巨大复杂性宫颈黏膜下肌瘤1例.pdf

病例报告【引用本文】曹学秀尹格平王肖力.巨大复杂性宫颈黏膜下肌瘤 例.中国医药():.:./.巨大复杂性宫颈黏膜下肌瘤 例曹学秀 尹格平 王肖力潍坊医学院临床医学院潍坊 中国人民解放军联勤保障部队第九六医院妇科济南 山东省潍坊市益都中心医院妇科潍坊 通信作者:尹格平:.【摘要】宫颈肌瘤为特殊部位的子宫肌瘤巨大的宫颈肌瘤罕见临床处理难度较大目前尚无统一诊疗规范 对于青年患者需考虑保护生育功能完全切除肌瘤的同时还要着眼于子宫形态及功能的恢复完成宫腔、宫颈管及子宫成形术 本文报道 例 岁未孕女性因巨大宫颈黏膜下肌瘤()行经腹子宫肌瘤切除术通过阐述其诊治过程探讨对于巨大宫颈肌瘤术前预处理的方式、保护子宫形态和功能手术预案的选择提供对于青年女性复杂肌瘤的诊治思路【关键词】巨大宫颈黏膜下肌瘤 肌瘤切除术 宫颈管成形术 生育功能【】./.【中图分类号】.【文献标识码】:.【】.().【】子宫肌瘤是育龄期妇女最常见的子宫良性肿瘤常见的临床症状包括异常子宫出血、盆腔疼痛或压力增加、不孕症和妊娠并发症 由于缺乏有效的药物治疗手术是治疗子宫肌瘤的最终选择 宫颈肌瘤属于特殊部位的子宫肌瘤占子宫肌瘤的 与正常位置肌瘤不同宫颈肌瘤通常表现为下腹疼痛和盆腔压力症状如尿频、便秘有时还伴有性交困难一般无明显月经改变 由于其位置特殊因肌瘤牵拉宫颈阴道检查时常表现为宫颈难以暴露、形态改变宫颈肌瘤早期无明显症状大多都在体检时发现影像学检查是主要的确诊方法 本文报道 例巨大复杂性宫颈黏膜下肌瘤患者为临床诊治提供参考 临床资料患者女 岁未婚无妊娠史 年 月因查及巨大宫颈肌瘤于中国人民解放军联勤保障部队第九六医院妇科住院治疗 近 年来患者月经量异常增多痛经严重白带量多伴有异味性交不适 妇科检查:阴道内可见赘生物大小约 宫颈上唇略触及下唇未触及子宫大小如妊娠 个月 腹部 示子宫巨大占位性病变考虑子宫肌瘤最大者横截面约 双侧输尿管中上段、双肾积水 见图 图 本例巨大宫颈黏膜下肌瘤患者腹部及盆腔 影像图 为冠状面可见子宫体积增大有巨大软组织肿块影 为横断面可见肿块密度不均有钙化影及低密度区 入院后予改善贫血、营养治疗放置双侧输尿管支架管中国医药 年 月第 卷第 期 .后行经腹探查术 术中见盆腔被增大的子宫占据子宫下段形成后壁及子宫下段膨大增粗如筒状(图)探查深度约 后仍未触及肿物底部 盆底被肿物占据无间隙无法放置橡胶止血带止血暴露部分宫体后无法暴露双侧髂内动脉区域预先考虑行双侧髂内动脉临时阻断术无法完成 根据探查情况行子宫下段剖开探查术打开宫腔后发现瘤体蒂部位于子宫下段的黏膜下为巨大的分叶状肌瘤无法预估大小暴露范围约 其蒂部面积约 行暴露部分肌瘤切除(图)快速病理结果提示子宫平滑肌瘤 再次探查发现余肌瘤呈多叶状增大蒂部面积约 肌瘤延伸至阴道下端 探查后上提肌瘤此时见大量血液自宫腔流出因宫腔被肌瘤占据无法显示出血部位遂采用前后壁“对合式”人工压迫止血此时出血量共约 逐步钳夹瘤蒂根部切断缝扎止血后将肌瘤自阴道下段牵拉出子宫肌瘤约 呈多发分叶状共约十余个肌瘤(图)宫腔至阴道呈筒状(见图)逐层关闭蒂部腔隙恢复宫颈管形态关闭子宫前宫腔内注射透明质酸钠凝胶 术中共出血 术后病理示多发平滑肌瘤伴出血 术中宫颈肌瘤、宫体及阴道形态见图 图 本例巨大宫颈黏膜下肌瘤患者术中宫颈肌瘤、宫体及阴道形态 为子宫增大如妊娠 个月暴露出部分宫体 为挖除出全部肌瘤后宫腔至阴道呈筒状 为切除的打开宫腔所能暴露的部分肌瘤 为切除完整的黏膜下肌瘤(止血钳长 )术后 周取出输尿管支架管宫腔内放置带尾丝节育环 周后出院 出院后给予戈舍瑞林皮下注射每 天 次、共 次 术后 个月彩色多普勒超声示子宫复旧良好恢复正常大小 患者完成 次戈舍瑞林治疗术后 个月随访月经恢复 次量少痛经情况明显减轻 讨论.