颈椎椎板成形椎管扩大术结合椎弓根螺钉矫形内固定融合术治疗多节段压迫性颈脊髓病合并退变性颈椎后凸的中长期疗效.pdf

临床论著776ChineseJournal off Spine and Spinal Cord,2023,Vol.33,No.9中国脊柱脊髓杂志2 0 2 3年第33卷第9 期颈椎椎板成形椎管扩大术结合椎弓根螺钉矫形内固定融合术治疗多节段压迫性颈脊髓病合并退变性颈椎后凸的中长期疗效张立，王勇1,陈安富1，林华刚2,陈聪3，郭家斌4,孙、宇1,刁垠泽1,张凤山1,周非非1（1北京大学第三医院骨科骨与关节精准医学教育部工程研究中心脊柱疾病研究北京重点实验室10 0 19 1北京市；2北京裕和中西医结合康复医院骨科10 0 143北京市；3威海市立医院脊柱外科2 6 42 0 0；4长治市人民医院骨二科0 46 0 0 0）【摘要】目的：观察颈后路椎板成形椎管扩大术结合椎弓根螺钉矫形内固定融合术治疗多节段压迫性颈脊髓病合并退变性颈椎后凸患者的中长期疗效。方法：回顾性分析2 0 0 8 年3月 2 0 19 年9 月，采用颈后路单开门椎板成形椎管扩大术结合椎弓根螺钉矫形内固定融合术治疗的18 例多节段脊髓受压的慢性颈脊髓病合并退变性颈椎后凸患者，其中男11例，女7 例，年龄52.38.1岁；颈椎后纵韧带骨化症（ossificationof posteriorlongi-tudinal ligament,OPLL)合并慢性颈脊髓病5例，脊髓型颈椎病13例。减压节段：17 例为C3C7,1例为C3T1，术中固定融合3.8 1.0 个椎体。12 例患者出院时（术后2 周左右）复查颈椎MRI,11例患者获得随访，随访时间2.113.5年（10.52.8 年）。在术前、出院时颈椎侧位X线片上测量后凸节段Cobb角，在颈椎MRI上测量脊髓前缘角及改良K线，末次随访时在X线片上评估手术固定节段骨性融合及后凸矫形角度丢失情况。术前及末次随访时进行JOA评分及颈痛VAS评分。结果：18 例患者术前后凸节段的局部Cobb角为6.6 6.5后凸，术后2周为3.8 8.0 前凸，有显著性差异（P0.05）。12 例患者颈椎MRI上测量脊髓前缘角术前为11.14.2 后凸，术后2 周为1.35.2后凸，有显著性差异（P0.01)；C2 C7 节段脊髓前缘角术前为6.54.4后凸，术后2 周为1.16.3前凸，有显著性差异(P0.01)。7 例(39%)患者术后出现C5神经根麻痹,均在术后1 4个月内完全恢复。术后末次随访11例患者颈椎侧位X线片显示手术固定节段均获骨性融合，后凸矫形角度无丢失；颈椎MRI显示脊髓无受压，正中矢状位片显示脊髓前缘角无丢失。11例患者J0A评分术前8.0 2.8 分，末次随访时15.6 0.9 分，有显著性差异（P0.05）。结论：对于合并有退变性颈椎后凸的多节段受压的慢性压迫性颈脊髓病，采用椎板成形椎管扩大术结合椎弓根螺钉矫形内固定融合术可以获得长期稳定、良好的脊髓功能改善的效果。【关键词】多节段压迫性颈脊髓病；退变性后凸；椎弓根螺钉；脊髓前缘角；椎板成形椎管扩大术doi:10.3969/j.issn.1004-406X.2023.09.02中图分类号：R681.5,R683.2,R687.3文献标识码：A文章编号：10 0 4-40 6 X(2023)-09-0776-09Mid-to-long term efficacy of laminoplasty combined with pedicle screw correction and fusion in thetreatment of multilevel compressed myelopathyaccompanied1withdegenerative kyphosis of cervicalspine/ZHANG Li,WANG Yong,CHEN Anfu,et al/Chinese Journal of Spine and Spinal Cord,2023,33(9):776-784Abstract Objectives:To study the mid-to-long term efficacy of laminoplasty combined with pedicle screwcorrection and fusion in treating the patients with multilevel compressed