 例平均年龄为(.)岁存活 例(.)其中男性 例女性 例平均年龄为(.)岁 单因素分析发现老年 一年内死亡风险在男女之间存在显著性差异女性患者发生死亡的风险高于男性患者(.)并且死亡组平均年均高于存活组另外年龄、收缩压、急性心衰、多支病变、入住、等因素在死亡组和存活组之间有显著性差异 而高血压、糖尿病、总胆红素、血红蛋白等因素在两组之间无显著性差异表 老年 患者临床资料指标死亡组()存活组()统计量 值男性()(.)(.).年龄().高血压()(.)(.).糖尿病()(.)(.).收缩压()().急性心衰()(.)(.).多支病变()(.)(.).入住()(.)(.).总胆红素(/)().().(.).血红蛋白(/)()()().(/)().(.).(.).(/)().(.).(.).(/)()()().老年 一年内死亡风险的多因素 回归分析以老年 一年内临床结局为因变量(为存活 为死亡)将单因素分析中有统计学差异的自变量纳入多因素 回归分析 结果表明(表)患者的年龄是术后一年内死亡的独立影响因素患者发病时年龄越大一年内死亡风险越高 而收缩压是影响因素收缩压高的患者较收缩压低的患者死亡风险低 另外、急性心衰、多支病变和 入住均为 患者一年内死亡的独立危险因素 其他单因素分析有统计学差异的因素在多因素分析时均无统计学差异.老年 一年内死亡风险预测模型可视化根据多因素 回归结果将年龄、收缩压、急性心衰、多支病变、入住等因素用 包 绘制列线图模型 结果发现患者年龄每增加一岁模型评分增加.分而收缩压每降低 模型评分增加 分 增加 模型评分增加 分 发生急性心衰的患者较未发生的患者模型评分增加 分而多支病变患者增加 分而 入住患者增加 分表 老年 一年内死亡风险的多因素 回归分析指标 男性.年龄.收缩压.急性心衰.多支病变.入住.图 老年 一年内死亡风险列线图模型.风险预测模型的效能评估为了验证模型的预测效能本研究使用了校准曲线、曲线和 曲线进行评估 由校准曲线(图)可知内部矫正曲线()和外部矫正曲线()均接近理想情况下的预测结果说明该模型有较高的准确性 曲线(图)显示该预测模型的 为.说明该模型对老年 患者的死亡风险预测能力十分显著 曲线(图)表明使用该模型预测结果对患者进行干预后将获得较好的净收益 以上结果表明该预测模型具有较好的预测效能可供临床使用图 老年急性心肌梗死一年内死亡风险预测模型的校准曲线 曲线及 曲线 .讨 论近年来随着生活水平和医疗水平的提高人均寿命越来越长老年人比例越来越高 是最严重的一种冠心病目前已经成为老年人致残和死亡的主要原因 治疗 的关键在于通过溶栓疗法和 尽早重建冠脉血运进而挽救缺血心肌改善患者的近期和远期预后 另外通过预测模型对 患者 术后患者死亡风险进行评估对高风险患者及时干预和治疗能有效改善患者的临床结局 目前对老年 长期死亡风险的预测模型未见报道 本研究通过对老年 患者的临床资料进行单因素 回归分析发现收缩压、肌钙蛋白、急性心衰、多支病变、入住等因素与一年内死亡风险有显著相关性 而多因素 回归分析发现年龄、急性心衰、多支病变和 入住是影响一年内死亡的独立危险因素而较高的收缩压是保护因素研究表明 患者的预后与年龄有很大的相关性年龄越高的患者发生死亡风险显著高于年轻患者 本研究患者中死亡组的平均年龄为(.)岁而存活组为(.)岁两组之间具有显著差异 回归结果表明患者年龄每增加一岁发生死亡的风险增加.倍 死亡风险的增高可能与老年患者多合并有高血压和陈旧性的心肌梗死有关 另外老年患者发生冠脉多支病变、心率失常等风险高于年轻患者并且老年人免疫力降低心肺功能显著减退发生感染的几率大大增加这些原因都可能导致老年 患者死亡率的增加 是一种肌酸激酶同工酶能灵敏地反映心肌损伤程度 陈力行的研究结果显示血清 升高的患者一年内发生心肌梗死加重、心肌再梗阻甚至心源性死亡的风险显著增加 是 患者近期和远期发生心血管不良事件的独立危险因素等分析了 例慢性全阻塞患者 术后的 和 水平发现 大于 倍参考值时会增加五年内心血管死亡风险(.:.)增加患者死亡风险可能的原因是 水平与心肌梗死面积正相关水平越高说明梗死面积越大进而导致患者长期预后不佳 与上述研究结果一致本研究同样发现 为老年 患者一年内死亡的独立危险因素 另外本研究结果提示多支病变、急性心衰和 入住为老年 患者一年内死亡风险的独立危险因素提示非单支冠脉病变、急性心衰及 入住史的患者在一年内的死亡风险较高应做好及时监测和干预本研究通过多因素 分析确定了与老年 一年内死亡风险相关的 个因素并建立了列线图模型 校准曲线结果显示模型的预测结果和实际结果具有良好的一致性 曲线显示 为.说明该模型能很好地预测一年内死亡风险 并且 曲线表明该模型有较高的临床净效益具有临床实用价值综上所述本研究对 例老年 患者的临床资料进行研究发现年龄、急性心衰、多支病变和 入住与一年内死亡风险相关 术后对以上指标异常的患者加强健康管理可以降低长期死亡风险参 考 文 献 .:.():.():.():.李国辉张霞.影响老年急性心肌梗死病人 术近期预后的相关因素分析.健康必读:.():.郭超许浩博滕浩波等.急性心肌梗死合并心原性休克患者临床特点及短期预后分析.中华心力衰竭和心肌病杂志(中英文)():.黄韬杨瑞郑帅等.急性心肌梗死患者短期死亡风险预测模型的构建与评估.中国循证心血管医学杂志():.杨伟骜綦胜禹.经皮冠状动脉介入治疗急性心肌梗死患者运动后 分钟心率恢复与远期预后的相关性分析.中国医师进修杂志():.叶菁陈燕曾泽宇等.术前 对 正常的老年急性心肌梗死患者 近期预后预测价值.中国急救复苏与灾害医学杂志():.王刚范继红刘江红等.急性心肌梗死患者年龄和住院期间预后关系的分析.中国循证心血管医学杂志():.丁贤彬焦艳毛德强等.年重庆市急性心肌梗死发病死亡趋势分析.中国慢性病预防与控制():.陈力行.急性心肌梗死患者血清 水平对预后的预测效能分析.齐齐哈尔医学院学报():.():.张荣奎.急性心肌梗死溶栓治疗病人梗死面积和住院死亡的预测因素.中山大学.吴铮吕昀王平等.急性非 段抬高型心肌梗死患者血清 的表达及临床意义.疑难病杂志():.(责任编辑:邓 妍)中国卫生统计 年 月第 卷第 期