术前准备对于巨大宫颈肌瘤预处理和手术预案是手术成功的关键 术前可选择以下预处理方式:选用选择性孕酮受体调节剂和促性腺激素释放激素类似物治疗 个月以纠正贫血、缩小肌瘤体积条件允许可行三维重建检查确定肌瘤范围、起源及与周围器官的联系肌瘤体积过大可导致输尿管受压、移位术前放置输尿管支架管有助于术中输尿管识别、剥离和术中损伤识别对于需保留生育能力的妇女来说肌瘤切除术应该是宫颈肌瘤的首选手术方式存在争议的仍是传统的经腹挖瘤术和腹腔镜挖瘤术的选择 腹腔镜具有术后恢复快及并发症少等优势但手术过程中止血、切瘤时均有局限性增加中转开腹的概率 年美国食品药品监督管理局提出不要对子宫肌瘤使用子宫肌瘤分碎器因为可能使潜在的恶性肿瘤播散再加上播散性腹膜平滑肌瘤病的风险增加因此开腹手术有巨大的优势.术中处理 术中需注意出血量的监测和生育功能的保护 术前判断肌瘤体积巨大、出血量较多可选择预先行双侧子宫动脉栓塞术()术中行双侧髂内动脉临时阻断术使用加压素、布比卡因和肾上腺素、米索前列醇、子宫颈周围止血带或明胶凝血酶基质等措施可减少失血 本例患者术中出血量较多()主要原因有以下 点:术中探查时盆底被肌瘤占据无间隙无法放置橡胶止血带止血暴露部分增大的子宫后仍无法暴露双侧髂内动脉预先考虑行双侧髂内动脉临时阻断术无法完成有研究报道 可引发子宫和卵巢并发症包括月经量减少甚至闭经、宫腔粘连、罕见的子宫坏死等此患者有生育要求不考虑预先行 为保护生育功能挖除肌瘤后尽可能恢复子宫的解剖结构、位置关系完成子宫、宫颈管、宫颈成形术通过放置防粘连材料、球囊或节育环等措施预防宫腔粘连通过宫腔注射防粘连凝胶、节育环尾丝等措施预防宫颈管粘连 术后恢复时定期扩张宫颈管避免术后宫颈管狭窄 考虑子宫肌瘤的发生与体内雌孕激素相关可通过促性腺激素释放激素类似物治疗造成体内低雌激素水平使残余瘤灶萎缩同时帮助子宫缩复.经验与不足 在本例巨大宫颈黏膜下肌瘤的诊治过程中从患者本身身体条件、术前准备工作、手术方式的选择以及术后生育功能的恢复与保护方面来讲均具有极大的挑战性 术前各项准备工作都是手术成功的关键尤其是在挖瘤过程中术者清楚地感受到输尿管支架管的位置从而减小了手术风险 在宫颈管成形术术后的随访中应定期行宫颈内口扩张保证宫颈管的正常功能 不足之处在于对出血量的处理考虑到患者的生育需求未实施介入手术还应进一步探讨对于类似疾病青年女性患者可实施的方案 目前直径大于 的宫颈肌瘤行子宫切除术居多保留子宫者罕见 结合本例患者的个人情况我们制定了个体化方案成功完整切除肌瘤提示对于巨大宫颈肌瘤不可盲目地选择子宫切除 在医师经验丰富对各项术前准备充足的前提下可尝试保留子宫综上所述目前对于巨大宫颈肌瘤尚无标准诊疗规范手术是唯一解决方法选择子宫切除术或肌瘤挖除术难度均较高 本病例预后较好提示对于巨大宫颈肌瘤的诊治需结合病情可选择保留子宫的术式利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突参考文献 .中国医药 年 月第 卷第 期 .():.:./.():.:./.().():.:./.().():.:./.朱荣誉朱贤林吴述轩.小剂量氯胺酮联合瑞芬太尼麻醉对子宫肌瘤剔除术患者血流动力学及疼痛介质水平的影响.中国医药():.:./.():.:./.李冬华刘宇王文娜.基于免疫相关细胞因子研究理冲汤对子宫肌瘤细胞凋亡和增殖的影响.世界中医药():.:./.():.:./.吴昱黄丽华程建征等.倍他米松预先给药对腹腔镜子宫肌瘤切除术患者术后恶心呕吐及疼痛的影响.临床误诊误治():.:./.():.:./.李彬彬陈珍珍余纬等.催产素和米索前列醇/双氯芬酸对磁共振引导高强度聚焦超声治疗子宫肌瘤临床效果的影响.中国医刊():.:././.():.:./.李钦阮成娟张睿雯等.米非司酮联合消瘤方对子宫肌瘤气滞血瘀证患者血液流变学及 信号通路的影响.中国医药导报():.:./.():.:./.():.():.:./.():.:./.邹小玲王永红刘淼.胎盘前置妊娠中晚期孕妇经阴道分娩引产失败的危险因素分析及引产方式选择.中国医药():.:./.():.:./.崔静静王莉玄英华等.胎盘植入性疾病产前超声分级系统评估凶险性前置胎盘手术风险的研究.中国医刊():.:./.():.:./.():.:./.:.():.:./.()():.:./.():.:./.(收稿:)(本文编辑:李达霞)中国医药 年 月第 卷第 期 .