myelopathy accompanied with degen-erative kyphosis of cervical spine.Methods:18 patients of multilevel compressed myelopathy accompanied第一作者简介：男（19 6 7-），主任医师，医学博士，研究方向：颈椎退变、外伤、畸形电话：(0 10)8 2 2 6 7 36 2 E-mail:通讯作者：孙宇E-mail：s u n y u o r v i p.s i n a.c o m777ChineseJournalofSpine and Spinal Cord,2023,Vol.33,No.9中国脊柱脊髓杂志2 0 2 3年第33卷第9 期with degenerative kyphosis of cervical spine treated with posterior approach of open door laminoplasty com-bined with pedicle screw correction and fusion in our Hospital between March 2008 and September 2019were retrospectively studied.There were 11 males and 7 females,aged 52.38.1 years old.Before surgery,5patients were diagnosed with ossification of posterior longitudinal ligament(OPLL)combimed with chronicalcervical myelopathy,and the other 13 were with cervical spondylotic myelopathy(CSM).The range of decom-pression levels was C3-C7 in 17 patients and C3-T1 in 1 patient,and the number of vertebrae fixed andfused was 3.81.0.12 cases out of the total were exmined with cervical MRI on discharge(about 2 weeks af-ter surgery);And 11 cases were followed up for 2.1-13.5 years(10.52.8 years).Cobb angle was measured onlateral cervical X-rays and cervical spinal cord anterior angle(CSCAA)and modified K-line were measured onMRI before operation and on discharge,and fusion condition and loss of kyphosis correction angle were eval-uated on the X-rays at final follow-up.Visual analogue scale(VAS)and Japanese Orthopaedic Association(JOA)score were collected before operation and at final follow-up.Results:The local Cobb angle was recov-ered to 3.88.00 lordosis at 2 weeks after surgery from the preoperative 6.66.5 kyphosis significantly(P0.05).Of the 12 cases examined with MRI on discharge,the meanlocal CSCAA was improved from the preoperative 11.14.2 kyphosis to 1.35.2 kyphosis at 2 weeks aftersurgery,with significant