经三角肌微创入路治疗肱骨近端骨折腋神经相关解剖学研究.pdf

交通医学 2023 年第 37 卷第 5 期 Med J of Communications,2023,Vol.37,No.5咱文章编号暂1006-2440渊2023冤05-0498-03咱引文格式暂王岩松，王晓东，李宏斌，等.经三角肌微创入路治疗肱骨近端骨折腋神经相关解剖学研究 J.交通医学，2023，37（5）：498-499，502.在肱骨近端骨折钢板内固定手术中胸大肌三角肌间隙入路应用最广泛，但此入路对肱骨近端后外侧的显露有限，可能使移位大结节的复位、固定以及钢板的正确放置困难1-2。经三角肌微创入路通过较小的软组织剥离，可以直接显露移位的肱骨大结节及钢板放置部位3，但会增加腋神经损伤的风险4。解剖学研究为三角肌微创入路确定从肩峰远端 3耀7 cm为安全区域5，然而不同个体腋神经走行存在较大变异。本研究通过尸体解剖测量肩峰-腋神经距离及其与肱骨长度的关系，旨在预测肱骨近端骨折接受钢板内固定治疗患者腋神经的位置，报告如下。1资料与方法1.1一般资料选取成年国人上肢福尔马林浸泡尸体标本 10 具共 20 肩，尸体标本来源于南通大学医学院人体解剖学实验室，其中男性 12 肩，女性 8 肩，年龄 45耀75 岁，平均 62 岁，身高 155耀177 cm，平均162 cm。所有入选的肩关节标本无肱骨头坏死及其他骨性结构破坏或先天发育异常。内固定材料选择 5孔PHILOS 钢板及配套螺钉（3.5 mm）（Synthes公司）。1.2手术方法解剖及手术操作均由同一位经验丰富的创伤骨科医生完成，采用经三角肌微创入路方法。肩放置在沙滩椅位，标出骨性标志。从肩峰前外侧缘作一纵向切口，沿着肱骨长轴向远处延伸，在三角肌纤维前中三分之一间进行解剖，触摸并仔细观察腋神经。在充分保护腋神经后，继续解剖显露腋神经以远部分。肩部暴露区域被腋神经分为两部分，上部用于复位骨折，远端用于钢板固定在肱骨上。自切口近端向远端插入肱骨近端解剖钢板，确保放置在腋神经下，钢板上缘距肱骨大结节定点 5 mm，钢板前缘距结节间沟 5 mm。1.3测量参数在手臂处于 45毅内旋和 30毅外展情况下，测量以下参数：（1）肩峰-腋神经距离（acromio-axillary nerve distance，AAND）：腋神经至肩峰前外侧缘距离；（2）臂长（arm length，AL）：从肩峰前外侧缘至肱骨外髁的距离；（3）从内固定上缘至腋神经下缘的距离。计算腋神经指数（axillary nerve index，ANI）：AAND 与 AL 之比。分析 AAND 和 AL 的相关性，并根据性别进行亚组分析。1.4统计学处理应用 SPSS 25.0 统计学软件进行数据分析。经正态性检验和方差齐性检验后，符合正态分布的计量资料以x 軃 依s 表示，组间差异性比较采*基金项目 南通市科技计划项目（MSZ20134）。*通信作者 应朗，E-mail：经三角肌微创入路治疗肱骨近端骨折腋神经相关解剖学研究*王岩松1袁王晓东1袁李宏斌1袁韩笑2袁应朗3*渊1南通市第三人民医院/南通大学附属南通第三医院骨科袁江苏 226006曰2南通大学医学院曰3南通大学第六附属医院/盐城市第三人民医院骨科冤摘要目的院通过尸体解剖测量肩峰-腋神经距离及其与肱骨长度的关系，预测肱骨近端骨折接受钢板内固定治疗患者的腋神经位置。方法院选取国人成人上肢福尔马林浸泡尸体 10 具共 20 肩，其中男性 12 肩，女性 8 肩，测量肩峰-腋神经距离（acromio-axillary nerve distance，AAND）、臂长（arm length，AL）、从内固定上缘到腋神经下缘的距离，计算腋神经指数（axillary nerve index，ANI）。结果院AAND 5.5耀6.6 cm，平均 6.00依0.33 cm，AL 24.00耀38.10 cm，平均32.20依3.55 cm。内固定上缘到腋神经下缘的距离 3.10耀4.30 cm，平均 3.60依0.38 cm。ANI 0.17耀0.23，平均 0.19依0.01。AL和 AAND 之间存在明显的正相关（r=0.894，P=0.006）。结论院在经三角肌微创入路治疗肱骨近端骨折术中，可以通过臂长预测腋神经位置，距肩峰前外侧缘 5.5 厘米为腋神经安全区域。关键词腋神经；解剖学；经三角肌微创入路；肱骨近端骨折中图分类号R683.41文献标志码BDOI10.19767/ki.32-1412.2023.05.017498窑窑交通医学 2023 年第 37 卷第 5 期 Med J of Communications,2023,Vol.37,No.5用独立样本 t 检验；AAND 和 AL 之间的相关性采用Spearman 相关分析。用线性回归分析获得预测AAND 的公式（AAND=3.32+0.08伊AL）。以 P0.05 为差异有统计学意义。2结果20 肩测量显示，AAND 5.50耀6.60 cm，平均6.00依0.33 cm；AL 24.00耀38.10 cm，平均 32.20依3.55 cm；内固定上缘到腋神经下缘距离 3.10耀4.30 cm，平均3.60依0.38 cm。ANI 0.17耀0.23，平均 0.19依0.01。AL 和AAND 之间存在明显正相关（r=0.894，P=0.006）。见图 1。线性回归分析获得预测 AAND 的公式，AAND=3.32+0.08伊AL，能预测 79%肩部的腋神经位置。男性和女性比较，AAND、AL、ANI、内固定上缘至腋神经下缘距离的差异均无统计学意义（P跃0援05）。见表 1。3讨论在处理肱骨近端骨折时经三角肌微创入路能直接显露并很好地观察到大结节区域的骨折及钢板位置，但腋神经损伤的风险增加，这是肱骨近端骨折手术最常见的神经并发症6，因此，确定腋神经的安全区域对避免手术副损伤至关重要。