居家吞咽障碍筛查.pdf

-019 -健康检查-018 -019 -董心 朱婷 郑洁皎（复旦大学附属华东医院）俗话说民以食为天，吞咽是人类赖以生存的条件之一，是摄取食物能量的主要方式。随着人口老龄化问题加剧，很多老年人都面临食难下咽的问题，尤其是伴随老年疾病的发生，出现吞咽障碍的并发症。许多出现吞咽困难的老年人由于早期未察觉病情且没有采取干预措施导致错失康复良机，最后面临吸入性肺炎及营养不良等问题。针对医疗条件有限以及行动不便的居家老年人要如何进行吞咽障碍筛查呢？本文对吞咽障碍进行综述，为居家老年人吞咽障碍筛查提供参考。吞咽障碍是什么医学上吞咽是指食物从口腔经咽、食管输送至胃的运动。从食物运送到口腔再到胃的整个过程中，任何一个环节受损都不能安全有效地将食物运送到胃部，从而引起吞咽障碍，这其中包括颊、唇、齿、舌、软腭、咽、喉、食管和相关肌肉等，广义上吞咽障碍还包括了认识、精神和心理等诱发因素。吞咽障碍主要表现为吃饭速度变慢、食物易外漏、口腔内有残留物、饮水出现呛咳、食物聚集在喉部无法下咽或很难吞下去，严重者会出现吸入性肺炎、发热，体重下降导致营养不良甚至多器官衰竭危及生命。为什么会发生吞咽障碍吞咽动作的发生是一系列神经、肌肉共同作用的，而导致吞咽障碍发生的原因也非常多，主要包括由于年龄增大引起的退行性吞咽功能下降和各类疾病导致的继发性损害。60 岁以上的老人有 15%的概率出现退行性吞咽障碍和肌肉减少症，80 岁以上老年人肌肉减少症概率高达50%，衰老导致与吞咽相关的各组织器官也有不同程度的退行性变化：牙齿脱落、牙龈萎缩、咀居家吞咽障碍筛查 嚼肌肉力量下降、舌灵活性变差、环咽肌收缩迟缓、食管蠕动减慢、胃动力不足等都可能影响吞咽功能，另外老年人的认知和感觉功能也逐渐下降，从而引起吞咽功能障碍。老年人的常见疾病也会引起吞咽障碍，如口咽病、食管病、脑卒中、帕金森、阿尔茨海默病、骨关节疾病、心肺系统疾病、消化系统疾病等。脑卒中是导致吞咽障碍最常见的病因，相关数据表明有 50%70%的脑卒中患者存在吞咽障碍，主要是吞咽的神经肌肉由大脑皮层影响，而脑卒中会导致大脑皮质损伤，不同区域的损伤表现的症状也不一样。居家老人如何判断是否有吞咽障碍临床上吞咽功能障碍的筛查和评估主要包括量表筛查、综合评估、摄食评估和专业的仪器评估，可以为吞咽障碍的初步诊断提供参考。居家老人可以采用简易的自我问卷筛查、反复唾液吞咽试验、饮水试验等方法进行吞咽功能障碍的筛查。在确定存在吞咽问题后由专业医师进行详细的综合性评估，诊断吞咽障碍的病因及严重程度，明确是否存在误吸，并进行针对性治疗和康复训练。自我问卷筛查临床上吞咽功能障碍评估表种类较多，但大部分量表专业性比较强，涉及身体功能、社会环境和心理因素等方面，问题数量较多，对于老年人来说评估比较复杂，不便于老年人进行自我筛查。最常用的问卷是进食评估问卷，从吞咽困难症状、临床特征、心理感受和社会影响四个方面筛查，共包括 10 个问题，分别是：我的吞咽问题已使我体重减轻；我的吞咽问题影响到我在外就餐；吞咽液体费力；吞咽固体食物费-020 -021 -Y I S H O U B A O D I A N益 寿 宝 典力；吞咽药片（丸）费力；吞咽时有疼痛；我的吞咽问题影响到我享用食物时的快感；吞咽时有食物卡在喉咙里的感觉；吃东西时会咳嗽；吞咽时感到紧张。每个问题评分 04分，分值代表：0 分没有，1 分轻度，2 分中度，3 分重度，4 分严重。各项问题大于等于 3 分或所有问题总分大于 3 分代表吞咽功能下降，可以进行吞咽相关康复训练。反复唾液吞咽试验反复唾液吞咽试验是一种通过观察吞咽过程中喉抬高的次数和高度来初步筛查吞咽功能，具有操作简单、安全的特点。居家老年人可以通过自己计数 30 秒内尽快吞咽喉抬高的次数或者测量喉抬高的高度来筛查。测量高度可以用四指放置和单指放置两种方法，四指放置法是中指放在舌骨，无名指放在甲状软骨最高处，其余两个手指正常放置，如果喉结能从无名指越到中指，就认为幅度达到 2cm；单指放置是将大拇指放到环状软骨位置，然后做空吞咽的动作，如果喉结能从拇指下缘越过上缘可以认为幅度大约为 2cm。正常中老年人（50岁以上）30s内完成喉上抬5次，高龄患者（80 岁以上）30s 内完成喉上抬 3 次，吞咽时喉上抬的高度应该大于 2cm，如果居家测试吞咽次数或者高度小于正常值，可能存在吞咽功能障碍。简易饮水试验通过饮水试验观察老年人是否存在吞咽功能障碍，方法比较简单，老年人可以居家进行评估。临床上使用的饮水试验方法比较多，常用的是日本学者提出的洼田饮水试验，但是此方法不能排除具有无症状的隐形误吸患者，误吸到气管和肺部可能会引起肺部感染，严重者会出现窒息的情况，因此需要由专业医生、治疗师或护士操作。经过改良后的饮水试验更加安全比较适用于老年人。老年人坐着按平常一样依次喝下1ml、3ml、5ml 量的水，观察有没有呛咳，如果有呛咳则表示可能存在误吸风险，如果没有问题再喝 30ml 的水，同时观察有没有呛咳以及饮下后所需要的次数和时间，若一次或两次以上喝完并且有呛咳或者吞咽水所需要的时间大于 5s则可能存在误吸风险。另一种改良的饮水试验是先湿润口腔，然后做反复空吞咽动作，和反复唾液吞咽试验相似。30s 内吞咽次数小于 23 次为吞咽异常，如果正常的话再进行上述的饮水试验，这种方法更适用于可能有隐形误吸的老年人进行筛查。针对老年人居家吞咽障碍筛查可以采用简易的问卷及饮水试验，确定存在吞咽障碍的老年人需要由专业医师进行临床上综合性评估，明确吞咽障碍的原因及程度，主要包括了解患者相关病史、临床认知功能评估、吞咽器官功能评估、呼吸功能评估、营养功能评估、心理功能评估等，并且采用专业仪器如 X 线造影、咽腔测压仪、超声、肌电图等观察吞咽器官的解剖和生理功能，判断引发吞咽障碍的原因，以便医师对症下药采取有效的康复治疗方法，调整老年人进食方式和食物类型，避免发生误吸风险。居家老年人在面对早期吞咽困难时往往不了解、不重视、不治疗，导致吞咽障碍逐渐加重，降低了老年人生存质量，给家庭和社会带来负担。通过了解吞咽障碍，并对吞咽障碍进行初步筛查，从而及早发现吞咽问题，及早治疗会减少营养不良、吸入性肺炎、心理障碍等并发症的发生。