difference(P0.01);And the mean C2-C7 CSCAA was changed from 6.54.4 kypho-sis before operation to 1.1+6.3 lordosis at 2 weeks after surgery,with significant difference(P0.01).7 cases(39%)suffered from C5 palsy after surgery,and all recovered completely in 1-4 months after surgery.Of the1l patients followed up for 10 years and more,lateral X-ray of cervical spine showed bony fusion in all theoperated segments without loss of kyposis corection angle;And MRI showed no compression of spinal cord,and no loss of CSCAA on mid-sagittal images;JOA score was 8.0+2.8 before surgery and 15.6+0.9 at finalfollow up,with significant difference(P0.05).Conclusions:For the patients of multilevel compressed myelopathy accompanied with de-generative kyphosis of cervical spine,open door laminoplasty combined with pedicle screw correction and fu-sion can achieve a long term stable and effective improvement in spinal cord function.Key words Multilevel compressed cervical myelopathy;Degenerative kyphosis;Pedicle screw;Cervical spinalcord anterior angle;LaminoplastyAuthors address Peking University Third Hospital,l,，D e p a r t m e n t o f O r t h o p a e d i c s,En g i n e e r i n g R e s e a r c hCenter of Bone and Joint Precision Medicine,Beijing Key Laboratory of Spinal Disease Research,Beijing,100191,China脊髓型颈椎病或颈椎后纵韧带骨化可导致多节段压迫性颈脊髓病，部分患者存在不同程度的退变性颈椎后凸叫。采用传统的颈后路椎板成形椎管扩大术治疗,术后脊髓难以充分后移,导致脊髓神经功能改善不良，甚至原有的颈椎后凸进一步加重，脊髓神经功能可能进一步恶化。有学者在颈后路椎板成形椎管扩大术的同时，采用后方侧块螺钉内固定矫正退变性后凸3，但侧块螺钉对畸形的矫正效果差，螺钉易于拔出导致内固定失败。也有学者提出了颈椎前后路联合矫形内固定融合减压手术，虽能提高矫形效果、改善脊髓神经功能4,但手术创伤、风险及费用显著增加。本研究采用椎板成形椎管扩大术解除多节段脊髓受压，同时结合椎弓根螺钉强大的矫形能力矫正退变性后凸，对多节段压迫性颈脊髓病合并退变性颈椎后凸的患者进行治疗，经10 年以上的中长期随访，观察其临床疗效及影像学变化。1资料与方法1.1一般资料回顾性分析2 0 0 8 年3月 2 0 19 年9 月，我院采用颈后路单开门椎板成形椎管扩大术结合椎弓根螺螺钉矫形内固定融合术治疗的慢性多节段压迫性颈脊髓病合并退变性颈椎后凸的患者。病例纳人标准：（1)患者具有典型的慢性压迫型颈脊髓病的临床症状,锥体束征阳性；(2)颈椎MRI显示778Chinese Journal ofSpine and Spinal Cord,2023,Vol.33,No.9中国脊柱脊髓杂志2 0 2 3年第33卷第9 期3个节段及以上的颈椎间盘突出或椎体后缘骨赘或3个节段及以上的颈椎后纵韧带骨化导致颈脊髓受压；(3)术前存在颈椎局限性或整体性的退变性后凸，或者MRI矢状位片上显示颈脊髓受压后存在后凸表现。