由于腋神经走向存在广泛的解剖学变异，本文通过解剖测量研究AAND 及其与 AL 的关系，为术中预测腋神经的位置提供帮助。本文研究结果显示，AAND 平均 6.00依0.33 cm，与 AL 高度相关，可以根据 AL 预测 79%肩部的AAND。SUNG 等7发现除了 AAND 与 AL 有很强的相关性外，ANI 和 AL 可最有效预测 AAND，安全概率为 97.8%。众多解剖学研究测量的 AAND 范围4.5耀7.5 cm，差异很大8-10。KONGCHAROENSOMBAT 等8计算出AAND 平均为 6.39 cm（4.6耀8.2 cm），而CETIK 等10测量的 AAND 平均为 6.08 cm（5.20耀6.90 cm）。这两项研究结果都提示 AAND 与 AL 之间存在显著的相关性。然而，KONGCHAROENSOMBAT 等8测量数据中，约 13%的尸体标本 AAND 值约5 cm，如果单独使用 AAND 值预测腋神经位置，会使这部分患者的腋神经处于危险之中。我们的研究结果表明 AAND 与AL 间存在线性回归关系，可根据 AL 预测 79%肩部的 AAND，通过计算 ANI 同时结合 AAND 的最小距离可更好预测腋神经的安全范围。经三角肌微创入路治疗肱骨近端骨折应将钢板自肱骨近端插入腋神经下方，术中仔细解剖，同时考虑腋神经到肩峰前外侧缘的最短距离，可以减少腋神经损伤风险。本文研究结果显示，AAND 最小距离为5.50 cm，与 CETIK 等10测量的 AAND 最小距离5.20 cm 相近，但与 KONGCHAROENSOMBAT 等8的研究结果不完全相符。我们认为在经三角肌微创入路治疗肱骨近端骨折术中，可以通过臂长来预测腋神经位置，距肩峰前外侧缘 5.50 cm 是一个安全区域，可防止可能的腋神经损伤。综上所述，在肩关节经三角肌微创入路术中，距肩峰前外侧缘 5.50 cm 以内为腋神经的安全区域，同时可以通过臂长预测腋神经的位置。本研究存在一定局限性。首先，研究所用的标本数量有限；第二，手动卡尺测量可能出现人为误差；第三，尸体标本可能与正常人活体结构不尽一致。参考文献1 XIE L，ZHANG Y，CHEN C，et al.Deltoid-split approachver原susdeltopectoral approach for proximal humerus fractures:asystematic review and meta-analysis J.Orthop TraumatolSurg Res，2019，105（2）：307-316.2 张盘军，朱和平，蒋建农.经皮微创接骨板内固定术治疗中老年肱骨近端骨折效果观察 J.交通医学，2021，35（5）：449-451，454.图 1AAND 与 AL 线性关系测量参数男性（n=12）女性（n=8）P值AAND（cm）6.08依0.315.89依0.340.20AL（cm）33.38依2.7130.4依4.080.06ANI0.18依0.010.19依0.020.08内固定上缘至腋神经下缘距离（cm）3.76依0.353.48依0.390.32表 1男性和女性肩部测量参数比较AL（cm）25.0027.5030.0032.5035.0037.506.506.256.005.755.50R2线性（L）=0.799y=3.32+0.08x渊下转第 502 页冤499窑窑交通医学 2023 年第 37 卷第 5 期 Med J of Communications,2023,Vol.37,No.5渊上接第 497 页冤两上臂臂围差小于对照组，肩关节功能评分和肩关节外展角度优于对照组，差异均有统计学意义（P0.001），证明免除腋窝淋巴结清扫对减轻患者肩关节功能损伤具有重要价值。参考文献1 NOGUCHI M，INOKUCHI M，YOKOI-NOGUCHI M，et al.Conservative axillary surgery is emerging in the surgicalmanagement of breast cancer J.Breast Cancer，2023，30（1）：14-22.2 ZHANG J Q，MONTAGNA G，SEVILIMEDU V，et al.Longi原tudinal Prospective Evaluation of Quality of Life After Axil原lary Lymph Node Dissection J.Ann Surg Oncol，2022，29（7）：4127-4136.3 陈国际，张保宁，邵永孚，等.乳腺癌前哨淋巴结活检的临床研究 J.实用癌症杂志，2004，19（1）：53-55.4 万玉峰.保乳术联合前哨淋巴结活检治疗早期三阴性乳腺癌的临床疗效 J.医学信息，2023（7）：135-138.5 孟慧敏，谷元廷，李林.乳腺癌前哨淋巴结活检替代腋淋巴结清除临床应用的观察 J.中华肿瘤防治杂志，2012，19（20）：1560-1562.6 徐胜昔.乳腺癌前哨淋巴结活检替代腋淋巴结清扫的临床应用研究 J.中国现代医生，2016，54（14）：53-55.7 SUN Y S，ZHAO Z，YANG Z N，et al.Risk Factors and Pre原ventions of Breast Cancer J.Int J Biol Sci，2017，13（11）：1387-1397.8 LOVRICS O，TAO B，PARVEZ E.Safety and Accuracy ofSentinel Lymph Node Biopsy Alone in Clinically Node-Posi原tive Patients Undergoing Upfront Surgery for Invasive 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