排除标准：（1)颈椎中立位X线平片无局部或整体性的退变性后凸表现；（2)MRI正中矢状位片上虽有颈脊髓受压，但颈脊髓无后凸表现；（3)急性颈脊髓损伤，颈椎骨折脱位等外伤性颈椎后凸；(4)颈椎肿瘤、结核等疾病继发的颈椎后凸；(5)强直性脊柱炎所导致的颈椎后凸畸形,先天性或特发性颈椎后凸,神经纤维瘤病所导致的颈椎后凸畸形；(6)采用颈椎前路或前后联合入路手术治疗的患者。共纳人18 例患者,其中男11例,女7 例,年龄52.38.1岁，术前诊断：颈椎颈椎后纵韧带骨化症（ossification of posterior longitudinal liga-ment,OPLL)合并慢性颈脊髓病5例,脊髓型颈椎病13例。单开门椎板成形椎管扩大术的减压节段范围,17 例为 C3C7,1 例为 C3T1；固定融合3.81.0个椎体1.2手术方法所有患者均采用单一人路的椎板成形椎管扩大结合椎弓根螺钉矫形内固定融合术，脊髓减压范围根据颈椎MRI颈脊髓受压范围而定，椎弓根螺钉矫形内固定节段根据颈椎X线片及MRI上颈椎后凸及颈脊髓受压后的局限后凸情况决定。手术在气管插管全麻下进行，麻醉满意后，患者俯卧位，额部置于颈后路专用手术头架上，头部用T形胶布固定；或采用Mayfield头架固定颅骨，颈部处于屈曲位。颈部后正中切口，从中线剥离双侧椎旁肌进人，在准备进行减压节段的颈椎各棘突根部打孔备用。采用解剖标志定位法5在需固定融合的节段徒手置人直径3.5mm的多轴钛质椎弓根螺钉，置钉后再次透视确定螺钉的方向及深度。用尖嘴咬骨钳及小刮匙破坏需固定融合的各侧块关节软骨，关节间隙中置人自体片状骨或碎骨，嵌紧；台下助手将头架抬高以减少颈椎屈曲，选择合适长度的钛棒，预弯成足够的弧度，以矫形恢复颈椎前凸曲度，棒与各椎弓根螺钉尾部连接拧紧，头尾侧的螺钉与棒连接时使用提拉复位技术，同时台上助手将固定中间节段的颈椎棘突及椎板用力向腹侧下压，以协助复位，复位及钉棒连接后见颈椎的局部后凸得以纠正。在拟进行椎板成形椎管扩大术的节段，右侧椎板关节突交界处用尖嘴咬骨钳切除椎板外侧骨皮质，开槽做门轴；左侧椎板关节突交界处用尖嘴咬骨钳及椎板咬骨钳切断椎板内外层骨皮质，以10#丝线通过棘突根部预打的孔直接缝合于门轴侧相应侧块关节囊上，或以侧块钛钉锚定于门轴侧相应的侧块上，或从门轴侧的钛棒下穿过后打结,以维持椎板开门状态。术后戴颈围领4 8 周1.3评估指标所有患者人院后均拍摄颈椎正侧位、过伸过屈侧位X线片、颈椎MRI、颈椎CT平扫加矢状位重建片。所有患者出院前(术后2 周左右)均复查颈椎正侧位X线片，12 例患者出院前复查了颈椎MRI;11例患者术后随访2.1 13.5年（10.52.8年），其中9 例患者术后10 年后（10.5 13.5,11.40.9年）复查颈椎正侧位X线平片，5例患者手术10年后(11.1 13.5,11.9 0.9 年）复查颈椎MRI。患者均在术前及末次随访时使用日本骨科协会(Japanese Orthopaedic Association,JOA)17 分法评定的脊髓功能,并计算末次随访时的JOA评分改善率。评定术前及末次随访时的颈痛视觉模拟评分法(visual analogue scale,VAS)评分；在颈椎中立侧位X线片上测量C2-C7Cobb角及局部后凸节段的Cobb角（后凸上下两个端椎椎体的下缘前后连线的夹角，C7椎体由于肩部阻挡的因素,取其椎体上缘前后连线）；在术前及术后颈椎MRIT2加权像正中矢状位片上测量脊髓受压后的C2C7及局部脊髓前缘角及改良K线（modi-fied K-line)0。脊髓前缘角自(cervical spinal cord anteriorangle,CSCAA)测量方法：角的顶点为脊髓前缘受压最重处，向头侧及尾侧的两个边为脊髓最头侧及最尾侧受压部位的前缘与顶点的连线（局部脊髓前缘角），或与C2/C3或C7/T1间隙相对应的脊髓前缘与顶点的连线(C2C7脊髓前缘角，图1)。1.4统计学方法数据采用MicrosoftOfficeExcel2016软件进行统计分析，计量资料以均数标准差（x土s)表示，采用配对样本t检验对参数进行显著性检验，P0.05为有显著性差异。2结果影像学测量结果见表1。在颈椎侧位X线片779ChineseJournal ooinalCord,2023,Vol.33,No.9中国脊柱脊髓杂志2 0 2 3年第33卷第9 期上，颈椎后凸节段局部Cobb角手术前后比较有显著性差异（P0.01），矫正10.45.8;C2C7颈椎Cobb角手术前后比较有显著性差异(P0.05)，矫正4.58.2 在颈椎MRIT2像矢状位片上，12 例患者颈脊髓局部前缘角术后矫正9.8 3.7，术前术后比较有显著性差异（P0.01);C2C7节段颈脊髓前缘角矫正7.6 3.4，术前术后比较有显著性差异(P0.01)。6 例(6/18,33%)患者术前颈脊髓mK线（-),所有出院前复查MRI的12 例患者 含6例术前颈脊髓mK线(-)患者,颈脊髓mK线均为（+）,而且,其脊髓前缘硬膜囊均充盈良好。9例患者在术后10 年后随访时拍摄了颈椎正侧位X线片，显示手术固定节段均获骨性融合，中立位侧位X线片测量其后凸节段后凸角平均丢失0.1;C2C7节段颈椎后凸角平均丢失0.8。5例患者术后10 年后颈椎MRI显示,其颈脊髓局部前缘角平均丢失1.2,C2C7节段颈脊髓前缘角平均丢失1.4。典型病例见图2、3。11例获得随访的患者，其JOA评分末次随访时较术前有显著提高（P0.05，表2)；7 例（39%）的患者在术后1d2周左右出现C5神经根麻痹，三角肌肌力在3级及以下，经过3 5d静脉使用糖皮质激素治疗，2 周左右的甘露醇脱水治疗，结合神经营养药物治疗、康复、理疗及患侧肩关节被动活动功能锻炼后,所有患者均在术后3 6 个月内三角肌肌力完全恢复正常，未残留患侧肩关节主被动活动障碍。3讨论3.1颈椎病减压手术的同时矫正退变性后凸脊髓型颈椎病或颈椎后纵韧带骨化所导致多节段压迫性颈脊髓病。基于弓弦原理，颈后路椎板成形椎管扩大术后脊髓能够随之向后移位，从而减轻或者解除来自脊髓前方的椎间盘突出、椎体后缘骨赘或者后纵韧带骨化等致压物对脊髓的压迫，而达到脊髓间接减压，改善脊髓神经功能的效果。这也是颈后路椎板成形椎管扩大术取得良好效果的理论基础。但是部分行颈椎椎板成形椎管扩大术的患者术后脊髓功能恢复不良，甚至术后晚期出现脊髓神经功能的恶化，其原因包括术前存在颈椎矢状位顺列不良、颈椎不稳定、退变性颈椎后凸等原因 13、7.8,因此，上述情况应当属于椎板成形椎管扩大术的相对禁忌证 2 9。且椎板成形椎管扩大术后，由于颈椎后方肌肉韧带复合体结构受到不同程度的破坏，可以导致术后颈椎前凸的丢失，甚至术后出现颈椎后凸,进而导致脊髓功能恶化10 I。因此有学者提出,对于伴有退变性颈椎后凸的多节段压迫性颈脊髓病患者，在进行颈后路椎板成形椎管扩大术或椎板切除术的同时，采用内固定矫正退变性颈椎后凸畸形，以改善这部分患者的脊髓神经功能。颈后路侧块螺钉内固定是最常见的颈后路内固定方式，操作相对简单。但单纯侧块螺钉矫正退变性颈椎后凸畸形效果差 川,螺钉易于拔出导致内固定失败。另有学者提出采用前后路，甚至后一前-后或者前-后-前的联合入路手术方式，前方手术矫正退变性的颈椎后凸畸形，后方的椎板切除或者椎板成形椎管扩大术结合侧块螺钉内固定，以达到脊髓充分后移，脊髓间接减压，改善脊髓神经功能的效果 4,12。但前后路联合手术,增加了手术创伤、风险和费用 13、14。图1脊髓前缘角（cervical spinal cord anteriorangle,CSCAA）的测量示意图，角的顶点为脊髓前缘受压最重处，向头侧及尾侧的两个边为脊髓头侧及尾侧受压部位的前缘与顶点的连线（局部脊髓前缘角，黄线）,或者与C2-3或C7-T1间隙相对应的脊髓前缘与顶点的连线(C2C7脊髓前缘角，红线）。Figure 1 The measurement of CSCAA-the vertex was at the anterior edge ofthe most compressed point of spinal cord,and the two sides were the two linesconnecting the anterior edges of compressed part cranially and caudally and thevertex(local CSCAA,yellow line)or lines connecting from the anterior edge ofspinal cord behind the space C2-C7 and C7-T1(C2-C7 CSCAA,red line)respectively.780ChineseJournal ofSpine and Spinal Cord,2023,Vol.33,No.9中国脊柱脊髓杂志2 0 2 3年第33卷第9 期颈椎椎弓根钉固定具有强大的生物力学性能,是目前颈椎最坚强的内固定系统,其生物力学性能优于单纯前路钉板固定或单纯后路侧块螺钉表1患者术前及术后出院时影像学角度测量变化（）Table 1 Comparison of angles in imaging between pre-operation and discharge术前出院时P值PreoperationDischargePValue后凸局部Cobb角（n=18）-6.66.53.88.00.05C2-C7Cobbangle局部颈脊髓前缘角（n=12）-11.14.2-1.35.20.01Local CSCAAC2C7颈脊髓前缘角（n=12)-6.54.41.16.30.05C2-C7 CSCAA注：角度前凸为正；后凸为负Note:Lordosis was recorded as(+);Kyphosis was recorded as(-)固定,甚至优于这两者的结合 15-17。在颈椎骨折脱位、颈椎畸形、颈椎肿瘤等疾患的手术中，体现了其强大的固定矫形以及功能重建能力，特别是对于颈椎后凸畸形具有良好的矫形能力17-19。在颈椎后路矫形固定融合手术方面，椎弓根螺钉固定比侧块螺钉固定能够获得更好的颈椎曲度顺列恢复 17.2 0 3.2脊髓受到的牵张性损害及CSCAA颈脊髓行走于颈椎椎管内，正常情况下，颈椎表2患者临床症状变化(n=11)Table2Changes of symptoms术前末次随访P值PreoperationFinal follow upP ValueJOA评分JOA score8.02.815.60.90.05VAS of neck painHNISHANGStudyDate-2Study Tme50D2a2d2g2h图2 患者男，50 岁，颈椎OPLL伴压迫性颈脊髓病a术前颈椎侧位X线片提示退变性颈椎后凸，颈椎OPLLbe多节段颈脊髓受压及脊髓前缘角呈后凸状态fi术后11年4个月随访，X线片及MRI显示退变性颈椎后凸已获矫正，颈脊髓减压充分，硬膜囊前后缘充盈良好，脊髓前缘角已恢复。Figure 2 A 50-year-old male patient,cervical OPLL with compressed cervicalmyelopathy a Preoperative imaging data manifested degenerative kyphosis,cervicalOPLL b-e Multi-level spinal cord compression,and kyphotic CSCAA f-i At the1ly 4m F/U after surgery,X-ray and MRI showed the degenerative kyphosis wascorrected,the spinal cord was sufficiently decompressed and the anterior and pos-2iterior dural sac was filled well and the CSCAA was recovered.ChineseJournal ofpineSpinalCord,2023,Vol.33,No.9and781中国脊柱脊髓杂志2 0 2 3年第33卷第9 期存在生理前凸，在颈脊髓没有受到致压物压迫的时候，也应当和颈椎一样存在一定的前凸。脊髓型颈椎病或者颈椎后纵韧带骨化症，主要是来自脊髓前方的致压物压迫脊髓。本研究结果显示，患者术前局部的脊髓前缘角的后凸程度大于颈椎的局部Cobb角，术前C2C7的脊髓前缘角的后凸程度也大于颈椎的C2C7Cobb角，表明脊髓型颈椎病或者颈椎后纵韧带骨化合并退变性颈椎后凸的时候，往往在颈椎本身的退变性后凸的基础之上，叠加了前方的致压因素，导致脊StudyDateStudTinMSoin3a303dORMDIS2O/ES:2FILFM0303gNKU图3女，53岁，脊髓型颈椎病ad术前影像学资料显示颈椎退变性后凸，多节段间盘突出，脊髓受压，脊髓前缘角显示脊髓为后凸状态eh术后11年1个月随访，影像学资料显示退变性颈椎后凸已获矫正，颈脊髓减压充分，硬膜囊前后缘充盈良好，脊髓前缘角已获恢复，C3C7节段已达骨性融合i术后11年1个月随访时颈部外观各项活动未受限。Figure 3 A 53-year-old female patient with cervical spondylotic myelopathy a-d Preoperative imaging data manifesteddegenerative kyphosis,multi-level disc herniation and spinal cord compression,and kyphotic CSCAA e-h At the llylmF/U after surgery,imaging data showed the degenerative kyphosis was corrected,the spinal cord was sufficientlydecompressed and the anterior and posterior dural sac was flled well,and the CSCAA was recovered,the C3-7 segmentgot bony fusion i The range of movement of neck was almost normal.782Chinese Journal opuneandSpinal Cord,2023,Vol.33,No.9中国脊柱脊髓杂志2 0 2 3年第33卷第9 期髓前缘更大的后凸角。这不仅导致脊髓前方的直接受压，还由于颈椎的后凸而导致脊髓易于受到牵张性损害。本研究中患者采用单一后方人路的单开门椎板成形术结合椎弓根螺钉内固定矫形术后，通过平均3.8 个椎体的椎弓根螺钉内固定矫正退变性后凸或者部分去后凸后，颈椎的局部Cobb角术前术后有显著性差异(P0.01);C2C7颈椎Cobb角术前术后有显著性差异(P0.05),显示通过椎弓根螺钉矫形，无论对于颈椎的局部还是C2C7的整体,均能获得满意的矫形。颈椎后凸曲度的矫正，为脊髓曲度的恢复和改善以及脊髓牵张性损害的缓解提供了保障，椎板成形椎管扩大术后能使脊髓获得充分的后移。本研究中患者术后部分恢复了颈椎的生理性前凸。同时,C2C7节段及后凸节段的脊髓前缘角术前术后相比有显著性差异(P0.01）。术后脊髓后凸获得良好矫正，缓解了脊髓受到的牵张性损害。同时进行C3C7或T1的单开门椎管扩大成形术后，脊髓能进一步充分后移，使MRI上显示术后的脊髓前缘硬膜囊均充盈良好，脊髓能获得了充分的减压。本研究中患者通过椎弓根螺钉矫形，矫正了颈椎的退变性后凸，从而使脊髓的后凸以及脊髓的受压也相应获得显著的缓解，中长期随访显示患者脊髓神经功能获得稳定持久的显著改善，JOA评分术后10 年后仍稳定在15.6 0.9 分，术前与随访时比较有显著性差异(P0.05），显示椎弓根螺钉固定融合后融合的稳定性；同时，5例患者10 年随访时拍摄颈椎MRI，显示其脊髓前缘角保持良好，C2C7节段及后凸节段的脊髓前缘角丢失仅分别为1.4及1.2（P0.05），显示颈椎的曲度恢复后能长久稳定地保持。本研究中11例患者超过10 年随访时维持良好的神经功能改善，显示颈椎去后凸后，能使脊髓充分后移，并获得稳定持久的神经功能改善。Mahesh等 19 对9 例合并退变性颈椎后凸的多节段受压的脊髓型颈椎病采用单一后方入路椎板切除加椎弓根螺钉矫形内固定，术后发现颈椎后凸畸形得到了一定程度的矫正，获得良好的神经功能改善,与本研究结果类似。作者提出,退变性颈椎后凸后所导致的脊髓牵张性损害，在后路椎弓根螺钉矫正后凸畸形后，也可得到一定程度的缓解。王建喜等 2 1对53例脊髓型颈椎病合并退变性颈椎后凸患者采用前路手术矫正颈椎后凸后，发现其颈部脊髓的长度及张力可显著减小，颈脊髓功能可获得显著改善。与本文提出的脊髓前缘角在后凸矫形后获得改善观点类似。有研究报道胸椎OPLL导致的胸椎管狭窄症患者采用单纯后路椎板切除结合胸椎内固定去后凸融合术，可以有效解除脊髓压迫,改善脊髓的功能 2 2.2 3。这与本研究所提出的多节段受压的脊髓性颈椎病合并退变性颈椎后凸的患者采用椎弓根螺钉矫正颈椎后凸的思路是一致的3.3颈椎椎板成形椎管扩大术结合内固定的手术顺序颈后路侧块螺钉是向外倾斜10 15置钉，由于其螺钉尾部靠内，会妨碍椎板切除或椎板成形椎管扩大术的操作。因而，临床上一般是先完成了椎板切除或者椎板成形后再进行侧块螺钉置入及钉棒连接的操作 2 4.2;但脊髓减压暴露后进行螺钉置人及钉棒连接的操作，一旦操作失误器械工具滑入椎管，将导致脊髓损伤的灾难性后果。颈椎椎弓根螺钉内倾45左右置钉，其螺钉尾部靠外 17.18.2 6,不影响椎板切除或者椎板成形椎管扩大术的操作。因此在操作顺序上，完全可以先进行椎弓根螺钉的置钉，而后依靠体位复位以及器械复位，钉棒连接，在完成这一系列动作幅度较大，相对粗扩的内固定操作后，再进行精细的椎板切除或椎板成形椎管扩大术操作，避免了由于操作失误，器械工具滑人椎管导致脊髓损伤的灾难性后果的风险。显示颈椎椎弓根螺钉内固定术与颈椎后路椎板成形椎管扩大术可以很好地结合。本研究中先置入椎弓根螺钉矫正颈椎后凸，后行单开门椎管扩大成形术解除脊髓压迫的手术ChineseJournalojouneSpinalCord,2023,Vol.33,No.9and783中国脊柱脊髓杂志2 0 2 3年第33卷第9 期顺序。有人担心，在颈椎椎管狭窄、颈脊髓受压、术中尚未进行椎管减压的情况下，先矫正颈椎后凸是否存在进一步加重脊髓神经损伤的风险。但本研究中所有病例，术后即刻脊髓神经功能均无加重恶化表现，术后患者脊髓神经功能均有不同程度的改善，表明该手术操作的顺序选择是安全的。而且，术中矫正颈椎后凸的复位过程，需要手术台上的助手将颈椎棘突及椎板用力向腹侧下压以协助复位，此过程需要椎板的完整性，因此应当先复位，后减压；同时，在器械复位的过程中，如果不慎器械滑落，那么由于有完整的椎板保护脊髓，不容易导致脊髓损伤。如果将手术顺序倒过来，先减压后复位，棘突椎板失去完整性，不仅台上的助手无法向腹侧下压椎板协助复位；而且复位的过程由于本身动作粗扩、动作幅度大，此过程中，如果出现器械工具滑落，极易导致脊髓损伤的灾难性后果，甚至比单纯的没有复位动作的钉棒连接过程更危险。3.4关于C5神经麻痹C5神经麻痹是颈后路椎板成形椎管扩大术后常见的并发症,特别是颈后路内固定的患者中，发生率更高。本组患者中,C5神经麻痹的发生率高达39%，高于文献报道的单纯颈后路椎板成形椎管扩大术的4.4%及后路椎板成形椎管扩大术+内固定术后的12.2%2 7.2 8。分析其原因，可能与退变性后凸矫形后脊髓能获得更好的后移空间，C5神经根受到更大的拴系牵拉有关；也有可能与后凸矫正后,颈椎的后柱结构压缩，椎间孔狭窄，上关节突上移直接顶压C5神经根有关。本组患者虽出现高达39%的C5神经根麻痹，但所有患者经过积极的保守治疗与康复锻炼，均在术后3 6个月内完全恢复。有文献报道，对于多节段脊髓受压的颈脊髓病合并退变性颈椎后凸或顺列不良的患者采用后路、前后路或后-前-后人路减压矫形内固定的患者，术后C5神经根麻痹的发生率也高达14%57%4；在颈椎退变性后凸矫形内固定术后发生C5神经麻痹的发生率可以高达19.3%，而且后凸矫正率高者更容易发生 2 9。但术后发生的C5神经麻痹,在数月内均能完全康复 4.2 9。表明颈后路后凸矫形固定术后继发的C5神经根麻痹虽会对患者造成暂时性的三角肌瘫痪，但积极地治疗及康复锻炼后，并未残留永久性功能障碍，4总结本研究首先提出了脊髓前缘角的影像学参数的概念，为合并退变性后凸的脊髓型颈椎病的研究提出了新的评价指标和研究思路；同时，本研究将颈椎椎弓根螺钉固定矫形术和椎板成形椎管扩大术这两个手术技术有机结合起来，充分利用和发挥这两个手术的优点，提高了手术治疗效果。但本研究病例数过少，仅仅18 例，仅有12 例患者获得术后的MRI影像资料，仅有11例患者获得10 年以上的随访，而且研究病例的时间跨度过大。这些均对研究结果的可信度造成一定程度的影响。今后可以对椎弓根钉矫形固定结合椎板成形椎管扩大术对合并退变性后凸的多节段受压的脊髓型颈椎病的手术疗效进行随机多中心大样本的研究,以更进一步验证其临床治疗效果、并发症及手术适应证；同时，可以对C5神经根麻痹发生率过高的问题进行更进一步的预防性研究，进一步降低该手术的并发症。对于合并有退变性颈椎后凸的多节段受压的慢性压迫性颈脊髓病，采用单一的颈后路椎板成形椎管扩大术结合徒手置钉的椎弓根螺钉矫形固定术，可以获得长期稳定的、良好的脊髓功能改善的效果，临床结果良好；颈后路椎弓根螺钉内固定与椎板成形椎管扩大术可以完美结合，扩大了颈后路椎板成形椎管扩大术的适应证5参考文献1.Sakai K,Yoshii T,Hirai T,et al.Cervical sagittal imbalanceis